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      棘阿米巴性角膜炎6例檢測(cè)與臨床診療分析

      2015-11-20 11:42:04顧云峰王友沛秦曉怡李亞利趙澤林楊小玲鄭美琴
      關(guān)鍵詞:刮片包囊阿米巴

      顧云峰,王友沛,秦曉怡,李亞利,趙澤林,楊小玲,鄭美琴

      棘阿米巴性角膜炎已成為人類嚴(yán)重的致盲性角膜病之一[1],病情頑固、治療棘手且預(yù)后不良。1975年Jones等[2]對(duì)本病作了首次報(bào)道,近年來(lái),我國(guó)棘阿米巴性角膜炎發(fā)病率已有上升趨勢(shì)。特對(duì)我院2011年5月以來(lái)6例確診病例的臨床診療、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)匯報(bào)如下。

      1 臨床資料

      病例1,女性,48歲,財(cái)務(wù)。2011年5月8日因配戴隱形眼鏡后出現(xiàn)左眼眼紅、眼痛等癥狀,外院治療無(wú)效收住我院。診療經(jīng)過(guò):左眼角膜白色圓形浸潤(rùn)潰瘍,直徑約6mm(圖1①),周邊角膜混濁水腫;共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢及棘阿米巴。予0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊、復(fù)達(dá)欣針等對(duì)癥治療。3天后患者主動(dòng)要求出院,出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)。

      病例2,男性,54歲,農(nóng)民。2012年7月3日因左眼“污水”入眼,出現(xiàn)左眼紅、痛,外院治療無(wú)效收住我院。診療經(jīng)過(guò):左眼角膜環(huán)形潰瘍,直徑約5 mm(圖1②),深層角膜浸潤(rùn),周邊角膜水腫;共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢及真菌菌絲。予兩性霉素滴眼液、伊曲康唑膠囊等治療。癥狀改善不佳,重復(fù)2次角膜刮片檢及棘阿米巴。增加0.02%氯已定滴眼液抗阿米巴治療。出院時(shí)患者真菌及棘阿米巴混合感染性角膜炎臨床好轉(zhuǎn)。

      病例3,男性,38歲,農(nóng)民。2012年9月19日因海水兩次濺入右眼,出現(xiàn)眼部紅腫、脹痛等癥狀,外院治療無(wú)效收住我院。診療經(jīng)過(guò):右眼角膜潰瘍,直徑5mm,浸潤(rùn)深層角膜;角膜刮片檢及棘阿米巴。予0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等抗阿米巴治療,患者病情好轉(zhuǎn)出院。1周后癥狀加重,藥物治療無(wú)效,行“右眼深板層角膜移植術(shù)”,病理診斷為角膜棘阿米巴感染。

      病例4,男性,56歲,建筑工人。2012年12月9日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼紅、痛伴視物模糊,外院治療無(wú)效。我院門診以“右眼角膜內(nèi)皮炎”診治,應(yīng)用“1%潑尼松龍滴眼液、阿昔洛韋片、強(qiáng)的松片”等藥物治療,病情無(wú)明顯改善而收住入院。診療經(jīng)過(guò):右眼角膜基質(zhì)層浸潤(rùn),大小6mm*8mm(圖1③),角膜全層彌漫性輕度霧樣水腫;共聚焦顯微鏡及角膜刮片未檢到真菌菌絲、細(xì)菌。予以局部、全身抗病毒、抗炎治療,患者病情無(wú)明顯改善,再次行角膜刮片檢到棘阿米巴。予以0.02%氯已定滴眼液,伊曲康唑膠囊等對(duì)癥治療無(wú)效,行“右眼內(nèi)容物摘除術(shù)”,病理診斷為角膜棘阿米巴感染。

      病例5,男性,62歲,搬運(yùn)工。2013年10月17日雙眼接觸“不潔毛巾”后出現(xiàn)紅、痛,逐漸加劇。診療經(jīng)過(guò):雙眼角膜中央見淺基質(zhì)層環(huán)狀浸潤(rùn),點(diǎn)狀上皮剝落;角膜刮片檢及棘阿米巴。予創(chuàng)口局部清創(chuàng),0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等抗阿米巴治療,出院時(shí)患者雙眼棘阿米巴性角膜炎臨床治愈。

      病例6,男性,64歲,農(nóng)民。2013年10月22日右眼被異物(稻谷或豬蹄腳)刮傷后眼紅、痛收住我院。診療經(jīng)過(guò):右眼角膜中央見約3*3mm大小圓形上皮缺損及約2*2mm大小白色混濁區(qū);共聚焦顯微鏡及角膜刮片未檢到真菌菌絲及細(xì)菌。予以左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等治療,癥狀未改善。再次行共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢到棘阿米巴,予以0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等對(duì)癥治療,出院時(shí)右眼阿米巴性角膜炎好轉(zhuǎn)。

      圖1 部分患者角膜浸潤(rùn)病灶圖Fig.1 Corneal infiltration lesions in some patients

      圖2 角膜刮片檢查鏡下圖Fig.2 Chart of corneal scrapings under microscope

      圖3 棘阿米巴包囊Fig.3 Acanthamoeba cysts

      2 討 論

      棘阿米巴廣泛生活在淡水、海水、濕潤(rùn)土壤及腐敗植物中,主要以細(xì)菌、真菌以及土壤里的有機(jī)物為食[3]。主要侵犯眼部和腦部組織,引起棘阿米巴性角膜炎和肉芽腫性棘阿米巴腦炎。其致病機(jī)理可能是棘阿米巴原蟲通過(guò)與角膜發(fā)生粘附后,介導(dǎo)多種細(xì)胞病理效應(yīng)及誘導(dǎo)凋亡,產(chǎn)生各種蛋白酶入侵角膜基質(zhì)層[4]。本病致病的危險(xiǎn)因素主要與配戴角膜接觸鏡、角膜外傷、接觸污染水源及植物等有關(guān)。國(guó)外,約75%棘阿米巴性角膜炎患者是配戴角膜接觸鏡所致[5],而我國(guó)主要以角膜外傷、接觸污染水源為主。本文6例患者發(fā)病誘因僅1例為配戴角膜接觸鏡,1例無(wú)明顯誘因,4例有角膜外傷、接觸污染水源史。

      棘阿米巴性角膜炎典型的臨床特點(diǎn)在其感染的中晚期,主要表現(xiàn)為角膜環(huán)形浸潤(rùn)和嚴(yán)重的放射性眼部神經(jīng)疼痛[5],早期僅表現(xiàn)為角膜上皮混濁,假樹枝狀或局部點(diǎn)狀浸潤(rùn),Bacon等[6]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)。該病的治療比較困難,早中期可以采用藥物,晚期則以手術(shù)治療為主。本文6例患者均采取及時(shí)清創(chuàng),0.02%氯已定滴眼液聯(lián)合抗真菌藥物治療,配合玻璃酸鈉滴眼液促進(jìn)角膜上皮損傷愈合的治療方案,4例臨床治愈;1例病程長(zhǎng),藥物治療無(wú)效,行角膜移植術(shù);另1例病程長(zhǎng),早期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致藥物治療無(wú)效而行眼內(nèi)容物摘除術(shù)。這與李志杰等[7]的觀點(diǎn)一致,一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)誘導(dǎo)靜止期的包囊脫包囊及刺激滋養(yǎng)體的繁殖和活化促進(jìn)復(fù)發(fā)和加重感染。因此,早期診斷對(duì)預(yù)后及有效治療有重要意義。

      目前,臨床主要依賴于病原體檢查來(lái)明確診斷,方法包括角膜刮片鏡檢、棘阿米巴培養(yǎng)、分子生物學(xué)(PCR)檢查、病理學(xué)檢查等[8-9],共聚焦顯微鏡檢查在本病中的應(yīng)用也在逐漸增多。

      角膜刮片顯微鏡檢查(圖2)仍為最直接可行的方法。病灶刮取物行革蘭染色、瑞氏染色或生理鹽水/10%KOH濕片鏡檢,但陽(yáng)性率與取材部位、制片質(zhì)量、患者用藥、檢驗(yàn)人員經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。棘阿米巴可以包囊與滋養(yǎng)體兩種形式存在,其形態(tài)可因所處環(huán)境等因素而呈現(xiàn)較大變化。包囊一般呈圓形或卵圓形,單個(gè)核,直徑約為10~20μm,可見雙壁結(jié)構(gòu)。但在藥物、環(huán)境因素的作用下,會(huì)因原蟲脫囊或失去內(nèi)容物而呈現(xiàn)為雙壁空包囊。滋養(yǎng)體可呈橢圓形、圓形或不規(guī)則形,單個(gè)核,可見棘狀突起或偽足,直徑約為15~45μm,在涂片時(shí)易破碎而不易觀察。因此,檢驗(yàn)人員在掌握棘阿米巴特征前提下,還應(yīng)學(xué)會(huì)鑒別類似的組織結(jié)構(gòu),如某些水腫上皮細(xì)胞破裂后的結(jié)構(gòu)、真菌孢子、單核巨噬細(xì)胞、膿性細(xì)胞、上皮細(xì)胞等[8,10]。本文采用將刮取的潰瘍物置于無(wú)菌生理鹽水中,通過(guò)離心達(dá)到濃縮標(biāo)本后再行直接鏡檢或瑞吉特染色鏡檢的方法,以提高陽(yáng)性率,染色后鏡檢更易于鑒別形態(tài)。

      病理學(xué)檢查對(duì)病變角膜組織行病理切片(圖3⑨-⑩)行HE、六胺銀、吉姆薩染色查找包囊、滋養(yǎng)體在角膜移植、眼球摘除術(shù)后的有較高的診斷價(jià)值,但此檢查時(shí)間長(zhǎng)。

      棘阿米巴培養(yǎng)法可作出準(zhǔn)確鑒定,但所需時(shí)間長(zhǎng),無(wú)法滿足臨床需要;采用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)[11]的分子生物學(xué)檢查法對(duì)樣本采集、實(shí)驗(yàn)室條件要求高,檢測(cè)費(fèi)用大,雖有較好的發(fā)展前景,但目前尚未成熟,難以在臨床上普及。

      共聚焦顯微鏡檢查(圖3⑧)是一種非侵入性檢查方法,既可以輔助診斷棘阿米巴性角膜炎,又可以監(jiān)控棘阿米巴原蟲對(duì)藥物的反應(yīng)及角膜預(yù)后情況[10,12],但其設(shè)備昂貴,對(duì)患者及檢查人員要求高,而并未能在多數(shù)醫(yī)院普及,檢查陽(yáng)性率也受到一定影響。本文6例中僅1例在首次共聚焦顯微鏡檢查找到病原體,其余均為第2次檢查明確,與Tu等[13]檢查陽(yáng)性率48/53的報(bào)道不符。這與檢查人員經(jīng)驗(yàn)不足,阿米巴滋養(yǎng)體形態(tài)、大小變化較大有一定關(guān)系。此外,還有可能是由于包囊受共聚焦圖像采集平面、周圍組織結(jié)構(gòu)的傾斜面及反射狀況[12]的影響,不能經(jīng)常呈現(xiàn)典型的雙壁結(jié)構(gòu)而漏診。

      綜上所述,本病發(fā)病初期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,實(shí)驗(yàn)室能否在早期快速找到病原體直接決定臨床治療及預(yù)后。我們認(rèn)為角膜刮片檢查仍然是首選的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,本文6例患者通過(guò)角膜刮片檢查均能找到病原體。但1例經(jīng)3次,2例2次角膜刮片檢查才得以確診,故對(duì)有角膜外傷史、佩戴角膜接觸鏡史、接觸污水史等高度懷疑棘阿米巴感染者,應(yīng)采取多次重復(fù)檢查,每次至少制片2張,結(jié)合不同的染色方法,以提高檢出率。條件允許可結(jié)合多種檢查手段,如通過(guò)在活體上的非侵入性共焦顯微鏡檢查、有創(chuàng)的采集病變組織實(shí)驗(yàn)室檢查(直接鏡檢、培養(yǎng)、分子生物學(xué))、手術(shù)離體標(biāo)本的病理學(xué)檢查等,可以明顯提高陽(yáng)性率。一旦臨床診斷明確,盡早采取有效的治療措施,本病的預(yù)后較好。

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