Ⅱ型糖尿病運(yùn)動(dòng)處方：FITT原則

常翠青

作為“五駕馬車”之一，運(yùn)動(dòng)治療已被納入我國(guó)糖尿病防治策略和管理體系中。運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅可改善Ⅱ型糖尿病和糖尿病前期患者的血糖和身體成分構(gòu)成，還可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高心肺功能、身體素質(zhì)和整體健康狀況，且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、有效、無(wú)副作用。

運(yùn)動(dòng)治療是現(xiàn)代糖尿病管理的重要內(nèi)容之一，各國(guó)的專業(yè)學(xué)會(huì)紛紛制定了糖尿病運(yùn)動(dòng)指南。

運(yùn)動(dòng)與Ⅱ型糖尿病防治

運(yùn)動(dòng)不足或身體活動(dòng)水平低和體質(zhì)差（包括心血管功能不佳和骨骼肌不健康）是Ⅱ型糖尿病發(fā)生發(fā)展的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但卻是可控因素。通過(guò)改善或修正不良的生活方式，如增加運(yùn)動(dòng)是糖尿病防治策略的基石。

大量的生活方式干預(yù)臨床對(duì)照研究（RCT）表明，每周150～300 分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可使2型糖尿病發(fā)生率降低28.5%～67.0%。運(yùn)動(dòng)改善糖代謝的主要機(jī)制是通過(guò)增加肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（GLUT4）數(shù)目和功能改善胰島素敏感性和胰島素依賴性糖吸收，增加肌肉毛細(xì)血管數(shù)量及其血流。此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低Ⅱ型糖尿病患者體脂，增加瘦體重，或減少瘦體重丟失，增強(qiáng)心肺功能，改善心血管危險(xiǎn)因素及其全因死亡率。對(duì)老年2型糖尿病患者，除了降低血糖，運(yùn)動(dòng)還可改善少肌癥和身體活動(dòng)功能，增強(qiáng)獨(dú)立生活能力。對(duì)伴有骨關(guān)節(jié)炎、周圍血管疾病、周圍神經(jīng)病變、活動(dòng)能力受限、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)、抑郁和認(rèn)知損害的老年糖尿病患者，給予具有針對(duì)性的有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練和多種形式的運(yùn)動(dòng)方案均有顯著改善作用。因此，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)干預(yù)預(yù)防和治療Ⅱ型糖尿病具有廣泛的積極作用。

型糖尿病運(yùn)動(dòng)指南

運(yùn)動(dòng)治療是現(xiàn)代糖尿病管理的重要內(nèi)容之一，各國(guó)的專業(yè)學(xué)會(huì)紛紛制定了糖尿病運(yùn)動(dòng)指南。2012年12月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織糖尿病和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家共同編寫和發(fā)布了第一個(gè)《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》。包括中國(guó)在內(nèi)的各國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)指南一致推薦，2型糖尿病患者每周應(yīng)參加≥150 分鐘中等至高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，主要是大肌肉群參加的有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、跑步、騎自行車、游泳等，至少分配到3 天中進(jìn)行，不能連續(xù)2 天以上不運(yùn)動(dòng)，即相鄰兩次運(yùn)動(dòng)時(shí)間的間隔不超過(guò)2 天。

除了有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)參加中等至高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)，每次5～10個(gè)由多關(guān)節(jié)參與的大肌肉群抗阻運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)做3組，每組重復(fù)10～15次，組間間隔1～2分鐘?；蛎恐芾塾?jì)抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)間60 分鐘，分配在2～3 天完成，每天20～30 分鐘。每周至少有2 天進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，最好3 天。對(duì)于同一組肌肉群的抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)隔天進(jìn)行，不應(yīng)在連續(xù)的2 天內(nèi)進(jìn)行。鼓勵(lì)Ⅱ型糖尿病患者每天增加日常生活活動(dòng)。柔韌性鍛煉和平衡運(yùn)動(dòng)可包括在身體活動(dòng)之內(nèi)，但不應(yīng)取代其他被推薦的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。為了持續(xù)獲益，Ⅱ型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉必須有規(guī)律地進(jìn)行，且鍛煉形式要多樣化。

2型糖尿病運(yùn)動(dòng)處方

臨床指南為Ⅱ型糖尿病患者如何進(jìn)行科學(xué)運(yùn)動(dòng)提供了原則性指導(dǎo)，但其臨床落實(shí)需通過(guò)個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)方案實(shí)現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)處方是指導(dǎo)人們有目的、有計(jì)劃、科學(xué)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的個(gè)性化方案。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)頻率（frequency）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（intensity）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（time）和運(yùn)動(dòng)類型（type）4個(gè)要素，即FITT原則，以及注意事項(xiàng)。

FITT原則體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)處方的可調(diào)整性，使其適合參加運(yùn)動(dòng)者的個(gè)體化特點(diǎn)。使用FITT原則制訂運(yùn)動(dòng)處方時(shí)需根據(jù)個(gè)體的身體狀況（健康和體能）、需要、限制、運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的目的和目標(biāo)進(jìn)行修改。FITT原則還體現(xiàn)了“頻率”（frequency）優(yōu)先的原則，即運(yùn)動(dòng)處方的制定是建立在已有的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣基礎(chǔ)之上的。對(duì)于每一個(gè)計(jì)劃開始進(jìn)行系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)鍛煉的個(gè)體，應(yīng)從建立和培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣開始。

（一）FITT原則

運(yùn)動(dòng)頻率是指每周運(yùn)動(dòng)的次數(shù)。Ⅱ型糖尿病患者每周至少運(yùn)動(dòng)3 天，或隔天1次，最好每天進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)。從增加日常身體活動(dòng)量開始，建立和培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，以保障運(yùn)動(dòng)處方持續(xù)、有效地實(shí)施。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方的核心。有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可用最大攝氧量（VO2max）或儲(chǔ)備攝氧量（VO2R）、最大心率（HRmax）或儲(chǔ)備心率（HRR）、代謝當(dāng)量（MET）值來(lái)表示，也可根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的自覺疲勞程度（RPE）來(lái)判斷；抗阻運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以用一次重復(fù)的最大量（1-RM）表示。

對(duì)大多數(shù)Ⅱ型糖尿病患者，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)更適合，更好耐受，依從性更好，更能堅(jiān)持下去。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)定通常是基于本人目前心肺功能和健康狀況的中等強(qiáng)度。不同的個(gè)體，具體對(duì)應(yīng)的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)不一樣；同一個(gè)體，隨著身體活動(dòng)水平的增加，其從事的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)也會(huì)變化。如當(dāng)前身體活動(dòng)水平低、活動(dòng)量小的患者在開始運(yùn)動(dòng)時(shí)以60～70米/分鐘的速度步行，就是中等強(qiáng)度；隨著身體活動(dòng)水平提高，步行速度增至80～100米/分鐘才能達(dá)到中等強(qiáng)度要求。

對(duì)于臨床評(píng)估許可或想進(jìn)行中、高強(qiáng)度混合運(yùn)動(dòng)的患者，可按高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是中等強(qiáng)度的1.7倍計(jì)算。如一個(gè)運(yùn)動(dòng)處方中可安排每天40分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)4 天，30分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)1 天。150分鐘中等強(qiáng)度相當(dāng)于90 分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。Meta分析顯示，在改善胰島素敏感性方面，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比運(yùn)動(dòng)時(shí)間更重要，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)改善代謝和心肌效果更好。另有研究顯示，步行上山（4×4 分鐘，90%～95%HR峰值，間隔3分鐘）可更好地逆轉(zhuǎn)代謝綜合征危險(xiǎn)因素；短時(shí)間沖刺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加靜態(tài)健康人群胰島素敏感性；中-高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)比低-中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可使肥胖2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）降低更多。因此，對(duì)身體狀況許可、更愿意選擇高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的患者，或聲稱沒有時(shí)間運(yùn)動(dòng)的患者，可采取間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。對(duì)于抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通常可適當(dāng)采取高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。但有心血管病、周圍血管病或骨關(guān)節(jié)炎等合并癥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免高強(qiáng)度和持續(xù)久的運(yùn)動(dòng)；有心絞痛、跛行或關(guān)節(jié)痛的患者應(yīng)禁止慢跑或長(zhǎng)久快走，可選擇短時(shí)間的借助樓梯扶手攀爬樓梯/臺(tái)階、上肢運(yùn)動(dòng)或水中運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)時(shí)間指每周/日累計(jì)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間或一次運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間（duration）。運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度共同決定運(yùn)動(dòng)量的大小。與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一樣，2型糖尿病患者的理想運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間還有待確定。多數(shù)研究顯示，糖尿病前期患者每周運(yùn)動(dòng) ≥210 分鐘可改善糖尿病患者血糖，降低糖尿病發(fā)病率，且有量效關(guān)系。對(duì)于糖尿病患者，研究結(jié)果不一致。為了降低血糖，每周至少需要150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。對(duì)于每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間持續(xù)≥10分鐘，多次累計(jì)150分鐘以上也可達(dá)到降低血糖目的。對(duì)于肥胖Ⅱ型糖尿病患者，建議每周累計(jì)運(yùn)動(dòng)250 分鐘以上。除了減重，應(yīng)考慮每次運(yùn)動(dòng)的最大效益。鑒于運(yùn)動(dòng)后48小時(shí)因運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)增加的胰島素敏感性顯著下降，因此至少應(yīng)隔天運(yùn)動(dòng)1次，不應(yīng)連續(xù)2 天不運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)類型通常指有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)可使能量消耗最大化，改善心肺功能，抗阻運(yùn)動(dòng)可改善胰島素敏感性、增加GLUT4的數(shù)目和功能。柔韌性運(yùn)動(dòng)或伸展運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖、血脂、心肺功能等健康效益不大，但改善肌肉、關(guān)節(jié)功能及其靈活性，是保障運(yùn)動(dòng)安全進(jìn)行的條件。每天或每次進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)前都應(yīng)進(jìn)行充分的柔韌性運(yùn)動(dòng)。

由于有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝、體成分構(gòu)成和體能作用的互補(bǔ)效益，理論上，包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)處方對(duì)2型糖尿病患者最好。研究顯示，盡管對(duì)體成分構(gòu)成影響不同，單純兩種運(yùn)動(dòng)形式都對(duì)血糖控制具有同樣的效果，且兩者具有協(xié)同作用。在等能量消耗情況下，結(jié)合兩種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比兩者單一運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生更好的效果。某些研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)比有氧運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的作用更大。對(duì)于肌肉量少或肌肉弱的患者，應(yīng)增加抗阻運(yùn)動(dòng)量。重要的是，兩種運(yùn)動(dòng)形式結(jié)合起來(lái)在達(dá)到相同運(yùn)動(dòng)量時(shí)可產(chǎn)生更好的降糖效果。兩種運(yùn)動(dòng)形式在整個(gè)運(yùn)動(dòng)處方中產(chǎn)生的貢獻(xiàn)取決于合并癥、并發(fā)癥、患者意愿、運(yùn)動(dòng)設(shè)備的可利用性和方便性。

運(yùn)動(dòng)處方中除了有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)外，還應(yīng)該限制靜坐時(shí)間。靜態(tài)生活方式（包括靜坐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和低能量消耗活動(dòng)）是2型糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)盡管不能代替中、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，但也是很好的保護(hù)因素。建議2型糖尿病患者增加日常身體活動(dòng)和低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，減少靜坐時(shí)間和靜態(tài)生活方式，每天靜坐的時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)。

（二）運(yùn)動(dòng)處方注意事項(xiàng)

在制定Ⅱ型糖尿病運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，為了安全和降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，首先應(yīng)了解病情，對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和禁忌證進(jìn)行篩查，排除運(yùn)動(dòng)禁忌證；然后評(píng)估當(dāng)前身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)水平，以及肌肉耐力和肌肉力量；第三，根據(jù)患者目前心肺功能和運(yùn)動(dòng)水平，合理設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量；第四，根據(jù)患者的喜好和水平，選擇適宜的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方式；第五，循序漸進(jìn)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。以便運(yùn)動(dòng)安全、有效地進(jìn)行。

運(yùn)動(dòng)本身引發(fā)低血糖十分少見，即使在血糖控制不佳、病史比較長(zhǎng)的老年患者、口服降糖藥和使用長(zhǎng)效胰島素的患者，運(yùn)動(dòng)后發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低。預(yù)防低血糖反應(yīng)的關(guān)鍵是自我監(jiān)測(cè)與醫(yī)師指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)前、后監(jiān)測(cè)血糖，血糖水平應(yīng)在4.2～16.7 mmol/L；運(yùn)動(dòng)前血糖如<4.2 mmol/L，或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)減少降糖藥和胰島素使用劑量；如運(yùn)動(dòng)前血糖<5.5 mmol/L，或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)增加碳水化合物攝入量；調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式，在低血糖時(shí)降低總運(yùn)動(dòng)能量消耗；在血糖>16.7 mmol/L時(shí)，不要進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。定時(shí)服藥、進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)都有利于預(yù)防低血糖發(fā)生。對(duì)于餐后高血糖，餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)可降低餐后血糖，因此，建議餐后1小時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

合并視網(wǎng)膜病變，應(yīng)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（>80%VO2max）。合并糖尿病腎病者，應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)中高血壓（收縮壓>180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。急性病或發(fā)燒者，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。合并周圍神經(jīng)病變或者手腳肢體感覺遲鈍者，應(yīng)穿著適當(dāng)?shù)男m，定期規(guī)律地檢查腳部，采取低傷害的運(yùn)動(dòng)形式；多活動(dòng)甚至承重運(yùn)動(dòng)都不會(huì)增加足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，但出現(xiàn)足部損害者，應(yīng)避免承重運(yùn)動(dòng)。高血壓是2型糖尿病常見的并發(fā)癥，血壓控制不好的患者應(yīng)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，特別是高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)和屏氣運(yùn)動(dòng)。肥胖2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)防止關(guān)節(jié)疼痛和不適。合并關(guān)節(jié)炎患者，可選擇減輕關(guān)節(jié)壓力的運(yùn)動(dòng)如蹬車、游泳、抗阻訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)靈活性，減輕體重。

運(yùn)動(dòng)是很好的預(yù)防和治療2型糖尿病的措施。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)根據(jù)患者的整體狀況及其意愿?jìng)€(gè)性化制定，使運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和類型都適合患者，便于安全、有效地進(jìn)行下去。理想的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。如果因合并癥的限制，不能同時(shí)進(jìn)行兩種形式的運(yùn)動(dòng)，單一的運(yùn)動(dòng)也有很好的作用。運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于不運(yùn)動(dòng)者，即使對(duì)患有多種病的老年患者。因此，應(yīng)積極將運(yùn)動(dòng)治療納入所有2型糖尿病患者的治療計(jì)劃中，有合并癥的患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

來(lái)源：《中華糖尿病雜志》