醫(yī)療檢查互認(rèn)制度
——看似合理的偽命題

◆本刊記者 馬昊楠

許多病人往往都有這樣的經(jīng)歷，在一家醫(yī)院做的檢查，如B超、CT等，將其檢查結(jié)果拿到同級(jí)醫(yī)院卻得不到認(rèn)可，無(wú)奈之下，只得按照醫(yī)生要求重新檢查。但其實(shí)早在2006年，原國(guó)家衛(wèi)生部辦公廳就曾發(fā)布關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問(wèn)題的通知，2010年又發(fā)出通知，要求各地加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)，推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作，各?。▍^(qū)、市）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要于2010年底實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像資料互認(rèn)和常規(guī)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果互認(rèn)。但時(shí)至今日，檢查結(jié)果互不認(rèn)可的現(xiàn)象仍然屢見(jiàn)不鮮，許多患者表示不解，那么醫(yī)檢結(jié)果互認(rèn)制度的受阻是否是醫(yī)院追求利益所致？還是有更深層次的原因？為此本刊記者采訪了多位臨床醫(yī)生，希望找出解決問(wèn)題的關(guān)鍵。

關(guān)鍵1：醫(yī)院檢查設(shè)備與檢測(cè)報(bào)告存在差異

走進(jìn)各大醫(yī)院的大型檢查科室，如CT、核磁共振、B超等檢查室，我們不難看見(jiàn)一臺(tái)臺(tái)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的檢查儀器，我們所有的檢查結(jié)果均出自這些儀器設(shè)備。然而，由于目前生產(chǎn)這些精密設(shè)備的醫(yī)療企業(yè)眾多，即使是同一規(guī)格的設(shè)備就有數(shù)家甚至數(shù)十家企業(yè)生產(chǎn)，自然每一臺(tái)設(shè)備所出的檢查結(jié)果也會(huì)有所差異。一位不愿透露姓名的醫(yī)生說(shuō)道：“各家醫(yī)院都會(huì)根據(jù)自身的條件去選購(gòu)醫(yī)療檢查設(shè)備，即使所選設(shè)備的規(guī)格相同，但品牌廠家也不會(huì)相同，如果患者拿著別家醫(yī)院的檢查結(jié)果向我問(wèn)診，在一些重大疾病上，我會(huì)出于因儀器不同而可能造成檢查結(jié)果差異的考慮，讓患者重新檢查，作為醫(yī)院的醫(yī)生，我與醫(yī)院會(huì)為本院檢查結(jié)果負(fù)責(zé)?！痹撫t(yī)生進(jìn)一步講道：“像CT儀、B超機(jī)等檢查設(shè)備在使用一段時(shí)間之后都會(huì)出現(xiàn)一定的誤差，這種誤差是不可避免的，而各個(gè)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療檢查儀器的校準(zhǔn)自成一體，并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，例如CT儀中需要定期校準(zhǔn)檢查床的移動(dòng)精度，且要求檢查床的誤差不得超過(guò)±0.5mm，恰恰就是對(duì)于±0.5mm的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)院就有各自的理解，而一臺(tái)CT儀需要校準(zhǔn)的地方有很多，這些誤差值相加所造成的結(jié)果并不是一加一等于二那么簡(jiǎn)單。再比如尿常規(guī)檢測(cè)中,對(duì)尿糖的檢測(cè),有的醫(yī)院化驗(yàn)單上一個(gè)“+”代表5 mmol/L,但有的醫(yī)院則代表14 mmol/L，這給檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)帶來(lái)很大困難。要實(shí)現(xiàn)結(jié)果互認(rèn)就應(yīng)該達(dá)到同一標(biāo)準(zhǔn),在不同實(shí)驗(yàn)室均得出相同的檢驗(yàn)結(jié)果,這就需要實(shí)驗(yàn)室有完整的質(zhì)量控制體系和標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。質(zhì)量控制涉及到實(shí)驗(yàn)結(jié)果的再分析、再確認(rèn),保證出具合格的檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單。實(shí)現(xiàn)互認(rèn),還需要規(guī)范檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單,包括報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)方式、對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的描述方式、參考值的表示方式等。可以看出,實(shí)驗(yàn)室互認(rèn),就是要使整個(gè)檢驗(yàn)系統(tǒng)工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,確保全過(guò)程輸出結(jié)果的質(zhì)量要求,為檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)奠定基礎(chǔ)。但即便如此,檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)也是有條件的，臨床檢驗(yàn)結(jié)果不可能全部互認(rèn)?！?/p>

▲插畫(huà)/李萍

關(guān)鍵2：檢驗(yàn)科室醫(yī)生水平存在差異

造成醫(yī)檢互認(rèn)制度推行受阻的又一因素就是醫(yī)生水平的問(wèn)題，我們不妨設(shè)想一下，即使同一家醫(yī)院的同一檢測(cè)設(shè)備，但由不同的醫(yī)生操作，其檢查結(jié)果也難免存在差異。一位醫(yī)生這樣對(duì)記者說(shuō)道：“經(jīng)常會(huì)有一些病人拿著片子給我看，其中不乏一些在我看來(lái)照得并不清楚的片子，其直接結(jié)果可能造成醫(yī)生對(duì)患者病情的誤判，不可否認(rèn)，其中有檢查設(shè)備硬件方面的問(wèn)題，但我認(rèn)為醫(yī)生的能力和水平的差異是造成這一現(xiàn)象更本質(zhì)的原因。人們有時(shí)會(huì)把影像科醫(yī)生的工作想得過(guò)于簡(jiǎn)單，其實(shí)不然，即使患者病灶部位相同，但年齡、高矮、胖瘦等患者自身的因素都會(huì)影響所拍片子的質(zhì)量，通俗地講，就是不同的患者有不同的照法，這些都需要醫(yī)生在長(zhǎng)期的工作中逐步摸索。除此之外，普通醫(yī)生并不一定精通分析CT片子，影像科醫(yī)生有責(zé)任描述異常情況，以供臨床醫(yī)生參考。如果錯(cuò)過(guò)了應(yīng)該描述的內(nèi)容，或描述不規(guī)范，影像科醫(yī)生是有過(guò)錯(cuò)的，如此看來(lái)，一張片子的好壞與檢驗(yàn)醫(yī)生對(duì)片子的判斷能力都會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生的診療造成影響。如果檢查結(jié)果可以輕易互認(rèn)，那么就要保證每一個(gè)影像科的醫(yī)生水平能力一致，這又談何容易？”

關(guān)鍵3：主治醫(yī)生對(duì)病情判斷能力存在差異

醫(yī)生對(duì)病情判斷能力的差異也是醫(yī)檢結(jié)果難以互認(rèn)的原因之一，這往往體現(xiàn)在醫(yī)生對(duì)疾病的誤診方面。眾所周知，醫(yī)生是一個(gè)需要不斷學(xué)習(xí)、積累的職業(yè)，一個(gè)醫(yī)生水平的高低，與其資歷，工齡長(zhǎng)短，治療經(jīng)驗(yàn)有著密不可分的關(guān)系，但一些醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)復(fù)雜疾病的認(rèn)識(shí)程度不同，在面對(duì)一些疾病時(shí)會(huì)存在誤診的可能，例如結(jié)核病，原來(lái)很常見(jiàn)，但由于國(guó)家大力干預(yù)，結(jié)核病發(fā)病率已經(jīng)很低了，導(dǎo)致現(xiàn)在有很多新醫(yī)生根本沒(méi)有接觸過(guò)結(jié)核病，在臨床上沒(méi)有這方面的意識(shí)，結(jié)果碰到這類疾病時(shí)，往往會(huì)認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)，造成誤診。而且，對(duì)于一些復(fù)雜性的疾病，或一些疾病的臨床反應(yīng)及檢查結(jié)果相似，本身就容易混淆，此外一些醫(yī)生過(guò)度依賴檢查結(jié)果，也使其診斷結(jié)果有誤診的可能。試想一下，面對(duì)同一個(gè)病人，不同醫(yī)院的檢查會(huì)有所不同，同一個(gè)影像或標(biāo)本，不同醫(yī)生的解讀也不同。而對(duì)于來(lái)自外院的結(jié)果，本院的醫(yī)生無(wú)法與檢驗(yàn)、影像醫(yī)生及時(shí)溝通，心里就沒(méi)底。更何況，來(lái)自其他醫(yī)院的檢查結(jié)果，是否有誤診和漏診，也值得懷疑。

在臨床上，因?yàn)樯鲜鰩追N情況對(duì)醫(yī)生診療判斷造成誤導(dǎo)的案例屢見(jiàn)不鮮。一位受訪醫(yī)生對(duì)記者說(shuō)道：“曾有一位外地患者因左下胸疼痛到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院求醫(yī)，經(jīng)過(guò)CT檢查后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者胸膜處有陰影，便懷疑是腫瘤。之后，該患者又輾轉(zhuǎn)來(lái)到我這檢查，經(jīng)過(guò)仔細(xì)地詢問(wèn)和檢查最后得知，該患者全身臟器無(wú)特殊病變，胸膜上的陰影是陳舊傷所致，該患者也只是肌肉拉傷而已，因CT檢查無(wú)法判斷肌肉拉傷，加之患者本身有陳舊傷，如不仔細(xì)檢查，就會(huì)誤診。如果醫(yī)檢結(jié)果可以輕易互認(rèn)，醫(yī)生誤診的概率想必又會(huì)增加?！?/p>

關(guān)鍵4：法律制度存在矛盾

從法律規(guī)定上看，法律要求醫(yī)生要盡注意義務(wù)。如果醫(yī)師沒(méi)有親自對(duì)患者進(jìn)行檢查，沒(méi)有做必要的化驗(yàn)和其他檢查就開(kāi)處方或進(jìn)行其他治療則違背了醫(yī)生應(yīng)盡的注意義務(wù)，屬于違法行為?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》中也規(guī)定，醫(yī)生必須對(duì)病人親自檢查后，才能做出處置決定。如果醫(yī)生沒(méi)做檢查，只是憑借其他醫(yī)院的檢查結(jié)果下結(jié)論，一旦誤診誤治，其后果一定是這位主治醫(yī)生承擔(dān)，在采訪中，幾乎所有醫(yī)生都談到了這一點(diǎn)，因此醫(yī)生本著為病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，要求患者重新檢查，也可以理解。此外，現(xiàn)在的大型醫(yī)院，都有較為完善的檢查科室，作為醫(yī)院，自然會(huì)想到設(shè)備的投入與產(chǎn)出的成本，細(xì)化到醫(yī)院每一科室的績(jī)效考核政策，使得檢驗(yàn)科室作為醫(yī)院的盈利科室的事實(shí)也客觀存在，即使真的有一天，醫(yī)院的檢查設(shè)備和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、能力都達(dá)到同一水平，如何保證醫(yī)院能夠徹底回歸公益也是一個(gè)必須面對(duì)的難題。