文茂偉++倪冰校

政府購買公共服務(wù)是提高服務(wù)質(zhì)量、實現(xiàn)效率目標的有效形式。近年來，重慶市積極探索政府購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度安排，取得了明顯績效，證明其對轉(zhuǎn)變服務(wù)方式、降低交易成本、實現(xiàn)機會均等具有積極作用，且有利于政府在公共衛(wèi)生資源配置上向弱勢群體和欠發(fā)達地區(qū)人群傾斜，提升了相應(yīng)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，有效促進了均等化。本文依據(jù)充分的實地考察，介紹重慶政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的主要模式、分析它們的特點以及存在的問題，在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化建議，旨在為同類省區(qū)政府開展與推進此項工作提供參考。

一、重慶政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的主要模式

（一）九龍坡模式——“服務(wù)券+項目合同”綜合模式

自2008年以來，重慶市九龍坡區(qū)針對公共衛(wèi)生服務(wù)中存在個體性服務(wù)與群體性服務(wù)的特點，在全區(qū)推行“公共衛(wèi)生服務(wù)券+項目合同”綜合公共衛(wèi)生支付模式。公共衛(wèi)生服務(wù)券向個體服務(wù)對象提供，對所開展群體性公共衛(wèi)生服務(wù)，由衛(wèi)計委與提供服務(wù)的單位簽訂項目合同。按照“總量控制、略有節(jié)余，分步實施、合理分項，保證基本、突出重點，先行啟動、適時調(diào)整”的原則，結(jié)合服務(wù)特點、資金狀況和服務(wù)能力等因素，通過測算論證，以7比3的比例分配服務(wù)券和項目合同經(jīng)費?；竟残l(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)費實行專款專用，補助經(jīng)費標準按單位服務(wù)綜合成本核定，建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)付制度，采取總額預(yù)付和服務(wù)券定額付費、項目按人頭（合同）付費方式結(jié)算資金。2014年，由重慶市衛(wèi)計委牽頭、多個市級部門參與成立的課題組對九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)進行評價，結(jié)果顯示該區(qū)公共衛(wèi)生的公平性系數(shù)達到0.227。

（二）榮昌模式——“計工分”模式

2010年底以來，重慶市榮昌縣衛(wèi)計委針對鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補助資金使用效率不高，鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)防保健作用發(fā)揮不充分，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村落實效果較差的實際狀況，開展以“計工分”形式量化購買村級衛(wèi)生服務(wù)的探索。一是政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)按每人每月400元的標準給予專項補助，布置任務(wù)并調(diào)動積極性；二是在明確村衛(wèi)生室和村醫(yī)職責的前提下，根據(jù)國家和地方有關(guān)規(guī)定，梳理出鄉(xiāng)村醫(yī)生可以提供的23項基本公共衛(wèi)生服務(wù)，納入政府購買村級衛(wèi)生服務(wù)項目范圍；三是確定標準工作量和質(zhì)量考核方法；四是讓符合條件的全部583名鄉(xiāng)村醫(yī)生按照所簽訂的購買合同提供服務(wù)；五是按照“以標準工作量衡量、以具體服務(wù)質(zhì)量修正、以有效服務(wù)量分配”的原則，開展統(tǒng)計、督查、考核、分配。重慶市衛(wèi)計委對榮昌縣政府購買村醫(yī)服務(wù)情況的調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍增強了工作責任感，把公共衛(wèi)生工作提上了與醫(yī)療服務(wù)工作同等重要的地位。

（三）黔江模式——“公共衛(wèi)生服務(wù)券”模式

2005年開始，重慶市黔江區(qū)在重慶市首次試水發(fā)放對象為農(nóng)村婦女兒童的公共衛(wèi)生服務(wù)券，之后將服務(wù)券制度逐步推廣到其他基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)供應(yīng)當中。該區(qū)的基本做法是先明確組織領(lǐng)導(dǎo)，積極做好宣傳發(fā)動工作，然后根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和公共衛(wèi)生經(jīng)費投入力度確定服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容，并按照1張公共衛(wèi)生服務(wù)券提供1次服務(wù)的原則，核定和發(fā)放不同類別的公共衛(wèi)生服務(wù)券。公共衛(wèi)生服務(wù)券由區(qū)衛(wèi)計委統(tǒng)一印制，按照規(guī)定程序進行申報、審批、發(fā)放。享受公共衛(wèi)生服務(wù)的對象，可持券在規(guī)定時間內(nèi)到區(qū)內(nèi)任何鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受免費服務(wù)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)提供免費服務(wù)時回收服務(wù)券，然后將各類別服務(wù)券歸類統(tǒng)計。進行結(jié)算時，由區(qū)衛(wèi)計委依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)券的回收數(shù)量和日常工作考核結(jié)果，結(jié)合服務(wù)對象的服務(wù)滿意度調(diào)查，審定后報區(qū)財政局，再由財政部門將公共衛(wèi)生經(jīng)費撥付到服務(wù)機構(gòu)。實施“公共衛(wèi)生服務(wù)券”支付模式以來，黔江區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的完成情況一直位列全市前茅。

二、重慶政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)模式的特點

（一）非完全競爭環(huán)境中的政府購買服務(wù)

從目前重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供主體來看，1167家政府下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（其中衛(wèi)生院1032所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心135所）提供了約70%的公共衛(wèi)生服務(wù)，主要由個人承辦的10597所村衛(wèi)生室和304所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅提供約30%的公共衛(wèi)生服務(wù)。無疑，這樣的服務(wù)主體競爭是不充分的。在這種非完全競爭市場條件下，公共衛(wèi)生服務(wù)供給表現(xiàn)為公立機構(gòu)主導(dǎo)，在政府力所不及之處，方利用市場機制，吸引非公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與。

（二）區(qū)分個體性與群體性的服務(wù)購買

在政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)實踐中，由于服務(wù)對象性別、年齡、病種不同和服務(wù)項目針對性不同，存在公共衛(wèi)生服務(wù)的個體性和群體性差別，這種差別帶來了部分服務(wù)項目難以量化的難題。針對這一特點，九龍坡區(qū)采取了“公共衛(wèi)生服務(wù)券+合同購買服務(wù)”方式，有效解決了這一難題。該區(qū)將健康教育等7項針對群體的公共衛(wèi)生服務(wù)與服務(wù)機構(gòu)簽訂合同，對容易量化、針對性強的個體公共衛(wèi)生服務(wù)則采取量化購買。榮昌縣針對村級衛(wèi)生服務(wù)提供者以個體為主的特點，采取量化計分的方式，達到了同樣的效果。

（三）分離數(shù)量與質(zhì)量的服務(wù)量化方法

如何進行貨幣量化是政府購買服務(wù)的難點之一。九龍坡區(qū)和榮昌縣在各自實踐中，適當分離服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，以每項服務(wù)的標準分值為中介進行量化，未采取直接與貨幣掛鉤的量化購買方式，有效解決了這一難題。兩地都是在統(tǒng)計服務(wù)數(shù)量并以標準分值轉(zhuǎn)化為工作量得分的基礎(chǔ)上，再通過服務(wù)質(zhì)量考核系數(shù)進行修正，得出有效服務(wù)分值，從而在公共衛(wèi)生服務(wù)資金總量不變的情況下按有效服務(wù)分值分配資金，順應(yīng)了市場規(guī)律，提高了資金使用效率。

三、重慶政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)實踐中存在的問題

（一）缺乏足夠的服務(wù)機構(gòu)參與競爭

發(fā)展至今，重慶實踐探索面臨的難點之一是缺乏多元服務(wù)主體參與競爭。出現(xiàn)這一局面的客觀原因是，在中國這樣的發(fā)展中國家，符合條件且愿意提供純公共衛(wèi)生產(chǎn)品和準公共衛(wèi)生產(chǎn)品的機構(gòu)總量不足，尤其是在一些欠發(fā)達地區(qū)。現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量偏少，形成了一定程度的市場壟斷，加之農(nóng)村地區(qū)、貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場失靈，從而導(dǎo)致政府購買及合同管理存在瓶頸。

（二）服務(wù)對象的參與程度有待提高

要保證政府購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度安排的效率，尤其是在采取“補助需求方”方式時，服務(wù)對象的積極參與顯得十分重要。由于城鄉(xiāng)居民健康意識有待提升，知識普及與宣傳力度不足，信息不對稱，一定比例的人口缺乏接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極態(tài)度，領(lǐng)到服務(wù)券后閑置甚至遺失的現(xiàn)象較為突出。榮昌縣村醫(yī)共計提供21項免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)，據(jù)該縣衛(wèi)計委入戶調(diào)查，村民知曉其中1至5項的占51.7%，知曉11至15項的僅占5%，被調(diào)查者無人知曉全部21項服務(wù)。

（三）政府部門的管理水平有待提高

一旦采取政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)模式，必然要求衛(wèi)生行政部門將過去直接對服務(wù)機構(gòu)進行人財物管理轉(zhuǎn)化為對服務(wù)產(chǎn)出與結(jié)果進行管理，如果是通過“補需方”方式實現(xiàn)，則要涉及更大范圍、更為復(fù)雜的協(xié)調(diào)、組織和管理工作。這對衛(wèi)生行政部門的管理能力提出了新要求、新挑戰(zhàn)，包括如何建立明確的考核體系和完善的監(jiān)督機制，如何規(guī)避購買過程中出現(xiàn)的“尋租行為”等。此外，提高公共衛(wèi)生服務(wù)信息化管理水平，推進器物和制度、硬件與軟件兩個層面的精細化管理也勢在必行。

（四）公共衛(wèi)生經(jīng)費投入不足

由于財政資金投入不足，部分項目公共衛(wèi)生服務(wù)券面值低于提供服務(wù)所需實際成本，影響了衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的積極性。不僅如此，經(jīng)費不足使服務(wù)券面值偏低，其服務(wù)內(nèi)容難以適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的客觀需要，影響居民利用服務(wù)的積極性。再者，在資金總量不變的情況下，隨著服務(wù)數(shù)量的增加和服務(wù)質(zhì)量的提高，每一有效分值的貨幣含量勢必降低，制約了服務(wù)提供者的積極性。

四、優(yōu)化政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的建議

（一）加大政府財政投入力度

在最狹窄的意義上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有疾病預(yù)防控制功能，是涉及人民群眾生活質(zhì)量和社會勞動力再生產(chǎn)的重大事項，應(yīng)該在政府財政支出優(yōu)先性排序上予以必要體現(xiàn)。財政保障是保證公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要決定因素，政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的實施必須建立在政府對公共衛(wèi)生承擔相應(yīng)的財政責任基礎(chǔ)上。核心公共衛(wèi)生服務(wù)項目不應(yīng)該是一成不變的，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)的變化和居民健康狀況改變，有必要及時對“服務(wù)包”進行調(diào)整。地方政府應(yīng)根據(jù)財政能力的改善增加投入，擴展核心公共衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容。此外，為調(diào)動服務(wù)機構(gòu)的積極性，應(yīng)在對核心公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行科學的成本測算情況下，結(jié)合當?shù)鼐用裥l(wèi)生保健需求的增長，同步提高人均公共衛(wèi)生經(jīng)費，并調(diào)高某些重要的服務(wù)項目補助標準，從而促進城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)利用率的提升。

（二）形成購買公共衛(wèi)生服務(wù)動力機制

形成由相應(yīng)政策體系支撐、可持續(xù)運行的動力機制，是推進政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)工作的關(guān)鍵；購買什么、向誰購買、為誰購買、如何購買、購買服務(wù)的標準，以及如何監(jiān)控購買過程和服務(wù)質(zhì)量，是完善政府購買服務(wù)實施機制需要妥善解決的核心問題。完成這項工作，具體要做到以下幾點：首先，制定清晰的戰(zhàn)略，明確購買服務(wù)的目標，根據(jù)目標確定購買公共衛(wèi)生服務(wù)的具體項目和各自的目標人群，從而精細化管理公共衛(wèi)生服務(wù)項目的費用測算和績效考核，同時建立完善的業(yè)務(wù)管理和工作考核機制。其次，引入競爭機制，通過適度的政策傾斜鼓勵私人部門參與公共衛(wèi)生服務(wù)提供，培育足夠的有資質(zhì)的服務(wù)提供方。第三，建立公開透明的信息披露機制和多部門合作機制，強化行政監(jiān)管能力， 尤其需要做到基層政府職能落實到位。第四，保證購買服務(wù)的資金獨立運行并自負盈虧，以防止預(yù)算約束軟化。第五，抑制代理人的機會主義動機，除了行政系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督、法律監(jiān)督之外，還需要引入社會組織、新聞媒體的第三方監(jiān)督機制。第六，在技術(shù)層面，建立公共衛(wèi)生信息化平臺，以便各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與查詢，以便上級部門對機構(gòu)、崗位及具體工作人員定量和及時的評估。

（三）重視非正式制度建設(shè)

無論是“公共衛(wèi)生服務(wù)券”還是“合同購買”支付方式，均屬于具有強制性的正式制度，要讓這些制度安排有效發(fā)揮作用，還需要非正式制度的配合。比如，通過廣泛、深入的知識普及，轉(zhuǎn)變公眾的公共衛(wèi)生觀念，幫助他們增強健康意識和自我保健意識，養(yǎng)成主動關(guān)心自身權(quán)益、主動持券到衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受服務(wù)的習慣，變被動接受宣傳為主動要求服務(wù)，從而增強城鄉(xiāng)居民，特別是貧困地區(qū)農(nóng)民對公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。公共政策唯有通過城鄉(xiāng)居民廣泛參與形成的有效實施，才能建立反饋回路，對政府決策體系產(chǎn)生新的輸入。在此意義上，負責草擬公共衛(wèi)生政策的衛(wèi)生行政部門越是能動員老百姓參與，在政府決策過程中話語權(quán)越大，越能達到爭取更多資源、優(yōu)化政策的目的。公共衛(wèi)生投入具有正外部性，但由于其比較隱蔽，至今政府組成部門和城鄉(xiāng)居民對此均重視不足或認識滯后，改變這一局面需要衛(wèi)生行政部門做耐心細致的工作。

（四）選擇合理的支付方式組合

優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)費用支付方式，一是根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項目不同選擇補供方或補需方。公共衛(wèi)生服務(wù)項目是補需方還是補供方，應(yīng)結(jié)合區(qū)域人群特征、公共衛(wèi)生各項工作開展的成熟度、居民接受服務(wù)的程度區(qū)別對待。服務(wù)條件成熟尤其是居民樂于接受的項目，可以選擇補需方，如預(yù)防接種、老年保健等。服務(wù)條件尚不成熟、服務(wù)項目缺乏吸引力、居民服務(wù)接受主動性較差的項目，可以選擇補供方，如傳染病防治、健康教育、突發(fā)事件處置、衛(wèi)生信息管理等。選擇補供方或補需方，服務(wù)可及性和服務(wù)積極性是否增強是出發(fā)點與立足點。二是經(jīng)費支付宜預(yù)付制和后付制相結(jié)合。我國大部分縣域還沒有實質(zhì)性推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資改革，在中西部地區(qū)，人員工資普遍未能全額保障到位，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得不依賴醫(yī)療服務(wù)生存，客觀上令他們“無心”和“無錢”從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)。因此，各級政府分擔的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費應(yīng)在年初安排并撥付到位，縣級政府財政部門也應(yīng)在年初把大部分經(jīng)費預(yù)付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，少部分資金通過績效考核后進行支付，如此方能保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有心有錢辦事。這樣的制度安排看似小事，其實是十分重要乃至關(guān)鍵的“地方性知識”。

本文系2013年重慶市社會科學規(guī)劃項目“執(zhí)政黨領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展與國家治理現(xiàn)代化研究” （2013PYZZ09）的階段性成果。

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作 者：文茂偉，重慶行政學院副教授、博士

倪冰校，中共重慶市委黨校碩士研究生

責任編輯：胡 越