淺談腫瘤患者的社區(qū)管理（癌痛篇）

楊楊

隨著社會老齡化、環(huán)境改變、生活壓力、診斷手段的提高等，惡性腫瘤的發(fā)病率也明顯上升。全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上，每一天全世界至少有500萬人遭受癌痛折磨，而中國至少有100萬癌痛病人。從事惡性腫瘤防治工作十年來，依個人經(jīng)驗，下級醫(yī)院或相關(guān)科室的醫(yī)護人員提問得最多的問題就是：癌癥疼痛如何正確地診治？下面我們一起來探討一下這個問題。

癌癥疼痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一，也是一個很普遍的問題，盡管我國越來越重視對癌痛的治療，仍有50-80%的癌痛患者未獲得完全緩解；也就是說，很大一部分病人的疼痛沒有得到滿意的治療。

而癌癥疼痛沒有得到緩解的原因有：

這其中，大部分的根源還是在于醫(yī)務(wù)人員，許多患者的疼痛并不是不能治療，而是治療不當。然而這個問題卻常常被忽視。絕大部分的患者特別是晚期患者，經(jīng)過正確的健康宣教和指導，都是可以配合治療從而取得比較好的止痛效果的。這將改善患者的生活質(zhì)量，并使晚期患者臨終前盡可能的無痛苦。

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，而且每個人的痛閾都不一樣，所以，醫(yī)護人員首先一定要相信癌癥患者關(guān)于疼痛的主訴。

由于疼痛是一種主觀感受，所以沒法用客觀的方法去測量。疼痛的測量方法有很多種，其中劃線法（visual analog scale，簡稱VAS）是較為常用的一種方法，即在10cm的水平線上，左端“0”表示無痛，右端“10”表示極痛，讓病人在線上做標記，以表示疼痛的程度。這個方法比較簡單，病人容易掌握，重復(fù)性也比較好，可以記錄疼痛的動態(tài)變化，特別是使用止痛藥以后的變化，可用于評估治療效果。

疼痛分為輕、中、重度三個等級，輕度疼痛可以忍受，能正常生活，睡眠不受影響；中度疼痛不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；重度疼痛劇烈不能忍受，睡眠嚴重受干擾，可有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)和被動體位。癌痛的治療除了抗腫瘤治療，藥物治療是主要的手段。針對癌癥疼痛，WHO的三階梯止痛方法（見表1）非常實用并且有效。

一、口服給藥

臨床應(yīng)用中，應(yīng)盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，便于病人長期用藥，特別是對強阿片類藥物（如嗎啡），適當口服用藥極少產(chǎn)生成癮性（小于1%）。例如，一個鼻咽癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者，骨痛非常明顯，嚴重影響睡眠和日常生活，已經(jīng)達到重度疼痛了。而在藥物的選擇上，我們有嗎啡針、嗎啡片、嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼等等，對于這樣的病人，我們就應(yīng)該選擇嗎啡緩釋片，而如果病人的腫瘤繼續(xù)進展惡化，已經(jīng)不能口服了，則可以改用芬太尼透皮貼。（癌癥疼痛是一個比較長期的問題，所以嗎啡針并不是一個最好的選擇，因為癌癥病人要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神享受）。

二、按時給藥

止痛藥應(yīng)當有規(guī)律地按照時間給藥而不是“按需”給藥（在疼痛時給藥）。例如，現(xiàn)在有一個肺癌晚期重度疼痛的病人，那么我們使用嗎啡緩釋片的時候，并不是在病人主訴疼痛的時間點給藥，而是固定的12個小時給藥一次。因為嗎啡緩釋片達到血藥高峰的時間比較長，也就是俗稱起效的時間會比較長，如果在疼痛的時候才給藥，病人往往得不到很好的止痛效果；而且癌癥疼痛是一個慢性的疼痛，需要止痛藥的持續(xù)作用，所以對于癌痛的病人，強調(diào)按時給藥很重要。有些病人及家屬不理解或者不配合，到了服藥的時間，感覺不痛，就不吃藥，而等到開始痛了再吃，效果又不好，往往就會對治療失去信心，也會對醫(yī)生產(chǎn)生懷疑，所以醫(yī)務(wù)人員做好這方面的解釋和宣教很重要。

三、按階梯給藥（參照表1）

按階梯給藥最重要的是區(qū)分疼痛的分級，對于理解力好和比較配合的患者，劃線法是很好的一個評價標準，3分以下是輕度疼痛，4-6分是中度疼痛，7分以上是重度疼痛。對于醫(yī)務(wù)人員來說，如果遇到理解力或者配合度差的病人，還有一個可以快速判斷疼痛的方法就是根據(jù)病人的睡眠情況判斷：如果疼痛影響睡眠，就是中度疼痛；如果疼痛使患者完全無法入睡，就是重度疼痛。我們根據(jù)病人的疼痛程度來給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥，無需從第一階梯開始。

第一階梯藥物是以非阿片類止痛藥為主，這一類藥是以阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥，這一類藥物的特點是有“天花板效應(yīng)”，就是超過一定劑量的時候，止痛效果不會隨著藥物劑量的增加而增加，但是副作用會增加。這一類藥物不能兩種聯(lián)用，但是每一種可能會有不同的止痛效果，比如阿司匹林和撲熱息痛都是第一階梯藥物，我們一般只選用一種而不會兩種一起用，阿司匹林效果不好的，撲熱息痛可能會有效果，反之亦然。

第二階梯藥物以弱阿片類藥物或者其他治療中度疼痛的藥物為主，弱阿片類藥物的代表是可待因，治療中度疼痛的藥物主要有曲馬多等。目前腫瘤科應(yīng)用比較廣泛的是曲馬多緩釋片，這一類藥物跟非甾體類抗炎藥一樣有天花板效應(yīng)。因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應(yīng)再加量、換用或者聯(lián)用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。

第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。這里需要要強調(diào)的是，不管普通老百姓還是基層醫(yī)務(wù)人員，對于杜冷丁（哌替啶）往往都有一種錯誤的認識。杜冷丁在癌痛治療中是不提倡使用的，因為它的作用時間比較短，成癮性比較強，長期使用還有神經(jīng)毒性；因此，建議基層或非?？迫藛T對于癌痛的病人盡量不要使用杜冷丁。而嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性。

四、個體化給藥

藥物劑量應(yīng)當根據(jù)病人需要從小到大直至疼痛消失，而不是對劑量限制過嚴，從而導致用藥不足。比如最常用的嗎啡緩釋片，使用的時候從最低劑量每次30mg開始，每12個小時給藥一次，如果止痛效果不佳，可以根據(jù)病人的情況逐漸增加使用劑量，因為這一類藥物沒有天花板效應(yīng)，可以一直加量到病人不痛，再按照這個劑量維持。

五、注意具體細節(jié)

對于使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)。目的是在患者獲得最佳療效的同時把副作用降到最低。

使用阿片類止痛藥的患者最常見的副作用有兩個，一是惡心嘔吐，一是便秘。所以，對于剛開始使用阿片類止痛藥的患者，可以同時使用胃復(fù)安等止吐藥物治療；而為了防止便秘，在患者開始用止痛藥的時候，就應(yīng)調(diào)節(jié)飲食和使用緩瀉藥。

對于有神經(jīng)受壓、脊髓壓迫和顱內(nèi)壓增高的癌癥患者，使用止痛藥物的同時，可給予皮質(zhì)類固醇，鎮(zhèn)痛效果會明顯增加，最常用的藥物是潑尼松和地塞米松。

而對于合并有明顯抑郁和焦慮的患者，需相關(guān)?？茣\加用抗抑郁和抗焦慮藥物。