任 偉 陳國(guó)麗 于 萍 王恒玉 李志皎

（北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院超聲科，北京 100054）

18例胸壁結(jié)核患者的高頻超聲表現(xiàn)

任 偉 陳國(guó)麗 于 萍 王恒玉 李志皎

（北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院超聲科，北京 100054）

目的 回顧性分析總結(jié)18例胸壁結(jié)核患者的高頻超聲聲像圖特點(diǎn)，探討高頻超聲在胸壁結(jié)核診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集在我院接受診療的18例胸壁結(jié)核患者為研究對(duì)象，對(duì)所有患者的高頻超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 18例胸壁結(jié)核患者高頻超聲聲像圖表現(xiàn)大致歸納為以下三種類型，囊性結(jié)節(jié)型4例（22.2%），實(shí)性結(jié)節(jié)型8例（44.4%），混合回聲結(jié)節(jié)型6例（33.3%）。結(jié)論 高頻超聲能夠清晰顯示胸壁結(jié)核病灶的結(jié)構(gòu)特征，其超聲聲像圖表現(xiàn)與病灶病理改變有較好的對(duì)應(yīng)性，對(duì)胸壁結(jié)核的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

胸壁結(jié)核；高頻超聲

胸壁結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌感染胸壁軟組織、肋骨、胸骨，而導(dǎo)致相關(guān)組織受到破壞，形成繼發(fā)性結(jié)核病變，多表現(xiàn)為寒性膿腫［1-2］。臨床癥狀常不明顯，易發(fā)生漏診、誤診，如不及時(shí)診治，膿腫突破皮膚形成潰瘍或竇道，且經(jīng)久不愈［3］。本文對(duì)我院收治的18例胸壁結(jié)核患者的超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其超聲聲像圖特點(diǎn)，旨在提高對(duì)本病的超聲診斷及鑒別診斷能力，同時(shí)探討高頻超聲診斷胸壁結(jié)核的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院于2011年6月至2014年12月收集18例接受診療的胸壁結(jié)核患者，所有患者均男性，年齡22～48歲，平均年齡（35.2± 9.4）歲。所有患者在我院進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，確診為患有胸壁結(jié)核。入院時(shí)，患者主訴：3例患者有發(fā)熱、乏力癥狀，5例患者有肺結(jié)核病史，2例患者有結(jié)核性胸膜炎病史，2例患者有淋巴結(jié)核病史，1例患者有縮窄性心包炎病史。全部患者無(wú)皮膚破潰，無(wú)竇道形成。經(jīng)檢查可見(jiàn)胸壁觸及隆起性腫塊。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器：PILLIP IU22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，采用高頻線陣探頭，頻率設(shè)為7.5～12 MHz。

1.2.2方法：直接掃查法，對(duì)病灶部位進(jìn)行掃描，病灶部位不同，讓患者取不同臥位，平臥位、側(cè)臥位，以暴露病灶部位，充分掃描。腫塊多切面掃查，采用高頻線陣探頭掃描，可直接觀察病灶的形態(tài)、大小、病灶內(nèi)部回聲情況和血流分布、邊界，也可觀察病灶與周圍組織的毗鄰關(guān)系，是否與胸膜腔相通等。

2　結(jié) 果

18例胸壁結(jié)核患者高頻超聲聲像圖表現(xiàn)大致歸納為以下三種類型：

2.1囊性結(jié)節(jié)型：4例（22.2%），超聲聲像圖表現(xiàn)為胸壁肌層間的無(wú)回聲區(qū)，梭形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界尚清，部分內(nèi)透聲差，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀、絮狀稍強(qiáng)回聲浮動(dòng)，CDFI：病灶內(nèi)未見(jiàn)彩色血流信號(hào)（圖1）。

2.2實(shí)性結(jié)節(jié)型：8例（44.4%），超聲聲像圖表現(xiàn)為胸壁內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，以低回聲為主，形狀不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，其中5例病灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則條狀、片狀雜亂分布的強(qiáng)回聲，CDFI：病灶周圍可見(jiàn)點(diǎn)狀及條狀彩色血流信號(hào)（圖2）。

2.3混合回聲結(jié)節(jié)型：6例（33.4%），超聲聲像圖表現(xiàn)為胸壁內(nèi)混合回聲區(qū)，為實(shí)性低回聲、不規(guī)則強(qiáng)回聲與液性暗區(qū)相間，部分液性暗區(qū)內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀稍強(qiáng)回聲漂浮，CDFI：病灶周圍可見(jiàn)點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)（圖3）。

圖1　右側(cè)胸壁結(jié)核（囊性結(jié)節(jié)型）

圖2　右側(cè)胸壁結(jié)核（實(shí)性結(jié)節(jié)型）

圖3　左背部胸壁結(jié)核（混合回聲結(jié)節(jié)型）

3　討 論

胸壁結(jié)核致病原因目前有兩種解釋，一種為肺部或胸膜的結(jié)核病灶通過(guò)淋巴循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入胸壁組織，從而引起胸壁結(jié)核。另一種致病途徑為結(jié)核病灶直接穿破胸膜侵入到周圍組織，并不段蔓延至胸壁組織［4］。胸壁結(jié)核在青少年人群和老年免疫力低下人群較多見(jiàn)，患者早期癥狀表現(xiàn)不明顯，初期結(jié)核病灶穿過(guò)肋間組織，形成寒性膿腫，體格檢查時(shí)，多數(shù)患者可見(jiàn)由肋間向外隆起的腫塊，部分腫塊可有波動(dòng)感，少數(shù)患者表現(xiàn)局部有輕壓痛感。初期患者皮膚無(wú)異常表現(xiàn)，表面多正常，胸壁結(jié)核晚期，膿腫破裂，見(jiàn)竇道或瘺管形成，很難治愈［5］。

結(jié)核的基本病理變化主要分為以下過(guò)程：①滲出：此期表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎癥，常發(fā)生在疾病早期或病變惡化時(shí)，好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。②增生：此期常發(fā)生在感染的菌量少、毒力低或機(jī)體免疫力較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫形成，為結(jié)核病的特征性病變。結(jié)核性肉芽腫由類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量成纖維細(xì)胞構(gòu)成。類上皮細(xì)胞和朗漢斯巨細(xì)胞均系巨噬細(xì)胞在吞噬和消化結(jié)核桿菌的過(guò)程中演變而來(lái)。③變質(zhì)：常發(fā)生在感染的菌量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，結(jié)核性肉芽腫可發(fā)生干酪樣壞死。肉眼觀干酪樣壞死灶呈淡黃色，質(zhì)地松脆，狀似奶酪。鏡下為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì)。

結(jié)核性疾病一般病程較長(zhǎng)，其超聲聲像圖改變因其病理改變不同而各異。胸壁結(jié)核在其不同的病理改變階段內(nèi)部回聲可呈現(xiàn)囊性、實(shí)性、囊實(shí)性等多種改變。早期表現(xiàn)：胸膜外或胸壁軟組織內(nèi)低回聲，中心不規(guī)則無(wú)回聲包塊，周邊低回聲。隨著病變不斷蔓延，肋間肌被破壞，胸壁軟組織內(nèi)呈現(xiàn)混合回聲包塊，含液性。晚期表現(xiàn)：膿腫侵襲肋骨，骨板被破壞，胸壁軟組織內(nèi)呈不規(guī)則回聲中斷，死骨形成后可見(jiàn)膿腫中的不規(guī)則游離點(diǎn)，片狀強(qiáng)回聲，同時(shí)有后方聲影［6］。

胸壁結(jié)核發(fā)生于前胸壁時(shí)，在診斷中應(yīng)注意與乳腺炎、乳腺腫瘤驚醒區(qū)分和鑒別［7］。結(jié)核病灶侵入同側(cè)乳腺，超聲診斷內(nèi)部回聲呈低回聲包塊，或有透聲不良的囊性結(jié)節(jié)。彩色多普勒血流呈現(xiàn)為病灶周圍見(jiàn)血流信號(hào)，呈點(diǎn)或條狀，內(nèi)部幾乎無(wú)血流信號(hào)，血流信號(hào)分布特點(diǎn)有助于胸壁結(jié)核與乳腺惡性腫瘤相鑒別。另外，應(yīng)于軟組織膿腫相鑒別，膿腫聲像圖多表現(xiàn)為軟組織內(nèi)不均質(zhì)低回聲包塊，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)不規(guī)則片狀、粗大的強(qiáng)回聲散在分布，亦可形成竇道，但膿腫內(nèi)血流信號(hào)較結(jié)核病灶豐富。其他臟器組織發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變有助于診斷。

胸壁結(jié)核位置表淺，高頻超聲不僅能顯示結(jié)核病灶的部位、大小范圍、深度、回聲性質(zhì)及有無(wú)肋骨及周圍組織受侵情況，而且可以準(zhǔn)確提供病灶向胸腔內(nèi)浸潤(rùn)的深度和范圍。當(dāng)病灶較小，胸壁腫塊不明顯，X線又無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，超聲檢查更有意義，對(duì)胸壁結(jié)核有較好的檢出率和確診率［8］。同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下可以對(duì)病灶進(jìn)行定位穿刺，大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性和成功率。

綜上所述，高頻超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，可作為胸壁結(jié)核的首選檢查方法和隨訪抗結(jié)核治療是否有效的重要手段。

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