論醫(yī)療責任保險在我國推廣的問題與對策

劉會娜

（重慶警察學院，重慶 401331）

2014年7月11日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和司法部以及財政部等聯(lián)合發(fā)布了《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》，指出要充分發(fā)揮以醫(yī)療責任保險為主要形式的醫(yī)療風險分擔機制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風險管理等方面的重要作用，進一步健全我國醫(yī)療責任保險制度，提高醫(yī)療責任保險參保率和醫(yī)療責任保險服務水平。這一政策將成為未來醫(yī)療責任保險推行的綱領性文件。但從現(xiàn)實來看，我國醫(yī)療責任保險的廣泛推廣仍存在各種障礙，因此，需要我們進一步明確其意義，分析其推廣障礙及原因，及時調整其推廣策略。

一、醫(yī)療責任保險的意義

（一）轉移醫(yī)療職業(yè)風險

醫(yī)療職業(yè)風險是指醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中因不確定因素而導致?lián)p害發(fā)生的可能性?，F(xiàn)代醫(yī)療屬于高技術、高風險領域，疾病的復雜性、患者個體的差異性、人們認識能力的有限性以及醫(yī)學技術的局限性必然造成醫(yī)療職業(yè)的高風險性，如果不對其加以防范，一味要求醫(yī)療機構對風險進行補償，會阻礙醫(yī)學進步，進而影響社會福祉。因此，建立健全醫(yī)療職業(yè)風險的轉移和化解機制具有很強的緊迫性和現(xiàn)實性。醫(yī)療責任保險就是有效轉移醫(yī)療職業(yè)風險的工具，這也是目前世界各國普遍采用的醫(yī)療風險分散機制。

（二）化解醫(yī)療機構因賠償造成的經(jīng)營困境

當前醫(yī)療水平的發(fā)展程度與人民日益增長的健康需求存在矛盾，當診治結果與預期出現(xiàn)落差時，不斷增強風險意識和維權意識的患者與醫(yī)療機構就會頻發(fā)爭議。過多的醫(yī)療糾紛不僅破壞了醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)秩序，也浪費了醫(yī)療資源，使醫(yī)院要從緊缺的人力和物力中分出相當一部分來處理醫(yī)療糾紛及相關索賠。此外，現(xiàn)階段我國很多醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態(tài)，基層衛(wèi)生院更是如此。發(fā)生醫(yī)療損害賠償后，這部分醫(yī)院不僅可能會因為經(jīng)濟能力有限，無力承擔賠償責任，使受害人得不到充分的救濟，從而不利于充分保護患者的合法權益，同時也對醫(yī)院造成了很重的財務負擔，影響醫(yī)院的發(fā)展。

（三）緩解防御性醫(yī)療行為

隨著醫(yī)患關系緊張、矛盾尖銳，不少醫(yī)務人員出于對自身安全和利益的考慮，采取自我保護措施，施行防御性醫(yī)療行為，比如在診療過程中做大檢查、不敢實施有風險的治療措施、回避收治高危病人等。防御性醫(yī)療行為的增加已經(jīng)成為令人頭痛的社會問題。它一方面提高了患者就醫(yī)的成本，另一方面加劇了醫(yī)患之間的矛盾沖突，甚至阻礙了醫(yī)學進步。醫(yī)療責任保險將解除醫(yī)務人員因經(jīng)驗性或探索性醫(yī)療行為引發(fā)的顧慮，從而緩解大量出現(xiàn)的防御性醫(yī)療行為。

二、醫(yī)療責任保險在推廣中存在的問題及其分析

（一）醫(yī)院不積極投保，從根本上制約了醫(yī)療責任保險的發(fā)展

作為責任保險的一種，醫(yī)療責任保險在國外發(fā)展已十分成熟，且醫(yī)生和醫(yī)療機構投保十分普遍。在美國，執(zhí)業(yè)醫(yī)生必須事先購買責任保險，否則無法執(zhí)業(yè)。在我國，醫(yī)療責任保險并沒有受到醫(yī)院和醫(yī)生的重視，甚至在《中華人民共和國侵權責任法》頒布后也沒有出現(xiàn)預想中的投保熱潮。其原因具體分析如下。

1.醫(yī)院在訴訟風險中投保激勵不足

醫(yī)學的復雜性和專業(yè)性使醫(yī)患之間的信息處于嚴重不對稱狀態(tài)，醫(yī)院和醫(yī)生具備專業(yè)知識，在診療過程中處于主導地位，并控制與治療相關的病歷資料等書證、物證。在醫(yī)療責任的認定過程中，由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性和技術性，法院對訴訟過程中出現(xiàn)的專門性問題大多會高度參考鑒定專家的意見。雖然隨著《侵權責任法》的頒布，醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定“雙軌并存”的鑒定局面有所緩解，但醫(yī)學的專門性局限醫(yī)療事故的鑒定，同行之間“沉默共謀”的弊端并未完全消解。綜上，醫(yī)方在訴訟中敗訴風險不高。

2.醫(yī)院和醫(yī)生的風險防范意識不高，對醫(yī)療責任保險的重要性缺乏認識

不少醫(yī)院對自己的技術水平比較自信，認為自身的醫(yī)療技術過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，即使出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，被判定為過錯責任的可能性也比較小，因而沒有必要花這筆冤枉錢。盡管多數(shù)醫(yī)院開始認識到醫(yī)療責任保險是分散醫(yī)療損害賠償風險的趨勢，但仍處于觀望態(tài)度。盡管不少地區(qū)的保險公司已開發(fā)出醫(yī)療責任保險，但大部分醫(yī)生對其并不十分了解，而且級別越低的醫(yī)院和醫(yī)生越對醫(yī)療責任保險不甚了解。這種現(xiàn)象對于醫(yī)療責任保險的發(fā)展十分不利。

3.醫(yī)療責任保險的作用不能滿足醫(yī)方解決糾紛的需求

目前醫(yī)療機構對醫(yī)療責任保險的市場需求，不是簡單的轉移風險，而是轉移麻煩，希望將大量醫(yī)療糾紛處理事務轉移給保險公司，從而使醫(yī)院從無止盡的醫(yī)療糾紛中擺脫出來。醫(yī)院希望保險公司從患者或其家屬提出索賠起就能完全介入，代替醫(yī)院去和患者或其家屬協(xié)商，盡快解決糾紛。然而，目前醫(yī)療責任保險所能起到的作用與醫(yī)院的期望還存在較大差距，很多保險公司還不具備處理醫(yī)療糾紛的能力，更重要的是，作為商業(yè)機構，保險公司也沒有介入的激勵。盡管有醫(yī)療責任保險與醫(yī)療糾紛調解結合的范例，但因保險公司能力欠缺、調解機構與保險公司協(xié)作關系尚未理順等原因并未廣泛開展。

（二）醫(yī)療責任保險自身還不夠完善，滿足不了醫(yī)院的實際需求

1.保險產(chǎn)品單一

多數(shù)保險公司的醫(yī)療責任保險只承保醫(yī)務人員在診療護理活動中，因過失造成患者人身損害，依法應由被保險人承擔的民事賠償責任。對于醫(yī)療意外所產(chǎn)生的損害賠償以及對于醫(yī)療場所發(fā)生的其他損害如被保險人（醫(yī)院）營業(yè)場所之建筑物、電梯、儀器或其他設施，因設置、保管、管理有缺陷或使用不當而造成的損失，一般都不在承保范圍內(nèi)，不能滿足醫(yī)院對責任保險多元化的需要。

2.保險費率偏高，且厘定標準不夠科學

醫(yī)療責任保險發(fā)展歷史較短，無論從醫(yī)療機構角度還是保險公司方面都缺乏詳實的歷史數(shù)據(jù)資料積累，加上目前保險公司缺乏非壽險精算人才，致使市場上產(chǎn)品的費率厘定還停留在經(jīng)驗費率，僅根據(jù)醫(yī)院床位、醫(yī)務人員數(shù)量收取保費，不能完全根據(jù)醫(yī)院的管理水平、技術水平、醫(yī)務人員素質、不同科室不同手術類型制定差別費率。

3.賠償額低

有學者研究發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)療責任保險的費用是，一般醫(yī)療責任賠償限額每人30萬元左右，累計賠償最高限額為300萬元[1]。這個賠償額不能滿足醫(yī)療機構的需求。由于承保醫(yī)療機構數(shù)量少，加之醫(yī)院的逆向選擇行為，保險公司為保證經(jīng)營的穩(wěn)健性，也不愿意降低保險費率和提高責任限額。

（三）醫(yī)療責任強制保險的推廣方式有待完善

針對當前自愿投保不積極、醫(yī)療責任保險需求不足的現(xiàn)狀，有學者提出來應借鑒美國等西方國家的做法，將醫(yī)療責任保險作為強制性保險，規(guī)定所有醫(yī)生都必須投保，以保障醫(yī)院和醫(yī)生利益的同時，使患者的損害得到充分的賠償[2]。強制責任保險有其優(yōu)點，尤其是可以充分保護受害人的利益。但是對于該項制度在我國的可行性應具體分析。首先，美國醫(yī)療責任保險的保險對象為醫(yī)生，之所以規(guī)定醫(yī)生必須強制性地購買責任保險的目的，是防止醫(yī)生因醫(yī)療過失導致患者損害時因缺乏賠償能力而導致患者的損害得不到賠償。而在我國醫(yī)療責任保險的對象是醫(yī)療機構，相比于個人而言，作為法人的醫(yī)療機構其債務的履行能力肯定高于醫(yī)生個人，一般情況下不會出現(xiàn)無力履行債務的情況。其次，責任保險僅僅一種是風險防范措施或制度，醫(yī)院作為獨立的市場主體，可根據(jù)自身情況決定采取哪種風險防范制度，而強制責任保險是采取一刀切的方法要求所有醫(yī)療機構都必須購買保險，其效果相當于稅收的作用，而忽視了醫(yī)療機構的自主性。對于一些遭遇糾紛不多、需求不強烈的醫(yī)療機構，強制險無異于一種負擔。

三、發(fā)展醫(yī)療責任保險的若干對策和建議

應該說，從解決醫(yī)患糾紛、促進醫(yī)學發(fā)展的角度，我國目前已具備推廣醫(yī)療責任保險的基本條件，應采取積極措施推進醫(yī)療責任保險的健康快速發(fā)展。針對醫(yī)療責任保險發(fā)展過程中存在的問題，可以采取的對策包括以下方面。

（一）政府部門應積極引導投保

政府部門應制定推動醫(yī)療責任保險發(fā)展的政策，采取措施引導醫(yī)療責任保險的發(fā)展，以培育和發(fā)展醫(yī)療責任保險市場。

1.以強制方式推動投保

在醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責任認識不足、投保積極性不高的情況下，僅僅依靠市場自發(fā)力量確實不足以推動醫(yī)療責任險的快速發(fā)展。在醫(yī)療責任保險發(fā)展的初級階段，利用行政力量推動其發(fā)展是必不可少的措施，強制作為過渡手段應被重視。但未來要更注重醫(yī)方對保險產(chǎn)品的需求，險種應更豐富，醫(yī)療機構投保要結合其糾紛狀況。

2.嘗試建立由政府、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員按比例共同投保醫(yī)師責任風險儲備金

風險儲備金的特點主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）政府投入可以補償醫(yī)療機構收入和賠償之間的差距；醫(yī)療機構和醫(yī)生的投保比例可以在勞動合同中約定，符合我國醫(yī)療行業(yè)人事制度。（2）醫(yī)師責任風險儲備金引入行為主體激勵機制，如果醫(yī)師出現(xiàn)醫(yī)療事故賠償責任則從儲蓄金中扣除，在退休后可以按投入比例領回余額，這實際上并沒有增加醫(yī)生的經(jīng)濟負擔，大大減弱了強制推行阻力。（3）醫(yī)療責任賠償風險源自醫(yī)師的過失行為，根據(jù)醫(yī)生崗位、收入等情況厘定保費和費率，更符合近因原則，保險產(chǎn)品開發(fā)設計更容易合理，也更加多樣化，滿足多樣化的醫(yī)療市場。

（二）促進醫(yī)療糾紛解決與醫(yī)療責任險的結合

醫(yī)療責任保險除了賠償功能之外，更應當滿足醫(yī)療機構擺脫糾紛困擾，專心投入醫(yī)療技術提高和醫(yī)療質量管理的需求。因此，醫(yī)療責任保險應當與醫(yī)療糾紛的解決緊密結合。目前的結合模式包括：由保險公司直接作為糾紛解決機構與患者接洽、協(xié)商；由第三方糾紛解決機構與保險公司合作進行糾紛解決。這兩種模式中，第二種更為可行，保險公司作為營利機構，直接介入糾紛解決的動力不足；而第三方糾紛解決機構有保險賠償?shù)闹?，糾紛解決能力將得到提升，形成雙贏的局面。

（三）推進醫(yī)療責任保險產(chǎn)品的創(chuàng)新

推出符合市場需要的產(chǎn)品是醫(yī)療責任保險得以發(fā)展的前提條件。當前，醫(yī)療責任保險仍存在諸多不足之處。對此，保險公司應根據(jù)實際情況予以更新和完善。一是適當提高賠償限額，使責任保險更能發(fā)揮風險分散的功能，使被保險人得到更充分的保障。二是促使保費厘定的合理化。應根據(jù)醫(yī)院的管理水平、技術水平、醫(yī)務人員素質、科室不同、手術類型不同制定差別費率，改變目前較為粗放的費率厘定方法。針對費率偏高的狀況，保險公司應適當降低保險費率。三是嘗試擴大被保險人的范圍，將醫(yī)師作為被保險人。目前，醫(yī)療責任保險的保險對象僅限于醫(yī)療機構，醫(yī)療機構基于利益需求、聲譽需求，參加保險動力可能不足，但遭遇糾紛或擔憂遭遇糾紛的個體醫(yī)生普遍有參保意愿，應當加以支持。四是積極推動賠償程序的簡化。保險公司的賠償程序往往失之瑣碎、復雜，這對參保人構成參保上的情感障礙，也因不便而打擊參保人的積極性。醫(yī)療責任保險本質具有維護公共健康的屬性，應在賠償程序上較其他保險更為輕省。

[1]陳紹輝.我國醫(yī)療責任保險運行中存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生法制，2005，（3）：32.

[2]陳玉玲.我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展現(xiàn)狀及其前提條件[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，（6）：346.