王貞石++吳汶峰++李伯興

【摘要】 目的 觀察舒芬太尼與芬太尼在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的安全性及有效性。

方法 隨機(jī)選擇ASAⅠ～Ⅲ級(jí)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者60例，年齡45～87歲，隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組30例。兩組誘導(dǎo)均依次靜注咪唑安定0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，隨后S組靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg， F組靜脈注射芬太尼5 μg/kg，而后給予阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后以七氟醚麻醉維持。測(cè)量并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)、拔管后在麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間、芬太尼處理例數(shù)。

結(jié)果 與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者全麻誘導(dǎo)后MAP及HR均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；S組MAP、HR在T1～T3時(shí)點(diǎn)與F組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；S組在蘇醒期躁動(dòng)、拔管后在PACU停留時(shí)間及芬太尼處理例數(shù)方面均優(yōu)于F組（P<0.01）。

結(jié)論 舒芬太尼用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的麻醉效果優(yōu)于芬太尼。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼；芬太尼；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；麻醉效果

中圖分類號(hào)：R735.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.018

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、腹壁切口小、術(shù)后疼痛輕、傷口愈合快，對(duì)患者胃腸道功能和自身免疫影響小等優(yōu)點(diǎn)[1，2]，近年來已在我國各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。但直腸癌多為老年患者，心功能差，合并癥多，而腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹以及直腸癌根治術(shù)所要求的特殊體位給麻醉管理增加很大難度，尤其是老年患者常合并有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。本研究旨在觀察比較舒芬太尼與芬太尼復(fù)合全麻在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的安全性、有效性，以及對(duì)術(shù)后拔管和蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書，擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者60例，其中男性37例，女性23例，年齡45～87歲，體重40～81 kg，隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組30例。

1.2 麻醉管理

兩組患者術(shù)前30 min肌注魯米那2 mg/kg、東莨菪堿0.01 mg/kg，術(shù)前常規(guī)行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)BP、RR、ECG、SpO2、PetCO2，兩組麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪唑安定0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，然后S組和F組分別靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和芬太尼5 μg/kg，阿曲庫胺0.6 mg/kg，達(dá)到氣管插管條件后經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，麻醉機(jī)控制呼吸，維持PetCO2在35～45 mmHg，麻醉維持兩組吸入2%～3%七氟醚，由手術(shù)時(shí)間長短決定手術(shù)過程中是否追加舒芬太尼或芬太尼及阿曲庫銨，術(shù)畢前15分鐘停藥，術(shù)畢送患者至麻醉復(fù)蘇室（PACU），給予阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg拮抗肌松殘留作用，待患者自主呼吸完全恢復(fù)，SPO2>95%，意識(shí)清楚后拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后均用PCIA鎮(zhèn)痛，拔管后接PCIA，患者訴疼痛明顯時(shí)靜脈注射0.02～0.03 mg芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并測(cè)定麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、手術(shù)開始（T2）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及蘇醒期躁動(dòng)、拔管時(shí)間、拔管后在PACU停留時(shí)間和芬太尼處理例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料應(yīng)用（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均動(dòng)脈壓和心率的比較

與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者全麻誘導(dǎo)后MAP及HR均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），S組與F組MAP、HR在T1～T3時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表1。

2.2 兩組在拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)、芬太尼處理率及PACU停留時(shí)間比較

兩組拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而S組在蘇醒期躁動(dòng)率、芬太尼處理率明顯低于F組，拔管后在PACU停留時(shí)間明顯少于F組（P<0.01）。見表2。

3 討 論

近年來，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者體位多采用頭低腳高T位+截石位，必須在CO2氣腹下實(shí)施，而直腸癌患者多為老年患者，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，心肺儲(chǔ)備功能降低，并發(fā)癥多，CO2氣腹及體位對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能產(chǎn)生明顯的影響[3]，該手術(shù)方法對(duì)于麻醉鎮(zhèn)痛的要求比較高[4]，給腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的麻醉提出了新的要求。為了減輕患者的心血管不良反應(yīng)，麻醉的合理性有更高的要求，特別是在麻醉過程中其鎮(zhèn)痛效果的控制、正確合理使用麻醉藥物具有重大的作用和意義，既有利于麻醉過程的安全進(jìn)行，又有利于將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度[5，6]。氣管內(nèi)插管全麻是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)首選的麻醉方法，它既能有效地抑制氣管插管、拔管、手術(shù)操作等各種應(yīng)激反應(yīng)，維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，又能充分供氧，避免二氧化碳蓄積，維持心肌氧供需平衡[7]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的一種u受體激動(dòng)藥，這是由于舒芬太尼的阿片u受體結(jié)合性能和激動(dòng)作用比其他芬太尼家族類藥物更強(qiáng)[8，9]。與芬太尼相比較，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的10～15倍，且作用時(shí)間長。本研究發(fā)現(xiàn)，全麻誘導(dǎo)后及圍術(shù)期S組的血壓變化非常平穩(wěn)，而F組波動(dòng)較大，證明舒芬太尼對(duì)氣管插管以及手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)抑制作用強(qiáng)于芬太尼，且S組血流動(dòng)力學(xué)較為平穩(wěn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），推測(cè)可能是舒芬太尼發(fā)揮強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)抑制了腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)的釋放減少，促進(jìn)末梢去甲腎上腺素的合成減少，臨床上表現(xiàn)為S組血壓及心率比F組平穩(wěn)。全麻以七氟醚吸入維持，其血/氣分配系數(shù)低、無刺激性、可控性好、麻醉維持平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒迅速等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，但是術(shù)后患者容易出現(xiàn)躁動(dòng)，鄭勇萍等研究顯示[10]，右美托咪定復(fù)合地佐辛可降低七氟醚維持麻醉患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)程度及發(fā)生。臨床上也有在拔管前后給予鎮(zhèn)痛藥芬太尼處理，但擔(dān)心用芬太尼后會(huì)引起呼吸抑制或遺忘呼吸，容易增加患者在PACU停留時(shí)間。舒芬太尼因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長，可在蘇醒期起到超前鎮(zhèn)痛作用，所以與七氟醚合用可以克服術(shù)后躁動(dòng)的缺點(diǎn)。本研究中蘇醒期S組躁動(dòng)率、芬太尼處理率及在PACU停留時(shí)間明顯低于F組，且兩組拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)并且不延長拔管時(shí)間，具有更長的作用持續(xù)時(shí)間和更高的安全性[11]，既可減少患者蘇醒期躁動(dòng)和疼痛的發(fā)生，又可使患者平穩(wěn)過渡到術(shù)后PCIA。endprint

綜上所述，舒芬太尼用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的全身麻醉，不但其血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而且可以減少術(shù)后躁動(dòng)及疼痛時(shí)間，減少在PACU停留時(shí)間，其安全性及有效性較芬太尼高，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Braga M，F(xiàn)rasson M，Vignali A，et al.Laparoscopic resection in rectal cancer patients：outcome and costbenefit analysis[J].Dis Colon Rectum，2007，50（4）：464471.

[2] Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group，Buunen M，Veldkamp R，et al.Survival after laparoscopic surgeryversus open surgery for colon cancer：longterm outcome of a randomised clinical trial[J].Lancet Oncol，2009，10（1）：4452.

[3] 李 峰，黃中華，張雪剛，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)氣腹對(duì)患者呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（4）：428431.

[4] 倪浩云.兩種麻醉方法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（18）：201202.

[5] 陳 君，梁 禹.靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)的比較[J].天津醫(yī)藥，2012，36（12）：939941.

[6] 王迎軍，謝 輝，張冀疆.舒芬太尼靶控輸注靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（13）：2122.

[7] Picardo A，Karpoff HM，Ng B，et al.Partial hepatectomy accelerates local tumor growth： potential roles of local cytokine activation[J].Surgery，1998，124（1）：5764.

[8] 吳新民，葉鐵虎，岳 云，等. 國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（4）：245248.

[9] 劉利祥.舒芬太尼用于全麻腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（5）：594595.

[10] 鄭勇萍，郭 偉，張宗澤，等.右美托咪定、地佐辛單獨(dú)或復(fù)合用藥對(duì)開胸術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（6）：672675.

[11] Schmidt B，Adelmann CFAU，Stutzer H，et al.Comparison of sufentanil versus fentanyl in ventilated term neonates[J].Klin Padiatr，2010，222（2）：6266.

（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-09-28）

（編輯：潘明志）endprint