陳正和　王翦　賽克　牟永告　柯超　張湘衡　陳銀生　林富華　張繼　蔣小兵　陳忠平　

術后超早期CT檢查判斷顱內腫瘤術后出血的臨床價值

陳正和*王翦*賽克*牟永告*柯超*張湘衡*陳銀生*林富華*張繼*蔣小兵*陳忠平*

目的探討顱腦腫瘤患者開顱術后超早期CT檢查的意義以及手術后出血的原因分析。方法回顧性分析我院2013年1月至2013年12月216例顱腦腫瘤手術后早期施行CT檢查的患者資料。結果 216例顱內腫瘤開顱術后進行早期CT檢查，9例術后發(fā)生顱內血腫，其中4例在術后超早期（6h內）行CT檢查即有出血表現(xiàn)。該9例術后出血病患的病理分別為腦膜瘤5例，髓母細胞瘤1例，垂體腺瘤1例，轉移瘤（鱗癌）1例，少突膠質瘤1例。該9例患者中，3例患者予以保守治療，6例經(jīng)再次手術清除顱內血腫。9例患者均好轉。結論 術中止血不徹底、術中顱內壓驟降、富血管的腫瘤病理類型（如腦膜瘤）等是顱腦腫瘤患者術后形成血腫的可能原因。術后超早期CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)顱腦腫瘤術后出血，提高患者預后，對其臨床意義值得深入研究。

開顱術 顱內血腫 顱內腫瘤 超早期CT

顱腦腫瘤術后的各種并發(fā)癥對患者生存質量影響巨大，特別是術后出血發(fā)生后，患者可能出現(xiàn)嚴重不可逆的神經(jīng)功能障礙。如何早期發(fā)現(xiàn)顱腦腫瘤術后的出血，對神經(jīng)外科臨床工作意義重大。隨著目前影像技術的發(fā)展、成熟，MRI、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（Position Emission Computed Tomography，PET）等技術越來越廣泛的應用于神經(jīng)外科領域。不過，基于經(jīng)濟性和靈活性，CT檢查在神經(jīng)外科中仍占據(jù)一席之地。而術后超早期（＜6h）CT檢查，即術后于麻醉清醒后6h內進行的CT檢查在全國各大醫(yī)院得到不斷重視。本文通過回顧性分析我院2013年1月至12月216例顱腦腫瘤手術后超早期施行CT檢查的患者資料，探討超早期CT在臨床工作中的應用價值，并結合文獻分析術后發(fā)生顱內出血的原因。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院神經(jīng)外科2013年1月至12月初次施行顱腦腫瘤手術的患者，所有患者術后6h內經(jīng)麻醉清醒拔管后均實行超早期CT檢查，對術后恢復過程中出現(xiàn)神經(jīng)功能異常癥狀的患者均實行急診CT檢查。排除標準：患者術后復蘇困難，手術時間超過6h者均未入選。共入選216名患者，其中男116例，女100例，年齡4～71歲，平均（45.22±18.73）歲。腫瘤類型經(jīng)病理檢查明確并分類，星形細胞瘤共64例（29.63%），其中為膠質母細胞瘤36例（16.67%）；其他為腦膜瘤63例（29.17%），少突膠質瘤12例（5.56%），轉移瘤21例（9.72%），神經(jīng)鞘瘤10例（4.63%），海綿狀血管瘤8例（3.70%），室管膜瘤7例（3.24%），垂體腺瘤6例（2.78%），畸胎瘤和淋巴瘤均為4例（1.85%），放射性腦病及皮樣囊腫均為3例（1.39%），顱咽管瘤、軟骨肉瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤、血管母細胞瘤、朗格漢斯細胞增生癥均為2例（0.92%），表皮樣囊腫1例（0.46%）。

1.2方法 GE Discovery CT750 HD系統(tǒng)，常規(guī)以聽眉線為基線，常規(guī)頭部掃描方式120KV，180mA，準值層厚10mm，螺距1。每例病例均于術后6h內行CT檢查。檢查項目：術后患者是否存在占位性效應的顱內積氣、積液、出血。

2　結果

2.1顱內積氣 術后復查CT絕大多數(shù)發(fā)現(xiàn)顱內積氣，其中主要為硬膜外積氣180例，硬膜下積氣193例，腦室內積氣22例。絕大多數(shù)顱內積氣對疾病的治療無影響，但其中1例髓母細胞瘤患者術后出現(xiàn)顱內高度積氣，臨床癥狀表現(xiàn)為術后頭暈癥狀加重，經(jīng)對癥加強脫水后好轉。

2.2皮下積液 術后出現(xiàn)皮下積液2例，分別為1例中顱窩底腦膜瘤及1例甲狀腺癌右頂骨轉移。該2例患者均存在低蛋白血癥，手術均切除大片受侵襲顱骨（＞8cm），并行鈦板修補術，經(jīng)皮下穿刺抽液后好轉。

2.3顱內出血 術后超早期CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內出血4例。另外，其他患者術后恢復過程中由于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀異常，如意識狀態(tài)改變，術后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙等，經(jīng)急診復查顱腦CT發(fā)現(xiàn)出血5例。見表1。9例術后出血患者中3例因癥狀較輕，遂行保守治療，其余6例予以急診手術清除血腫。該9例患者均好轉出院。

表1　9例顱腦腫瘤手術后出血患者信息

3　討論

顱腦腫瘤是神經(jīng)外科領域中一個重要亞?？?。相比其他亞?？迫缒X血管病、創(chuàng)傷等，顱腦腫瘤手術多為擇期手術，術前準備充分，但手術時間長，病患發(fā)病年齡相對較高，且多存在基礎疾病如糖尿病、高血壓病等，并且由于顱腦腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中，對周圍的組織環(huán)境產(chǎn)生長期病理生理影響，腫瘤供血血管豐富、迂曲，腫瘤血管組織層次不完整。故顱腦手術術后的出血發(fā)生率較高，一般在0.5%～5%［1-3］，本組顱腦腫瘤術后出血的發(fā)生率為4.17%。

術后出血的發(fā)生可迅速影響患者的恢復過程，神經(jīng)外科醫(yī)師可通過患者癥狀體征的變化，如術后頭痛明顯加重，意識狀態(tài)的改變，局灶性神經(jīng)功能的障礙、惡化等來判斷顱內出現(xiàn)異常，但這存在相對滯后性。目前CT檢查的設備技術在國內已經(jīng)非常成熟，CT檢查對顱內出血也是診斷金標準，同時也可以評估其他病理生理特征如水腫范圍。我們通過應用顱腦腫瘤手術后iCT檢查來檢測、評估該方法對顱腦腫瘤手術的作用。在本文9例術后存在出血的患者中有4例行iCT檢查時即發(fā)現(xiàn)存在術后出血，其中2例因出血量少而采取保守治療，另2例患者因出血量較多并有嚴重意識障礙而行手術治療而好轉。余5例患者雖iCT檢查時未證實顱內出血，但于術后出現(xiàn)臨床癥狀異常后行顱腦CT檢查證實出血的存在，經(jīng)相應的治療方式而好轉。這9例患者最終恢復良好與迅速有效的檢查密切相關，特別是4例經(jīng)iCT檢查證實術后出血的患者，由于此時患者尚處于麻醉復蘇后，意識狀態(tài)仍欠清醒，iCT檢查在此扮演重要角色。同時，存在輕微出血的患者由于已施行了iCT檢查，在隨后保守治療過程中，復查CT并對比iCT結果對于評估患者病情決定后續(xù)治療也很有價值［4］。

另外，回顧此次6例經(jīng)再次手術清除血腫的病例并結合文獻，我們發(fā)現(xiàn)顱腦腫瘤術后出血的原因存在多樣化。

我們的9例術后出血病例中，5例為腦膜瘤，1例為髓母細胞瘤，1例為垂體腺瘤（經(jīng)蝶入路），1例為篩竇鱗癌內外溝通骨轉移，1例為少突膠質瘤。其中腦膜瘤在術后出血病例中的占比超過一半（5/9），遠高于其他腫瘤類型。這跟腦膜瘤本身的特點有直接關系［5］。腦膜瘤的血供豐富，且存在高灌注性損傷［6］。因為“盜血”作用，使得腫瘤周圍腦組織長期處于低灌注狀態(tài)，當切除腫瘤后，血流動力學的改變使得原先適應慢性缺血的腫瘤周圍腦組織短時間內過度灌注，局部血管強度無法承受術后高灌注，血管受損破裂出血。而髓母細胞瘤手術由于腫瘤部位較深，靠近腦干，術中不宜過度電灼而多采用壓迫止血，當出現(xiàn)術后一過性顱內壓增高時，易再次出血。

一般而言，術中對于非腫瘤性血管務必做到盡量保留。但是，當欲保留的血管因缺乏局部組織的支撐出現(xiàn)較明顯張力時，對其取舍與否就值得商榷。我們的術后出血病例中有2例硬膜下血腫均為術后1周余發(fā)生，在該時段內，患者活動量一般增多。1例為右顳部腦膜低分化鱗癌（圖1），1例為右頂葉少突膠質瘤（圖2），急診手術發(fā)現(xiàn)術區(qū)原保留的血管破潰出血。

圖1　右顳部腦膜低分化鱗癌患者術后1周，術區(qū)硬膜下血腫

圖2　右頂葉少突膠質瘤患者術后1周，術區(qū)硬膜下血腫

手術止血不徹底［7］為顱腦手術術后出血的重要原因。多見于巨大腫瘤手術或深部腫瘤手術，手術時間長，手術人員常對止血困難部位反復止血操作，使得一些小動脈暫時痙攣而誤為已止血徹底，或者止血時局部形成焦痂，在術后由于患者麻醉復蘇過程中血壓波動或者術后恢復期間頭部活動劇烈，均可能導致焦痂破潰出血。此種出血多發(fā)生快，危害重，多以硬膜外血腫、腦內血腫為主。顱內壓驟降多見于幕下腫瘤或巨大腫瘤切除術后。術中過度使用脫水劑，或過度、過快打開腦池、腦室系統(tǒng)，均造成顱內壓驟降，引起腦組織塌陷，繼而硬膜下間隙擴大，橋靜脈可能斷裂。此類血腫多發(fā)生于手術遠隔部位，文獻報道發(fā)生率約在0.38%～3.4%，在我們的術后出血病例中亦出現(xiàn)1例（圖3）。對于此類血腫，主要在于預防，術中注意腦脊液的緩慢釋放，對巨大腫瘤的剝離、切除速度的控制，保持麻醉深度的穩(wěn)定均有助于控制此類血腫的發(fā)生［8］。

圖3　右側蝶骨嵴腦膜瘤術后遠隔部位（右小腦半球）出血

顱腦腫瘤術后如何早期發(fā)現(xiàn)可能存在的顱內出血是神經(jīng)外科領域的一個課題。本文應用超早期CT檢查來及時發(fā)現(xiàn)術后可能存在的顱內出血并予以相應有效的治療手段支持了該檢查觀點的價值。如何深入研究該項檢查對今后的臨床工作的作用值得我們重視。另外，在目前現(xiàn)實臨床工作環(huán)境的逐漸惡化，超早期行CT檢查對臨床醫(yī)師、臨床工作的順利、合理的進行也很有必要。

［1］江玉泉，劉玉光，張慶林，等.顱內腫瘤切除術后顱內血腫42例發(fā)生因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（1）:1.

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［5］Rezazadeh A，Rohani M，Tahamy SA.Remote cerebellar hemorrhage［J］.Arch Iran Med，2011，14（4）:292-293.

［6］Rafiq MK，Connolly D，Randall M，et al.Cerebral hyperperfusion syndrome［J］.Pract Neurol，2014，14（1）:64-66.

［7］嚴琪，劉文春，龔會軍，等.顱內腫瘤開顱術后再出血的原因及其防治［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2013，39（1）:28.

［8］孫建軍，師蔚，周任，等.顱內腫瘤術后遠隔部位硬膜外血腫［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（1）:2.

（責任編輯:甘章平）

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2015-06-12）