李偉華 呂長泳 姜威鋒 曹莉芳 潘慶麗 王立旗

（河南省開封市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 開封 475002）

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后雙重抗血小板聯(lián)合泮托拉唑治療預(yù)防消化道出血的臨床療效觀察

李偉華 呂長泳 姜威鋒 曹莉芳 潘慶麗 王立旗

（河南省開封市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 開封 475002）

目的 探討冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后雙抗血小板治療聯(lián)合泮托拉唑預(yù)防消化道出血的臨床療效。方法 將冠心病并行支架植入治療的78例患者隨機(jī)分成對照組和治療組。2組患者均按冠狀動(dòng)脈介入治療要求，術(shù)前給予硫酸氫氯吡格雷片300 mg及阿司匹林腸溶片300 mg頓服，術(shù)后繼服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d及阿司匹林腸溶片100 mg/d。治療組患者在此基礎(chǔ)上自術(shù)前始加用泮托拉唑膠囊40 mg/d，觀察1年內(nèi)2組患者的心血管事件及消化道出血發(fā)生率。 結(jié)果 對照組與治療組總的心血管不良事件發(fā)生率分別為12.8%和10.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組和泮托拉唑治療組總消化道出血事件發(fā)生率為10.3%和2.6%，泮托拉唑治療組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后聯(lián)合泮托拉唑預(yù)防消化道出血安全且有明顯療效。

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)；氯吡格雷；阿司匹林；泮托拉唑；消化道出血

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的廣泛開展，術(shù)后服用氯吡格雷片及阿司匹林腸溶片雙重抗血小板治療已成為減少冠狀動(dòng)脈急性、亞急性血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［1］。但雙重抗血小板治療使消化道出血成為PCI術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅延長了患者的住院時(shí)間，還增加了PCI患者的病死率。2009年美國FDA發(fā)布有關(guān)信息，警示質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑會(huì)降低氯吡格雷療效，增加PCI術(shù)后患者的不良轉(zhuǎn)歸。本研究采取隨機(jī)對照方法，觀察冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后雙重抗血小板聯(lián)合泮托拉唑預(yù)防消化道出血的安全性及有效性，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年2月至2011年8月于本院成功進(jìn)行PCI的冠心病患者78例，均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞30歲，行冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病并植入冠狀動(dòng)脈支架，術(shù)后均服用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，且均完成隨訪。排除確診的消化道潰瘍或消化道出血病史，難以控制的嚴(yán)重性高血壓（收縮壓＞160 mm Hg和（或）收縮壓/舒張壓＞160/110 mm Hg），嚴(yán)重肝腎功能不全，1年內(nèi)患腦血管意外，有抗血小板和抗凝藥物治療禁忌證，長時(shí)間（＞10 min）心肺復(fù)蘇史，2周內(nèi)有創(chuàng)傷性手術(shù)史。將78例患者隨機(jī)分為對照組及對照組，每組39例。對照組中男23例，女16例，年齡38～76歲，平均（66.2±8.2）歲，伴高血壓16例，糖尿病10例；治療組中男22例，女17例，年齡34～77歲，平均（65.4± 8.8）歲，伴高血壓15例，糖尿病11例。2組患者性別、年齡、伴隨疾病等基礎(chǔ)情況比較無顯著性差異（P均＞0.05）。

1.2分組及方法：入選患者隨機(jī)分至對照組及治療組，每組39例。2組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的抗冠心病藥物及PCI術(shù)治療。對照組不服用任何PPI及其他胃黏膜保護(hù)劑；泮托拉唑治療組于術(shù)前1 d開始聯(lián)用泮托拉唑膠囊40 mg/d。

1.3觀察指標(biāo)：觀察隨訪期間心血管事件及消化道出血的發(fā)生情況。心血管事件包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死、緊急靶血管血運(yùn)重建（包括PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、支架內(nèi)血栓形成。消化道出血的觀察指標(biāo)包括：大出血：致死的或臨床明顯的出血（包括嘔血、黑便），或?qū)е翲BG下降＞50 g/L，需輸血或住院處理的消化道出血；小出血：除外消化道大出血及痔瘡出血的大便潛血連續(xù)3次（++）或以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件處理，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1兩組心血管事件發(fā)生率比較：PCI術(shù)后對照組發(fā)生心血管事件5例，治療組發(fā)生心血管事件4例，對照組與治療組總的心血管不良事件發(fā)生率分別為12.8%和10.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　對照組和泮托拉唑治療組心血管不良事件發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2兩組上消化道出血的發(fā)生率比較：對照組和治療組總消化道出血事件發(fā)生率為10.3%和2.6%，治療組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組無大出血發(fā)生，而對照組大出血發(fā)生率為2.6%，1例住院期間即出現(xiàn)反復(fù)嘔血伴黑便，給予止血藥物及輸血治療，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組小出血發(fā)生率為7.7%，明顯高于治療組的2.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2　對照組和治療組上消化道出血的發(fā)生率比較［n（%）］

3　討 論

PCI術(shù)后出現(xiàn)消化道出血的主要原因?yàn)槎嘀乜寡“逅幬锏膽?yīng)用和應(yīng)激反應(yīng)。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)胃腸道潰瘍形成并延緩其修復(fù)，甚至導(dǎo)致胃腸道出血。所以，雙聯(lián)抗血小板治療使消化道出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有報(bào)道稱：阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用藥前30 d內(nèi)，消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)約為1.3%，對有消化道潰瘍出血史人群，大出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12%［2］。應(yīng)激狀態(tài)可促進(jìn)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮，胃黏膜血管痙攣，收縮，血流量降低，黏膜下動(dòng)靜脈短路開放，缺血加重，從而損害黏膜上皮，導(dǎo)致出現(xiàn)糜爛和出血。據(jù)報(bào)道，急診PCI術(shù)后，消化道出血概率高，約為PCI術(shù)后出血的40%，50%為ACS后行PCI治療的患者［3］。

在PPI類抑酸藥物中，泮托拉唑?qū)?xì)胞色素P450酶CYP2C19的活性影響最小，泮托拉唑在代謝過程中有一個(gè)獨(dú)特的硫酸化Ⅱ期代謝途徑；泮托拉唑?qū)?xì)胞色素P450（CYP）氧化酶的親和力低，特別是對CYP2C19抑制作用遠(yuǎn)低于其他質(zhì)子泵抑制劑，從而不易與氯吡格雷引發(fā)藥物代謝酶系的競爭性，減少了藥物之間的相互作用。泮托拉唑可選擇性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，抑制壁細(xì)胞中的H+、K+-ATP酶的活性，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃，從而抑制胃酸的分泌，減少消化道潰瘍和出血的發(fā)生。有研究表明抗栓治療過程中聯(lián)合使用泮托拉唑可有效地減少消化道出血事件特別是出血的發(fā)生，且并不增加心臟不良事件的發(fā)生［4-5］。

本資料初步證實(shí)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后服用雙重抗血小板藥物聯(lián)合泮托拉唑預(yù)防消化道出血安全有效。PCI術(shù)后患者應(yīng)綜合評價(jià)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，盡早聯(lián)合使用PPI抑制劑（泮托拉唑），以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，對臨床有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

［1］Bhatt DL，Scheiman J，Abraham NS，et al.ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID USE： a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents［J］.J AM Coll Cardiol，2008，52（18）：1502-1517.

［2］Yusuf S，Zhao F，Metha SR，et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segmenteleyation［J］.N Engl J Med，2001，345（7）：494-502.

［3］邱洪，陳玨，楊躍進(jìn)，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后消化道出血的治療經(jīng)驗(yàn)［J］.中國循環(huán)雜志，2013，28（4）：250-252.

［4］姜述斌，李嵐，帕爾哈提，等.急性冠脈綜合征置入支架患者使用替羅非班和阿司匹林時(shí)泮托拉唑?qū)ο辣Ｗo(hù)作用的評價(jià)［J］.中國循環(huán)雜志，2011，26（3）：178-181.

［5］宮健康，顧如兵，沈童童.泮托拉唑預(yù)防冠脈支架術(shù)后消化道出血的安全性及有效性分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（8）：285-286.

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1671-8194（2015）26-0119-02