李浩陳建鋒

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北武漢430061）

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

李浩陳建鋒

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北武漢430061）

目的觀察關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法回顧性研究采用該療法診治的36例患者，術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后10 d對(duì)患膝進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS），術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后1 d血尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白比較，隨訪12～18個(gè)月。結(jié)果36例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3 d關(guān)節(jié)疼痛即明顯減輕，術(shù)后10 d疼痛基本消除，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，術(shù)后10 d血尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白水平顯著降低，術(shù)后隨訪患膝無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效肯定，手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，不易復(fù)發(fā)。

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡中藥

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤異常代謝，在滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生尿酸鹽結(jié)晶，誘發(fā)關(guān)節(jié)產(chǎn)生系列免疫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎初次85%為單個(gè)關(guān)節(jié)，以足拇趾跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)部位者占50%以上［1］，也可累及腕、膝、踝等關(guān)節(jié)，癥狀反復(fù)發(fā)作。筆者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了較好臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月至2013年12月湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者36例。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)［2］，明確診斷為膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎16例，診斷為創(chuàng)傷性滑膜炎11例，診斷為骨性關(guān)節(jié)炎8例，診斷為膝關(guān)節(jié)感染1例。36例患者中男性31例，女性5例；年齡29～66歲，中位年齡41歲。因膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限入院，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病。發(fā)病時(shí)間0.5～12 d，平均3.2 d；有明確誘因的（外傷、勞累、近期高嘌呤飲食、受涼等）22例，無(wú)明顯誘因的14例；合并有足拇趾跖趾關(guān)節(jié)疼痛的7例；患膝初次發(fā)作的24例，反復(fù)發(fā)作的12例，其中有5例在2年內(nèi)發(fā)作超過3次以上；既往有明確診斷“痛風(fēng)”病史的18例；化驗(yàn)檢查血尿酸高的15例（血尿酸273～695 μmol/L，平均462.3 μmol/L）。

1.2治療方法1）手術(shù)方法。連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)采用膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，如術(shù)中清理需要，加用髕骨外上入路。在置鏡之前先穿刺抽取關(guān)節(jié)液，肉眼觀多為黃色黏稠液體，顏色較深，少數(shù)為乳黃色黏稠液體，無(wú)明顯白色絮狀物。關(guān)節(jié)液送細(xì)胞涂片和細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。放置關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊，內(nèi)外側(cè)間溝、髕股關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)后側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、外后側(cè)間室。見關(guān)節(jié)滑膜增生充血，“白堊”樣物質(zhì)在滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶上沉積，有些呈點(diǎn)狀分布，有些呈“蛋殼”樣包繞軟骨表面。用髓核鉗摘取附著有“白堊”樣物質(zhì)的關(guān)節(jié)滑膜送病檢。用刨削刀，等離子刀清除增生的滑膜組織，尤其是沉積有“白堊”樣物質(zhì)的滑膜應(yīng)完全切除；沉積在關(guān)節(jié)軟骨、半月板表面的“白堊”樣物質(zhì)用探鉤、刮匙等小心刮除，軟骨刨削刀、等離子刀細(xì)致休整；沉積在交叉韌帶上的“白堊”樣物質(zhì)往往與韌帶纖維組織交織在一起，很難完全清除，用探鉤刮除，等離子刀修整。術(shù)中對(duì)于明顯的關(guān)節(jié)游離體、退變嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨、破裂的半月板進(jìn)行相應(yīng)處理。手術(shù)結(jié)束前用大量沖洗液沖洗關(guān)節(jié)，尤其是無(wú)法完全清除干凈的交叉韌帶處，可以在鏡下加壓沖洗。術(shù)后關(guān)節(jié)腔留置負(fù)壓引流管，彈力繃帶包扎。2）術(shù)后處理。除術(shù)前懷疑膝關(guān)節(jié)感染的1例病例給予頭孢菌素抗感染治療外（該患者關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌，局部情況正常，術(shù)后3 d停用抗生素），其余僅予常規(guī)補(bǔ)液、支持治療；除了早期疼痛較重患者予雙氯芬酸鈉栓納肛外，不予其他非甾體類藥物口服或外用?；枷ケ浞?，每日3次，每次30 min，治療3 d。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后2～7 d下地負(fù)重活動(dòng)。交代患者注意低嘌呤飲食。3）中藥內(nèi)服。予清熱祛濕中藥，藥用蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，牛膝20 g，土茯苓20 g，萆薢20 g，車前子15 g，薏苡仁30 g，赤芍20 g。水煎內(nèi)服，每日1劑，每日2次，從術(shù)后第2日開始，連服10 d。

1.3觀察項(xiàng)目術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后10 d對(duì)患膝進(jìn)行視覺模擬（VAS）疼痛評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后1 d血尿酸（BUA）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)中取滑膜病檢結(jié)果均為“關(guān)節(jié)滑膜組織呈痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)”；關(guān)節(jié)液涂片未見梭型細(xì)胞及惡性細(xì)胞；關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性?；颊咝g(shù)后3～5 d膝關(guān)節(jié)局部癥狀明顯緩解，傷口均一期愈合，無(wú)關(guān)節(jié)感染發(fā)生。術(shù)后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院或電話復(fù)診，其后每3個(gè)月復(fù)診1次，36例患者隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月。所有患者手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)。有7例患者隨訪期間足拇趾跖趾關(guān)節(jié)發(fā)腫痛，接受內(nèi)科保守治療。有1例患者手術(shù)對(duì)側(cè)的膝關(guān)節(jié)在術(shù)后14個(gè)月時(shí)發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，同樣予關(guān)節(jié)鏡清理、中藥內(nèi)服治療，恢復(fù)良好，但由于隨訪時(shí)間較短，該側(cè)膝關(guān)節(jié)病例未納入本次研究。

2.1膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較見表1?；颊咝g(shù)后3 d，10 d的VAS、Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯變化（均P＜0.01）。

表1　膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

表1　膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

與術(shù)前比較，*P＜0.01。下同。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后10 d VAS評(píng)分7.21±2.453.1±1.73*1.2±0.90*Lysholm評(píng)分42.35±6.7786.52±5.05*95.36±8.63*

2.2膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較見表2。術(shù)后10 d BUA、ESR、CRP均較術(shù)前明顯降低（P＜0.01）。

表2　膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較（，±s）

表2　膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較（，±s）

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后10 d BUA（μmol/L）462.3±29.7 ESR（mm/h）33.6±4.4 374.5±35.1*20.1±3.4**CRP（mg/L）32.3±6.39.1±5.2**

3　討論

隨著人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增高。發(fā)病于膝關(guān)節(jié)甚至首發(fā)于膝關(guān)節(jié)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)在臨床上也逐漸增多。相對(duì)于發(fā)生于足拇趾跖趾關(guān)節(jié)部位的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)在診療上有其特點(diǎn)。1）難以明確診斷，膝關(guān)節(jié)發(fā)病較少，醫(yī)生和患者對(duì)其認(rèn)識(shí)不足；X線片、MRI等影像學(xué)檢查缺乏特異性表現(xiàn)；血尿酸檢查很多患者正常甚至偏低，本組患者中僅有15例術(shù)前血尿酸檢查偏高；本組術(shù)前僅16例患者明確診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，其余術(shù)前診斷為“骨性關(guān)節(jié)炎”、“關(guān)節(jié)感染等”。2）膝關(guān)節(jié)是主要負(fù)重關(guān)節(jié)，發(fā)病后嚴(yán)重影響患者的工作及生活，其病程也長(zhǎng)于跖趾關(guān)節(jié)。3）治療上保守治療首選非甾體抗炎藥，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素［1］。對(duì)于有消化道潰瘍病史的患者，就需慎重使用。4）易于復(fù)發(fā)，本組患者中有5例在2年內(nèi)發(fā)作超過3次以上。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有其優(yōu)勢(shì)。1）明確診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在鏡下有其特殊征象（“白堊”樣物質(zhì)沉積），抽取關(guān)節(jié)液化驗(yàn)也可分析出尿酸鹽結(jié)晶，并排除腫瘤、細(xì)菌感染、結(jié)核等疾病，術(shù)中取組織病檢更可明確診斷。2）去除致炎因子：大量的鹽水沖洗可以去除游離的尿酸鹽結(jié)晶及炎癥代謝產(chǎn)物，從而消除炎性因素，阻斷炎癥反應(yīng)，術(shù)后“紅、腫、熱、痛”的癥狀可以迅速解除，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。內(nèi)科治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，首選非甾體類藥物，也是通過NSAID藥物抑制環(huán)氧化酶（COX），抑制炎癥反應(yīng)起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，消化道潰瘍或者嚴(yán)重心血管風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能差的患者需慎重。3）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，教開放手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者易于接受。4）在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對(duì)于膝關(guān)節(jié)原有傷病，如關(guān)節(jié)游離體、半月板損傷、滑膜組織增生等可以同時(shí)治療，起到“一石多鳥”的功效。5）可以相對(duì)消除病根，預(yù)防局部再次復(fù)發(fā)。雖然痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種全身性代謝疾病所引起，但是對(duì)于膝關(guān)節(jié)局部來(lái)說(shuō)沉積在滑膜、軟骨、韌帶上的尿酸鹽結(jié)晶，或者說(shuō)“痛風(fēng)石”永遠(yuǎn)是一種定時(shí)炸彈。遇到外傷、或者劇烈活動(dòng)后，原本被包繞的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)被釋放出來(lái)，再次引起局部的炎癥反應(yīng)，而且周而復(fù)始的炎癥反應(yīng)、尿酸鹽的腐蝕會(huì)破壞韌帶、關(guān)節(jié)軟骨，從而造成關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性破壞。有趣的是，Simkin［4］觀察到，臨床上，使BUA濃度顯著降低的因素反而比升高血尿酸濃度的因素更容易誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。我們能否認(rèn)為就是因?yàn)檠褐醒蛩釢舛认陆岛螅痉忾]的“痛風(fēng)石”由于濃度平衡的原因被釋放出來(lái)，從而導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生呢？而關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以最大限度地清理掉關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶沉積，從而降低了急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生頻率。本組的患者隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，所有患者（包括5例術(shù)前在2年內(nèi)發(fā)作超過3次以上）手術(shù)側(cè)的患膝均未復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎從中醫(yī)學(xué)角度講屬于“痹證”范疇，認(rèn)為飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，下注與足，“肥者令人內(nèi)熱”（《素問·奇病論》）。筆者應(yīng)用的方劑主要取自“三妙散”。金元四大家之一的朱丹溪，創(chuàng)制上中下通用痛風(fēng)方，用蒼術(shù)、黃柏（二妙散）組方，后加用牛膝組成“三妙散”。選蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕，用牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨，并引蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕之力下行，從而達(dá)到清除下焦?jié)駸?，治療濕熱所致關(guān)節(jié)紅腫熱痛的目的。實(shí)驗(yàn)研究顯示，三妙丸類方及川牛膝通過下調(diào)NF-κB P65蛋白表達(dá)，抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）的水平，減輕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠踝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，以三妙丸高劑量組療效尤為顯著；三妙丸抗炎作用優(yōu)于二妙丸，機(jī)制在于引經(jīng)藥川牛膝對(duì)二妙丸的藥效協(xié)同作用［5］。土茯苓、萆薢、車前子、薏苡仁輔以祛濕，赤芍涼血活血。全方清熱祛濕消腫，活血通經(jīng)止痛，我科應(yīng)用該方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有近30年歷史，療效顯著［6-7］。

此次研究筆者回顧了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的36例病例，臨床總療效肯定，創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)恢復(fù)快，在隨訪期局部無(wú)復(fù)發(fā)。下一步筆者將爭(zhēng)取做到較大樣本的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究。隨著關(guān)節(jié)鏡水平的提高，也可將該療法的適應(yīng)癥擴(kuò)大至踝、腕關(guān)節(jié)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

［1］施桂英.走出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷和治療的誤區(qū)［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（9）：519-522.

［2］Wallace SL，Robinson H，Masi AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gouty.In：Klippel JH，editors.Primer on the Rheumatic Diseases［J］. Atlanta：Arthritis Foundation，2001：637.

［3］Simkin PA.New standards for uric acid excretion and evidence for an inducible transporter［J］.Arthritis Rheum，2003，49：375-376.

［5］單瑋，闕華發(fā).三妙丸類方及川牛膝對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大叔炎癥反應(yīng)的作用機(jī)制研究［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（2）：189-193.

［6］唐顯欽，傅國(guó)聯(lián).加味三妙散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-附臨床33例報(bào)告［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，1993，2（4）：160-161.

［7］袁彪、陳洪波.加味三妙散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.山西中醫(yī)，2014，30（5）：16-18.

R589.7

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1004-745X（2015）10-1850-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.058

2015-03-04）