EXIT術(shù)中不同吸入麻醉藥對(duì)胎兒心功能的影響

葉玉萍 付 暉 劉 涌 倪如飛 王正坤 劉吉平*

（廣東省佛山市婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528000）

EXIT術(shù)中不同吸入麻醉藥對(duì)胎兒心功能的影響

葉玉萍 付 暉 劉 涌 倪如飛 王正坤 劉吉平*

（廣東省佛山市婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528000）

目的 觀察不同吸入麻醉藥對(duì)胎兒心功能的影響。方法 11例擇期行EXIT的孕婦隨機(jī)分為3組，分別以地氟醚（4例）、七氟醚（4例）和異氟醚（3例）吸入麻醉為主，維持麻醉深度于NTS的E1～E2期，維持術(shù)中吸入麻醉劑的濃度在2～2.5 MAC（最低肺泡有效濃度）。所有患者術(shù)前常規(guī)快速靜脈誘導(dǎo)后氣管插管行機(jī)械通氣。記錄所有患者的生命體征，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）以及誘導(dǎo)前（Ft0）、插管后（Ft1）、胎兒手術(shù)開始（Ft2）、腫瘤切除（Ft3）、和斷臍（Ft4）時(shí)胎兒的心率（HR）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）和左心室短軸縮短率（FS）、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）、體溫（T）。結(jié)果 在Ft2和Ft3時(shí)，S組的HR、SF、EF均高于D組和I組。與Ft0相比，在Ft2時(shí)D組和I組的HR無(wú)明顯改變，而SF、EF則明顯降低；S組HR明顯升高；SF、EF則無(wú)明顯改變。在Ft3時(shí)三組胎兒的HR、SF、EF較Ft0均有顯著降低。結(jié)論 在EXIT術(shù)中，在同等的麻醉深度下，地氟醚與異氟醚對(duì)胎兒心功能均有明顯的抑制，七氟醚對(duì)胎兒心功能的抑制最小，卻呈現(xiàn)麻醉深度不足的表現(xiàn)。

產(chǎn)時(shí)子宮外手術(shù)；胎兒；心功能；吸入麻醉劑

子宮外產(chǎn)時(shí)處理技術(shù)（ex-utero intrapartum treatment，EXIT）是胎兒外科手術(shù)的一種，指剖宮產(chǎn)時(shí)在維持胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)下對(duì)胎兒實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥相對(duì)較高。麻醉處理中要同時(shí)關(guān)注產(chǎn)婦和胎兒兩個(gè)個(gè)體。我科通過(guò)Narcotrend麻醉深度監(jiān)護(hù)儀控制適宜的麻醉深度，采用吸入為主的靜吸復(fù)合全麻成功實(shí)施了EXIT的麻醉，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2013年1月至2014年12月就診于我院產(chǎn)科的11位育齡期婦女，年齡20～35周歲，體質(zhì)量55～68 kg，孕周33+4～36+1周，均為單活胎妊娠，其中9例合并胎兒肺部囊腺瘤，1例合并隔離肺，1例合并膈疝。擬于插管全麻下行剖宮產(chǎn)+子宮外產(chǎn)時(shí)手術(shù)（分別為膈疝修補(bǔ)術(shù)、隔離肺切除術(shù)和肺囊腺瘤切除術(shù)）。所有位孕婦均規(guī)律產(chǎn)檢，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥，無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)心肺腦肝腎等重要器官疾病。

1.2方法與處理：所有孕婦按擇期手術(shù)常規(guī)禁食禁飲。入室后開放靜脈通道，連接麻醉深度監(jiān)護(hù)儀后行快速靜脈誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，充分面罩給氧后順利置入ID7.0 mm氣管導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管位置并固定后控制呼吸，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/分，吸入氧濃度75%，異氟醚組（I組）給予異氟醚濃度2%～3%，氧流量3 L/min吸入；七氟醚組（S組）給予七氟醚濃度7%～8%，氧流量4 L/min吸入；給予地氟醚濃度14%～16%%，氧流量2 L/min吸入，調(diào)整并維持吸入麻醉藥的肺泡濃度在2個(gè)MAC（最低有效濃度），在母體手術(shù)開始時(shí)使孕婦的麻醉深度達(dá)到NTS（Narcotrend stage）的E0～E2級(jí)。所有孕婦均行右鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)CVP；左側(cè)橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。術(shù)中根據(jù)母體的血壓和心率，靜脈泵入多巴胺及去氧腎上腺素。切皮時(shí)追加舒芬太尼0.1 μg/kg，靜滴0.04%安寶15滴/分。剖宮取出胎兒時(shí)連接新生兒血氧探頭及肛溫探頭，調(diào)整安寶滴速至25滴/分。胎兒手術(shù)開始，以熱鹽水血墊覆蓋胎兒及臍帶，維持胎兒體溫及皮膚濕度至胎兒手術(shù)結(jié)束。斷臍后新生兒即轉(zhuǎn)入NICU。同時(shí)減低麻醉氣體吸入濃度，使患者的麻醉深度均處于NTS的D0級(jí)。母體停止滴注安寶，應(yīng)用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，靜脈追加舒芬太尼0.1 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg，逐漸減小血管活性藥的輸注速度，血壓穩(wěn)定后停止輸注。母體手術(shù)繼續(xù)，縫合腹膜時(shí)停止麻醉氣體吸入。術(shù)畢產(chǎn)婦自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管后送入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)觀察，清醒后送回病房。

1.3觀察指標(biāo)：記錄所有患者的生命體征，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）及誘導(dǎo)前（Ft0）、插管后（Ft1）、胎兒手術(shù)開始（Ft2）、腫瘤切除（Ft3）、和斷臍（Ft4）時(shí)胎兒的心率（HR）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）和左心室短軸縮短率（FS）、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）、體溫（T）。

2　結(jié) 果

所有產(chǎn)婦的一般情況及術(shù)中各項(xiàng)生命體征均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)中三組胎兒各時(shí)間點(diǎn)的SpO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各項(xiàng)指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。組內(nèi)：與Ft0相比，在Ft2時(shí)D組和I組的HR無(wú)明顯改變，而SF、EF則明顯降低；S組HR明顯升高；SF、EF則無(wú)明顯改變。在Ft3時(shí)三組胎兒的HR、SF、EF較Ft0均有顯著降低。組間：在Ft2和 Ft3時(shí)，S組的HR、SF、EF均高于D組和I組，而D組和I組間則無(wú)明顯差異。

表1　三組胎兒各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

3　討 論

子宮外產(chǎn)時(shí)處理技術(shù)（EXIT）是剖宮產(chǎn)時(shí)在維持胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)下治療可預(yù)見(jiàn)的胎兒通氣障礙以避免產(chǎn)時(shí)氣道閉塞危及胎兒生命的重要手段及先天性心臟病需由EXIT過(guò)渡到體外生命支持。此類手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中需要維持臍帶對(duì)胎兒的供血與供氧至胎兒手術(shù)完成，亦要求子宮充分松弛，盡可能延長(zhǎng)胎盤剝離時(shí)間，為胎兒手術(shù)順利完成爭(zhēng)取更多時(shí)間。該手術(shù)麻醉處理的特殊之處在于術(shù)中胎兒的麻醉將主要通過(guò)臍帶從母體獲得，胎兒與母體均要維持于手術(shù)所需的麻醉深度。為了兼顧母親與胎兒二者的安全，通常選擇靜吸復(fù)合全麻下的深麻醉。

理想的吸入麻醉藥應(yīng)該具有心血管的穩(wěn)定性，較低血?dú)夥峙湎禂?shù)，無(wú)代謝產(chǎn)物的降解，缺乏肝腎毒性，麻醉誘導(dǎo)迅速和麻醉結(jié)束時(shí)蘇醒迅速［1］。目前可用于EXIT的吸入麻醉劑主要有異氟醚、七氟醚和地氟醚三種。異氟醚最易被胎兒攝入，理論上吸入高濃度異氟醚能使母嬰同時(shí)進(jìn)入麻醉狀態(tài)，但異氟醚麻醉可觸發(fā)惡性高熱和肝壞死，且增加吸入麻醉藥的濃度過(guò)快時(shí)會(huì)引起兒茶酚胺的釋放及血壓增高和心動(dòng)過(guò)速等情況。七氟醚在兒科麻醉中應(yīng)用很廣，特別適用于短小手術(shù)和門診手術(shù)，理論上講，其具有腎毒性，長(zhǎng)時(shí)間給藥以及七氟醚的代謝產(chǎn)物可使無(wú)機(jī)氟濃度增高，可能加劇對(duì)腎的損害［2］。地氟醚是一種麻醉誘導(dǎo)快，蘇醒早，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小的吸入麻醉藥，其血?dú)夥峙湎禂?shù)（0.42）較七氟醚（0.67），異氟醚（1.4）要低，提示隨其吸入濃度變化，臨床效應(yīng)變化較快，較其他吸入麻醉藥更容易調(diào)控［3］。地氟醚組織溶解度低，在體內(nèi)幾乎無(wú)代謝產(chǎn)物，地氟醚的體內(nèi)代謝率僅為0.02%，可安全用于循環(huán)緊閉吸入麻醉［4］。

胎兒由于缺乏有功能的肺，只能依靠增加心排血量、血流再分配來(lái)改善氧合。心排血量依賴于心率。而吸入麻醉藥則會(huì)通過(guò)對(duì)胎兒心肌的直接抑制、擴(kuò)張血管、造成動(dòng)靜脈分流等破壞胎兒心血管系統(tǒng)的平衡［1］。因此維持胎兒心血管穩(wěn)定性在胎兒手術(shù)麻醉中最為重要。在作為主要麻醉藥物的吸入麻醉劑的選擇上，我們應(yīng)該選擇既能滿足胎兒手術(shù)麻醉深度，同時(shí)又對(duì)胎兒心血管系統(tǒng)影響最小的吸入麻醉藥。本研究通過(guò)對(duì)比常用的三種吸入麻醉藥對(duì)EXIT術(shù)中胎兒心功能的影響，探尋適合胎兒手術(shù)的吸入麻醉藥。

地氟醚與七氟醚在一般手術(shù)麻醉時(shí)較異氟醚能夠獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但在深麻醉時(shí)則不具有這種優(yōu)勢(shì)，依然會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生抑制，表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢等［4］，這在母體的表現(xiàn)最為明顯，本研究中所有孕婦在深麻醉狀態(tài)時(shí)均需要用血管活性藥來(lái)維持循環(huán)的穩(wěn)定，這與國(guó)外很多學(xué)者的研究相符［5］。本研究中發(fā)現(xiàn)，在EXIT術(shù)中，在同等的麻醉深度下，地氟醚與異氟醚對(duì)胎兒心功能均有明顯的抑制，表現(xiàn)為胎心明顯減慢，射血分?jǐn)?shù)和心室短軸縮短率明顯下降。七氟醚對(duì)胎兒心功能的抑制最小，卻呈現(xiàn)麻醉深度不足的表現(xiàn)，如切皮時(shí)胎心明顯增快。由此可見(jiàn)在胎兒心血管系統(tǒng)的抑制方面，地氟醚與異氟醚的表現(xiàn)基本與母體一致；而七氟醚組的胎兒則似乎麻醉偏淺。在切除腫瘤時(shí)，三組胎兒均出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管抑制，表現(xiàn)為心率減慢，射血分?jǐn)?shù)和心室短軸縮短率的顯著降低，主要考慮則是與腫瘤切除引起的縱膈擺動(dòng)相關(guān)。

因此，在胎兒手術(shù)中，使用強(qiáng)效吸入麻醉劑在得到滿意的麻醉深度的同時(shí)，必然會(huì)破壞胎兒心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，甚至使胎兒發(fā)生致命的心律失常。即便是在EXIT術(shù)中，胎兒的心血管系統(tǒng)基本發(fā)育完善，仍無(wú)法代償這種由手術(shù)麻醉導(dǎo)致的不良心血管反應(yīng)。為了更好的保障母嬰的安全，除了注意麻醉藥物的選擇及合理使用，在術(shù)中亦應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理各種不良事件的發(fā)生。

［1］鮑莉莉.小兒麻醉吸入用藥［A］//安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：195-213.

［2］莊心良，曾因明，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：949-950.

［3］Martin JL.Inhaled Anesthetics： Metabolism and Toxicity［A］// Miller RD.Miller's Anesthesia［M］.7th ed.New York：Churchill Livingstone，2010：633-666.

［4］Karaman S，Akercan F，Aldemir O，et al.Anaesthetic agents desflurane and sevoflurane in caesarean section： a prospective，randomized clinical study［J］.J Int Med Res，2006，34（2）：183-192.

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1671-8194（2015）26-0158-02