衛(wèi)生部北京醫(yī)院（100730）周磊 韓潔

醫(yī)院藥房是醫(yī)院為患者提供藥物治療服務(wù)的重要部門，藥品的管理與調(diào)劑有一系列的制度，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第六章第二十七條規(guī)定：為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但由于門診調(diào)劑時(shí)存在諸多因素，退藥的情況時(shí)有發(fā)生[1]。本文對(duì)我院2014年1月～12月門診藥房西藥退藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)退藥原因，為臨床提供合理建議。

1 資源來源和方法

收集2014年1月～12月我院門診西藥退藥處方共657張。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析退藥原因，并提出相關(guān)建議。

2 結(jié)果

2.1 退藥情況 2014年門診西藥處方總數(shù)為1321356張，退藥處方共計(jì)657張，退藥率為0.0497%。所退的藥品種類共897種，金額總計(jì)308200.13元，每月退藥情況見附表1。西藥退藥處方數(shù)排名前五位的科室為神經(jīng)內(nèi)科，耳鼻喉科，骨科，呼吸內(nèi)科，心血管內(nèi)科。具體科室分布見附表2。

2.2 退藥原因 657張西藥退藥處方中，主要退藥原因?yàn)椋横t(yī)生操作失誤226張（34.4 %），不良反應(yīng)195張（29.7%），患者拒服86張（13.1%），患者病情變化，更改治療方案，住院或死亡45張（6.85 %），取消胃鏡、腸鏡等檢查41張（6.85 %），處方不當(dāng)25張（6.85 %），超常規(guī)用藥21張（3.2%），重復(fù)開藥18張（2.74%）。具體的退藥原因及例數(shù)，見附表3。

附表1 2014年門診西藥退藥情況

附表2 2014年門診藥房西藥退藥科室情況

附表3 按退藥原因分類

3 退藥原因分析

3.1 醫(yī)生原因 隨著門診處方量增大，門診醫(yī)生工作壓力不斷增加，與患者溝通時(shí)間變得更加有限，在問診過程中，有時(shí)會(huì)忽略患者的既往病史、藥物過敏史，及以前就診情況，而造成了處方開出不當(dāng)。例如有患者未向醫(yī)生說明患有糖尿病，開具了舒血寧配葡萄糖進(jìn)行輸液；有的患者診斷為骨質(zhì)疏松，醫(yī)生開具鮭魚降鈣素注射液，但患者取藥后回憶以前對(duì)此藥過敏等。

醫(yī)生操作電腦失誤而造成退藥，在今年西藥退藥中占據(jù)較大比例。由于西藥藥品名稱相似，規(guī)格繁多，廠家也存在差異，有時(shí)不是醫(yī)生常用藥品，在開藥過程中難免會(huì)產(chǎn)生一些問題。例如沙美特羅替卡松吸入劑存在三種規(guī)格。若不是?？漆t(yī)生很難分清患者用的劑量，導(dǎo)致不慎開錯(cuò)藥品，既造成了患者的退藥，又給患者用藥安全帶來隱患。還有誤將硫酸氯吡格雷（泰嘉）開具為硫酸氯吡格雷（波立維），將曲美布汀開具為曲美他嗪等。

還有相當(dāng)一部分患者提出退藥要求是因?yàn)閷?duì)醫(yī)生所開出的處方藥品不信任，單方面認(rèn)為醫(yī)生開具的藥品對(duì)自身病情無改善，特別是一些慢性病的患者，如糖尿病、高血壓病患者因長(zhǎng)期服用某一廠家藥品而產(chǎn)生信賴，對(duì)于醫(yī)生所開的藥品廠家不符，要求退藥。

3.2 不良反應(yīng)原因退藥 在退藥原因中不良反應(yīng)占29.7%，在全年退藥原因中占第二位。主要分為以下三類：①有患者在用藥后產(chǎn)生輕微的不良反應(yīng)如皮疹、頭痛、惡心、嘔吐等，要求退藥，但這些不良反應(yīng)在停藥后就自行消失了。例如鹽酸莫西沙星注射液引起的皮疹，血管疼痛。前列地爾注射液引起的惡心嘔吐等。②有患者在過敏試驗(yàn)后一旦發(fā)現(xiàn)陽性反應(yīng)，必然要求退藥。③還有患者對(duì)于醫(yī)生開出的藥品，根本沒有服用，只是根據(jù)說明書進(jìn)行自我斷定會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，要求退藥。

3.3 患者原因 由于患者原因?qū)е峦怂幍那闆r比較復(fù)雜，主要有一下4個(gè)方面：①由于病情變化，更改治療方案，住院或死亡，將剩余藥品進(jìn)行退藥的。②有些患者由于患有高血壓、哮喘或等待化驗(yàn)結(jié)果后，無法做相關(guān)的檢查，退檢查用藥品，這在胃鏡、腸鏡檢查中較為多見。③患者拒服，患者取到藥品閱讀說明書后，認(rèn)為適應(yīng)癥與自己不符，要求退藥。④醫(yī)?；颊呶催x我院，還有一些自費(fèi)藥品和報(bào)銷比例較少的藥品，由于經(jīng)濟(jì)原因，患者也會(huì)退藥。

4 對(duì)策及建議

4.1 建立完善的退藥制度，規(guī)范退藥流程針對(duì)實(shí)際工作中患者要求退藥的情況，我院藥學(xué)部為了減少醫(yī)患糾紛，保證用藥合理安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》制定了詳細(xì)的退藥制度。在退藥過程中藥房工作人員嚴(yán)格按照制度操作，要求醫(yī)生開具退藥處方注明退藥原因，如果有不良反應(yīng)產(chǎn)生，醫(yī)生要及時(shí)填寫藥品不良反應(yīng)登記表，藥師要審核當(dāng)日取藥的底方和發(fā)票，核對(duì)退回藥品品名、規(guī)格、廠家、批號(hào)和生產(chǎn)日期是否與藥房發(fā)出藥品一致，詳細(xì)檢查退回藥品質(zhì)量，并仔細(xì)填寫北京醫(yī)院退藥登記表，堅(jiān)持雙人審核、雙人簽字的退藥制度。若遇到不合理退藥現(xiàn)象，及時(shí)與患者溝通，采取原則性與靈活性相結(jié)合的方法，用較為妥當(dāng)?shù)姆椒ń鉀Q退藥問題。目前門診患者實(shí)行醫(yī)?？▽?shí)名掛號(hào)，在退藥登記表中應(yīng)該增加登記醫(yī)?？ㄒ豁?xiàng)，可進(jìn)行同一錄入，實(shí)行統(tǒng)一管理。

4.2 針對(duì)退藥原因進(jìn)行分析并提出建議為保證藥品質(zhì)量和患者用藥安全，藥學(xué)部每月對(duì)退藥統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并將結(jié)果上報(bào)門診辦公室與醫(yī)務(wù)處，門診辦公室與醫(yī)務(wù)處將結(jié)果在醫(yī)院公告欄公布，提出改進(jìn)意見，可減少醫(yī)生退藥情況的發(fā)生。藥房要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的藥品，要及時(shí)分析不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因。對(duì)于醫(yī)生原因產(chǎn)生的退藥，醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)了解患者的藥物過敏史，及一些相關(guān)的退藥史，并能從醫(yī)生工作站安裝合理用藥得到相關(guān)信息。對(duì)于不良反應(yīng)產(chǎn)生的退藥，若是患者從未服用過醫(yī)生開具的藥品而產(chǎn)生的退藥，醫(yī)生可以采取首次服藥，開最少量藥物的原則。對(duì)于患者原因產(chǎn)生的退藥，在實(shí)際工作中確實(shí)較難處理，這十分需要醫(yī)生與藥師的及時(shí)溝通與協(xié)作，增加患者積極治療疾病的信心，增加患者用藥的依從性。做到仔細(xì)分析退藥原因，可以減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，減少門診退藥率。

4.3 完善醫(yī)院的信息化系統(tǒng) 醫(yī)院信息化系統(tǒng)可以嵌入合理用藥咨詢軟件，增加配伍禁忌和藥物相互作用預(yù)警提示，直接幫助醫(yī)生有效的降低退藥的產(chǎn)生，減少醫(yī)患糾紛。現(xiàn)在門診實(shí)行的醫(yī)?？⊕焯?hào)制度，建議在退藥中可增加醫(yī)?？ǖ怯?，可直接上傳至醫(yī)生工作站。在某患者再次開具曾經(jīng)退藥的品種時(shí)，可以及時(shí)顯示該患者退藥的時(shí)間、原因、藥品名稱，可以避免退藥現(xiàn)象的再次發(fā)生。醫(yī)生在詢問患者病史、用藥史、藥物過敏史時(shí)，若患者有表述不清或記憶缺失時(shí)，醫(yī)生工作站可以及時(shí)顯示該患者的不良反應(yīng)退藥情況，可以將不良反應(yīng)的退藥率明顯降低。同時(shí)也為患者提供了更高水平的醫(yī)療服務(wù)，便于臨床合理用藥。

4.4 開設(shè)藥品咨詢窗口與完善藥品信息藥學(xué)部可在藥房設(shè)立藥品咨詢窗口，藥師可以及時(shí)為患者解答藥品問題，提供藥品相關(guān)信息，如藥品的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、用法用量等，及時(shí)為患者提供藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者合理安全用藥。對(duì)于醫(yī)生開具的不當(dāng)處方可及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，提高藥品使用合理性，減少藥品的浪費(fèi)。藥學(xué)部可以定期將新藥的相關(guān)信息，及時(shí)介紹給臨床，臨床醫(yī)護(hù)人員能了解新的藥品信息，提高用藥安全。藥師應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，并增強(qiáng)責(zé)任心，保持認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，更好的為患者服務(wù)。

4.5 提高醫(yī)生的綜合素質(zhì) 醫(yī)院應(yīng)該重視和認(rèn)識(shí)到退藥的嚴(yán)重性與危害性，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)法律法規(guī)的培訓(xùn)。規(guī)范醫(yī)療行為，解決退藥問題醫(yī)生合理用藥是關(guān)鍵[2][3]，杜絕醫(yī)生開大處方，避免藥物濫用情況的發(fā)生，可保障用藥安全、有效、合理。目前應(yīng)該加強(qiáng)國(guó)家基本藥物的學(xué)習(xí)，逐步改變醫(yī)生的用藥習(xí)慣。不斷加強(qiáng)宣傳和教育力度，臨床醫(yī)生和患者及時(shí)有效的溝通，可提高患者的用藥依從性[4][5]。同時(shí)醫(yī)生還要熟悉和掌握醫(yī)保政策，按照相關(guān)規(guī)定給患者開藥，可減少退藥情況的發(fā)生。有些醫(yī)生開大處方，導(dǎo)致患者痊愈后要求退剩余的藥品，這都也會(huì)提高退藥率。醫(yī)生應(yīng)該以“最小有效劑量，最短必須療程”的原則開具處方[6][7]。

4.6 改進(jìn)醫(yī)療流程 一些相關(guān)科室由于檢查的預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)，使患者產(chǎn)生退藥。醫(yī)院可以加大宣傳力度，做好合理的解釋工作，消除患者的顧慮，既可提高患者的滿意度，又可減少退藥的產(chǎn)生。

5 結(jié)語

2014年門診西藥退藥處方總數(shù)，比2013年門診西藥房處方總數(shù)減少215張。在門診處方量增加的情況下，在醫(yī)院、醫(yī)生和藥學(xué)部的共同努力之下，退藥數(shù)有所減少。通過本次退藥分析，可見完善了退藥制度后退藥情況得到減少，對(duì)提高醫(yī)院的藥事管理水平有較重要的意義。但退藥的現(xiàn)象依舊存在，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善，以減少退藥操作量，避免無效、重復(fù)勞動(dòng)。加強(qiáng)對(duì)藥品管理，進(jìn)一步完善醫(yī)院藥房退藥管理制度。重視和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)和道德水平的培養(yǎng)，建立和健全相關(guān)規(guī)章制度，杜絕可避免的退藥事件的發(fā)生。