江明宏 高建良 呂振木 黃雄 曹雪濱

作者單位：071000保定，解放軍252醫(yī)院心內(nèi)科（江明宏、黃雄曹雪濱），手外科（高建良、呂振木）

1 臨床資料

患者男性，49歲，主因“間斷性胸痛4 d”于2015年2月8日入院?；颊哂? d前休息時(shí)突然出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)悶痛，約巴掌大小，向雙上肢放射，自行含服復(fù)方丹參滴丸10粒，持續(xù)8～10 min后緩解。次日晨起6：00～7：00無(wú)明顯誘因患者上述癥狀再次發(fā)作，含服復(fù)方丹參滴丸10粒，持續(xù)8～10 min后緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖大致正常，但此后上述癥狀仍間斷發(fā)作，每天發(fā)作1～3次，每次持續(xù)8～10 min后緩解。既往高血壓病史10年余，血壓最高180/110 mmHg，自訴血壓控制欠佳。吸煙史20年余，40支/d，否認(rèn)家族史。入院查體：血壓185/134 mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率75次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。復(fù)查心電圖大致正常。急查肌鈣蛋白1.01 ng/ml（0 ～0.04），肌酸激酶同工酶 16.2 ng/ml（0.6 ～6.3）；血鉀3.36 mmol/L（3.5 ～5.3）。 入院診斷：（1）冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死竇性心律心界正常心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）；（2）高血壓 3 級(jí)（極高危）；（3）電解質(zhì)紊亂低鉀血癥。給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，硫酸氯吡格雷300 mg口服，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液以負(fù)荷量25 μg/kg 靜脈注射，維持量 0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入，硝酸甘油注射液 30 μg·kg-1·min-1，仍出現(xiàn)胸痛癥狀，根據(jù) 2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[1]，考慮急性非ST段抬高型心肌梗死（高危），符合行急診冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)證。次日經(jīng)右前臂橈動(dòng)脈入路，冠狀動(dòng)脈造影示：左主干無(wú)明顯狹窄，前降支彌漫粥樣斑塊伴迂曲，中段狹窄80%，遠(yuǎn)端散在斑塊，血流TIMI3級(jí)；回旋支近段迂曲伴散在斑塊，彌漫性狹窄，最重99%；右冠狀動(dòng)脈近中段彌漫斑塊，中段狹窄70%，血流TIMI3級(jí)（圖1）?？紤]回旋支閉塞病變?yōu)楸敬渭毙孕募」Ｋ雷锓秆?，決定處理回旋支病變。采用6F EBU3.5指引導(dǎo)管銜接左冠狀動(dòng)脈，引入RUNTHROUGH導(dǎo)絲順利至回旋支遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲順利送入2.0 mm×2.0 mm球囊以12 atm預(yù)擴(kuò)張回旋支病變處（圖2A），擴(kuò)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg，造影示回旋支前向血流恢復(fù)，病變處殘余狹窄40%，但在引入2.5 mm×24.0 mm EXCEL西羅莫司洗脫支架時(shí)，因回旋支近端迂曲，反復(fù)試了3次，支架仍不能通過(guò)回旋支近端，后退支架時(shí)發(fā)現(xiàn)脫落（圖2B），把支架引入導(dǎo)管內(nèi)，至橈動(dòng)脈處，于透視下先后引入1.0 mm×12.0 mm、1.2 mm×15.0 mm球囊通過(guò)支架，低壓擴(kuò)張，支架未能撤出（圖2C），引入Φ15 cm×125 cm網(wǎng)藍(lán)導(dǎo)絲（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司），支架脫入尺動(dòng)脈（圖2D），穿刺尺動(dòng)脈（圖2E），置入6F橈動(dòng)脈鞘管，引入圈套器將架套套住撤出體外，造影示橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈顯影正常（圖2F）。撤出尺動(dòng)脈鞘管，加壓止血器止住尺動(dòng)脈穿刺處，固定，留置橈動(dòng)脈鞘管，包扎，右上肢制動(dòng)，返回CCU病房。術(shù)后復(fù)查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖，返回病房半小時(shí)后，患者突感右側(cè)前臂腫脹伴疼痛，出汗，張力高，右手掌側(cè)感覺(jué)麻木，手指背伸活動(dòng)受限，考慮右前臂骨筋膜室綜合征，1 h內(nèi)行急診切開(kāi)減張術(shù)，切開(kāi)筋膜層，可見(jiàn)淤血涌出，前臂張力明顯減低，遠(yuǎn)近端徹底松懈筋膜層，右前臂肌肉顏色大致正常，并于右前臂遠(yuǎn)端行“S”型切口，依次切開(kāi)，保護(hù)神經(jīng)血管，完整切開(kāi)筋膜層，右前臂及腕部張力明顯減低，松止血帶，右前臂血運(yùn)恢復(fù)，指端顏色紅潤(rùn)，切口緩慢滲血，結(jié)扎明顯出血點(diǎn)，油紗覆蓋創(chuàng)面，無(wú)菌輔料、面墊包扎傷口，術(shù)后觀察患者血運(yùn)及感覺(jué)情況，間隔7 d后行右前臂清創(chuàng)縫合術(shù)，14 d后拆線，未訴明顯不適。隨訪3個(gè)月，患者右側(cè)前臂傷口愈合良好，功能正常，心功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)68%。

圖1 患者急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

圖2 患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程

2 討論

冠狀動(dòng)脈支架脫載和骨筋膜室綜合征是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時(shí)少見(jiàn)，甚至是罕見(jiàn)的并發(fā)癥。隨著支架設(shè)計(jì)的改進(jìn)及支架輸送系統(tǒng)性能的提高，其發(fā)生率更進(jìn)一步降低；但由于PCI治療的冠狀動(dòng)脈病變?cè)絹?lái)越復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥依然是手術(shù)操作時(shí)遇到的難題。若處理不當(dāng)也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床后果，如心肌缺血、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或周圍動(dòng)脈栓塞，甚至死亡。傳統(tǒng)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診斷和治療多經(jīng)股動(dòng)脈途徑完成，但相關(guān)的腹股溝介入并發(fā)癥發(fā)生率有時(shí)可高達(dá)10%，同時(shí)目前經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行PCI的優(yōu)越性逐漸被認(rèn)可，已經(jīng)得到快速發(fā)展。且與股動(dòng)脈徑路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有穿刺損傷小、血管并發(fā)癥少、止血方便、術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床、恢復(fù)快、痛苦小、不影響抗凝或抗栓藥物的連續(xù)應(yīng)用、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑相關(guān)的并發(fā)癥最常見(jiàn)的是橈動(dòng)脈痙攣，發(fā)生率為5% ～30%，可導(dǎo)致介入失敗（2%），而最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是前臂血腫導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征[2]。同時(shí)在冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中，常見(jiàn)的并發(fā)癥為冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管夾層，分支血管損傷與閉塞，遠(yuǎn)端血管栓塞，冠狀動(dòng)脈痙攣與穿孔、心包壓塞，冠狀動(dòng)脈無(wú)再流或慢血流，主動(dòng)脈夾層、神經(jīng)肌肉疼痛及精神因素，而支架脫載是PCI術(shù)中較為罕見(jiàn)但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血管栓塞等嚴(yán)重臨床后果。國(guó)外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)生率約0.5%，其中僅少數(shù)病例支架完全回收而無(wú)并發(fā)癥[3]。

骨筋膜室綜合征指骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的神經(jīng)和肌肉因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀及體征，最常發(fā)生部位是前臂掌側(cè)間室，主要由于橈動(dòng)脈或其主要分支血管的穿孔、破裂所致。由于骨筋膜室內(nèi)壓力短時(shí)急劇升高，室內(nèi)神經(jīng)和肌肉很快由于急性缺血導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果：神經(jīng)缺血30 min出現(xiàn)感覺(jué)異常和過(guò)敏；神經(jīng)缺血12～24 h則可導(dǎo)致永久功能喪失；肌肉缺血2～4 h可致功能障礙；肌肉缺血12～24 h將導(dǎo)致功能不可逆損害。發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)，前臂閉合解剖間隙內(nèi)組織壓力升高，壓迫走行于腕管內(nèi)的靜脈和神經(jīng)，導(dǎo)致受累區(qū)血液回流困難，患肢疼痛、腫脹，進(jìn)而出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，如果未能及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致不可逆的肌肉和神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體壞死、腎衰竭和死亡[4]。

對(duì)于介入并發(fā)癥，在同一患者上既出現(xiàn)支架脫載，又出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，未見(jiàn)報(bào)道。本例患者出現(xiàn)支架脫載考慮與回旋支血管嚴(yán)重彎曲、成角和鈣化有關(guān)，致支架推送困難或于病變部位卡塞，在反復(fù)推送的過(guò)程中支架與球囊的結(jié)合松動(dòng)并脫落，而鈣化病變還易致支架變形，加大支架脫落的發(fā)生幾率。出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，可能與撤尺動(dòng)脈加壓止血器時(shí)未能壓住有關(guān)，在半小時(shí)內(nèi)右前臂張力增高，致患者右上肢出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)行性疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、被動(dòng)牽伸痛、皮膚蒼白、指端感覺(jué)異常、肌力減退的癥狀，盡早給予切開(kāi)減壓（6 h內(nèi)），右前臂恢復(fù)血運(yùn)，取得較好效果。

對(duì)于介入治療并發(fā)癥，怎樣去避免支架脫載及骨筋膜室綜合征呢？常見(jiàn)原因包括支架本身與球囊黏合不緊，導(dǎo)致推送途中稍遇阻力，便從球囊脫載；病變鈣化扭曲嚴(yán)重，術(shù)者推送支架過(guò)于用力，使支架脫載；預(yù)擴(kuò)張病變不充分或未行球囊預(yù)擴(kuò)張，導(dǎo)致支架通過(guò)不能而脫載；因指引導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈不同軸，回撤未通過(guò)病變的支架至導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)，支架受阻于導(dǎo)管口，術(shù)者回撤用力過(guò)快，導(dǎo)致支架脫載等。其處理方法多用環(huán)狀圈套器、自制圈套器、網(wǎng)籃抓取器、心肌活檢鉗等抓捕器械捕獲等方法取出，也可考慮盡量將支架移至橈動(dòng)脈，用活檢鉗將支架鉗出，必要時(shí)外科手術(shù)處理，其他包括雙導(dǎo)絲纏繞技術(shù)、小球囊回拉技術(shù)、原位釋放支架、支架擠壓技術(shù)及外科手術(shù)[5]。本文先用小球囊未能取出，隨即用圈套器未能從橈動(dòng)脈取出，最后從尺動(dòng)脈取出。對(duì)于骨筋膜室綜合征，密切觀察患者皮膚溫度、手指末端的血液供應(yīng)和功能，若出現(xiàn)癥狀惡化、懷疑或出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征尤其是正中神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)積極考慮外科治療，盡早切開(kāi)減壓，盡早恢復(fù)血運(yùn)，盡早手術(shù)，不可猶豫不決[6]。阜外心血管病醫(yī)院試用1號(hào)針頭對(duì)早期骨筋膜室綜合征患者進(jìn)行多針孔間室放血減壓，取得較好效果，可有效減壓，減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生[7]。

總之，冠狀動(dòng)脈支架脫載及骨筋膜室綜合征是PCI中少見(jiàn)并發(fā)癥，總的臨床預(yù)后良好。重點(diǎn)在于預(yù)防，遇到復(fù)雜病變時(shí)應(yīng)增強(qiáng)其預(yù)防的警惕性。一旦發(fā)生，術(shù)者也不必慌張，應(yīng)非常熟悉各種支架回收技術(shù)或器械，盡量使用安全、簡(jiǎn)單的治療策略，避免臨床不良事件的發(fā)生。