潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測及成本測算與手術(shù)間的合理配置

梁小玲，賈曄芳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測及成本測算與手術(shù)間的合理配置

梁小玲，賈曄芳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

潔凈手術(shù)室取代傳統(tǒng)手術(shù)室是歷史發(fā)展的必然趨勢。近年來，隨著大規(guī)模的醫(yī)院建設(shè)及改造，潔凈手術(shù)室建設(shè)也達(dá)到前所未有的高潮，潔凈手術(shù)室在改變過去手術(shù)室空氣質(zhì)量差、新風(fēng)不足、有害揮發(fā)性氣體濃度過高、空氣潔凈度差、手術(shù)感染嚴(yán)重的同時(shí)，也由于建設(shè)投資巨大、運(yùn)行費(fèi)用昂貴，使得醫(yī)院運(yùn)營成本增加，不堪重負(fù)。通過對我院潔凈手術(shù)室各種配置和運(yùn)行成本進(jìn)行測算，探討手術(shù)室的建設(shè)與國情、實(shí)際效能、運(yùn)作成本等問題，使各級醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院等級、醫(yī)療水平、醫(yī)院特色，科學(xué)合理、實(shí)事求是地建設(shè)潔凈手術(shù)室（部），為廣大病人提供一個良好的手術(shù)環(huán)境，使我國醫(yī)院手術(shù)室（部）標(biāo)準(zhǔn)上一個臺階，逐步與國際接軌。

潔凈手術(shù)室；運(yùn)行成本；空氣質(zhì)量

1 我國手術(shù)室現(xiàn)狀

目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室為非潔凈手術(shù)室，許多醫(yī)院手術(shù)室無空調(diào)或使用普通家用空調(diào)機(jī)和窗式空調(diào)，條件簡陋，存在新風(fēng)不足、有害揮發(fā)性氣體濃度過高、空氣質(zhì)量差、室內(nèi)空氣潔凈度差、手術(shù)感染嚴(yán)重等問題。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展和人民生活水平的日益提高，人們對健康越來越重視，對醫(yī)療條件的要求也越來越高，大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室狀況已不能滿足人們的需要，急需改造。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)療設(shè)施也提出了新的要求。

2 潔凈手術(shù)室發(fā)展現(xiàn)狀

（1）術(shù)后感染控制一直是制約外科技術(shù)發(fā)展的主要因素，致病菌的演化加大了手術(shù)環(huán)境控制的難度。英國和美國率先采用空氣凈化技術(shù)控制術(shù)后感染，取得了很大成效。20世紀(jì)90年代，我國開始手術(shù)室的現(xiàn)代化建設(shè)，當(dāng)時(shí)醫(yī)院建設(shè)潮剛剛掀起，三甲綜合醫(yī)院手術(shù)部急需改造，由于缺乏適用的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和正確的引導(dǎo)措施，國內(nèi)工程公司無據(jù)可依，一些涉外公司進(jìn)入，導(dǎo)致市場競爭無序和多國標(biāo)準(zhǔn)并行局面，一定程度上制約了潔凈手術(shù)室的發(fā)展。

（2）隨著2002年我國《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的頒布，潔凈手術(shù)室建設(shè)出現(xiàn)急劇加速現(xiàn)象，不僅省、市級醫(yī)院大規(guī)模建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)的潔凈手術(shù)室，不少地、市甚至縣級醫(yī)院也一窩蜂開展?jié)崈羰中g(shù)室項(xiàng)目。但是，潔凈手術(shù)室的建設(shè)投資巨大，運(yùn)行費(fèi)用昂貴，加大了醫(yī)院的運(yùn)營成本。與此同時(shí)，收費(fèi)的行政指導(dǎo)、公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等使3類醫(yī)院之間的競爭越來越激烈。以上諸多原因造成手術(shù)室越多、醫(yī)院負(fù)效益越大的現(xiàn)象［1］。

（3）醫(yī)務(wù)工作者、管理人員缺乏凈化系統(tǒng)的相關(guān)知識，對潔凈手術(shù)室概念模糊，管理水平滯后。有的外科醫(yī)生認(rèn)為，術(shù)后感染的主要原因不是空氣污染，而是接觸感染，所以只要執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)室消毒法即可避免。

（4）《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的實(shí)施對我國醫(yī)院手術(shù)室的建設(shè)起到規(guī)范作用，使?jié)崈羰中g(shù)部建設(shè)走上了健康發(fā)展的道路［2］。經(jīng)過近10年的努力，我國手術(shù)室落后面貌逐漸改變，對我國關(guān)節(jié)置換、器官移植、腦外科和心臟外科等大型手術(shù)技術(shù)進(jìn)步具有不可替代的作用，并對降低術(shù)后感染尤其是深部感染效果十分顯著。隨著大規(guī)模的醫(yī)院建設(shè)及改造，潔凈手術(shù)室建設(shè)也達(dá)到了前所未有的高潮，但是，由于對設(shè)計(jì)理念和污染控制思路理解不當(dāng)，缺乏適用的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和正確的引導(dǎo)措施，有些醫(yī)院雖然花了巨資建設(shè)潔凈手術(shù)部，但運(yùn)行費(fèi)用卻成倍增長，給醫(yī)院造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前手術(shù)部建設(shè)費(fèi)用高，多在于手術(shù)部大數(shù)量、高級別、過量的凈化空調(diào)設(shè)施，甚至整套進(jìn)口國外手術(shù)室。國內(nèi)工程公司的不成熟和一些涉外公司的進(jìn)入，導(dǎo)致潔凈手術(shù)室建設(shè)出現(xiàn)市場競爭無序與多國標(biāo)準(zhǔn)并行的局面，一定程度上制約了潔凈手術(shù)室的發(fā)展［3］。

3 潔凈手術(shù)室應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行成本和凈化效果監(jiān)測

3.1 潔凈手術(shù)室應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

我國2002年頒布了《潔凈手術(shù)部技術(shù)規(guī)范》，對于潔凈手術(shù)室建設(shè)嚴(yán)格規(guī)定了不同類型手術(shù)的空氣質(zhì)量潔凈指標(biāo)，是我國目前潔凈手術(shù)室建設(shè)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，也是最嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)（見表1）

潔凈手術(shù)室可以提高手術(shù)室空氣質(zhì)量、減少術(shù)后感染，這已為醫(yī)學(xué)和研究證實(shí)。推廣應(yīng)用潔凈手術(shù)室，是醫(yī)院手術(shù)部建設(shè)和改造的方向，是人類社會發(fā)展的結(jié)果，建立潔凈手術(shù)部是必然趨勢。但外科手術(shù)是一個動態(tài)的過程，手術(shù)感染有其復(fù)雜的綜合因素，手術(shù)室空氣質(zhì)量、手術(shù)人員的雙向防護(hù)、醫(yī)用器械、耗材、接觸感染、病人自體污染源的存在等，同樣是不能忽視的重要因素。德國將醫(yī)院環(huán)境分為兩類：無菌要求嚴(yán)格和無菌要求一般，未規(guī)定手術(shù)凈化級別，強(qiáng)調(diào)以經(jīng)濟(jì)有效的辦法控制空氣質(zhì)量。目前，國外已逐步推行局部凈化模式，僅對手術(shù)間進(jìn)行凈化改造，制造出專為手術(shù)間所用的小型局部凈化空調(diào)設(shè)備。我們應(yīng)借鑒歐美國家的手術(shù)室空氣細(xì)菌控制和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行理念，根據(jù)我國國情，針對目前潔凈手術(shù)室建設(shè)和改造中存在的問題，制定一些建設(shè)原則，在手術(shù)室建設(shè)定位、手術(shù)部改造時(shí)考慮局部凈化［5］。

表1 醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)主要技術(shù)指標(biāo)［4］

3.2 我院潔凈手術(shù)室運(yùn)行成本測算

我院外科大樓共設(shè)外科病床565張，配置潔凈手術(shù)室18間，其中百級凈化4間、千級凈化5間、萬級凈化4間、十萬級凈化5間，于2005年7月18日投入使用。

潔凈手術(shù)部的運(yùn)行需要耗費(fèi)相當(dāng)多的電力、燃料和過濾材料來維持凈化等級和室內(nèi)空氣溫濕度，其運(yùn)行費(fèi)用有如下幾項(xiàng)：新風(fēng)機(jī)電力消耗，手術(shù)室溫濕度處理，新風(fēng)、循環(huán)風(fēng)過濾處理，設(shè)備折舊，管理人員費(fèi)用。

根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)、甘肅省物價(jià)局規(guī)定（參考甘肅省工業(yè)用水、電收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）和我院潔凈手術(shù)室兩年來的運(yùn)行情況，對我院特別潔凈手術(shù)室、標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室、一般潔凈手術(shù)室、準(zhǔn)潔凈手術(shù)室和輔助用房的運(yùn)行進(jìn)行能源消耗資料統(tǒng)計(jì)，以分析運(yùn)行費(fèi)用。手術(shù)室年運(yùn)行時(shí)間（按每周5天，每天12 h計(jì)算）為6 240 h，甘肅地區(qū)冬季平均需供熱3 600 h，夏季平均需供冷2 160 h，每天運(yùn)行成本見表2、3。

從表3中可以看出，手術(shù)室凈化級別越高，運(yùn)行成本越高，高額的運(yùn)行成本讓我們必須認(rèn)真考慮，嚴(yán)格控制高級別潔凈手術(shù)室數(shù)量，推廣低級別或準(zhǔn)潔凈手術(shù)室建設(shè)。

3.3 潔凈手術(shù)室空氣凈化效果監(jiān)測

3.3.1 空氣采樣方法根據(jù)《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》，采樣布點(diǎn)位置見表4、5。塵埃粒子測定：每半年檢測一次，由凈化系統(tǒng)專職人員完成。自然沉降法：普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9 cm），當(dāng)日手術(shù)結(jié)束后，在凈化系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)下，徹底清潔手術(shù)室，根據(jù)手術(shù)室凈化級別，待達(dá)到自凈時(shí)間后，在靜態(tài)下放置培養(yǎng)皿（每個手術(shù)室放置未打開的對照培養(yǎng)皿一個），對不同級別手術(shù)室的手術(shù)區(qū)及其周邊區(qū)進(jìn)行采樣，四角布點(diǎn)高1.5m，采樣時(shí)將平板蓋打開，暴露30min后蓋好，立即送檢。每月檢測一次，由院感科和手術(shù)室感控小組成員完成。

表2 衛(wèi)生部潔凈手術(shù)室平面規(guī)模參考［4］

表3 潔凈手術(shù)室運(yùn)行成本

表4 衛(wèi)生部潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)［4］

表5 采樣布點(diǎn)位置［4］

3.3.2 檢測結(jié)果分析通過對塵埃粒子和沉降菌的采樣、收集、比較，對不同級別手術(shù)室按《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行定期空氣質(zhì)量監(jiān)測。兩年24次監(jiān)測中，有21次達(dá)標(biāo)，3次復(fù)查后達(dá)標(biāo)，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的規(guī)定。目前潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)均是對手術(shù)室靜態(tài)下的規(guī)定，但是，手術(shù)是一個動態(tài)的過程，潔凈手術(shù)室內(nèi)的空氣污染主要是室內(nèi)流動人員和圍繞手術(shù)臺的人員造成的空氣污染，手術(shù)室空氣凈化不可能消除由手術(shù)人員造成的污染。

4 醫(yī)院合理配置潔凈手術(shù)室設(shè)想

4.1 建設(shè)和改造潔凈手術(shù)室是一個必然趨勢

禁止在手術(shù)室內(nèi)使用普通空調(diào)機(jī)，推廣潔凈手術(shù)室，這是我國醫(yī)院手術(shù)室建設(shè)和改造當(dāng)前及將來的發(fā)展方向，是人類進(jìn)步、社會發(fā)展的結(jié)果［4］。但是我們應(yīng)有前瞻意識，針對目前潔凈手術(shù)室建設(shè)和改造中存在的問題，制定一些建設(shè)原則，指導(dǎo)與控制潔凈手術(shù)室建設(shè)、改造工作，使?jié)崈羰中g(shù)室符合醫(yī)院實(shí)際需要。

4.2 國家衛(wèi)生部手術(shù)床與床位配置比例

手術(shù)臺與手術(shù)科室比為1∶20～1∶25，手術(shù)臺與病床數(shù)之比為1∶50～1∶60，一般一所三甲醫(yī)院潔凈手術(shù)室數(shù)量應(yīng)為10～12間，一所二甲醫(yī)院潔凈手術(shù)室數(shù)量應(yīng)為6～8間。潔凈手術(shù)室數(shù)量不宜過多，應(yīng)提高其使用率。

4.3 嚴(yán)格控制高級別潔凈手術(shù)室數(shù)量，推廣低級別或準(zhǔn)潔凈手術(shù)室

美國醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，層流設(shè)施確能有效降低高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的術(shù)后感染率，但不宜普遍推廣；認(rèn)為只有室內(nèi)有懸浮菌、空氣處理系統(tǒng)被污染，其他正在運(yùn)行中的空氣處理系統(tǒng)出現(xiàn)問題，且在高風(fēng)險(xiǎn)的特殊手術(shù)過程中（如器官移植），才對手術(shù)切口有顯著影響。所以，應(yīng)從實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院級別、手術(shù)類別、地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平等，科學(xué)合理地建造潔凈手術(shù)室，決不能脫離實(shí)際，盲目跟進(jìn)。

4.4 嚴(yán)格控制層流潔凈手術(shù)室

受財(cái)力限制，區(qū)、縣二甲醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：能用低級別要求滿足手術(shù)要求的，決不采用高級別要求；能局部凈化達(dá)到目的的，決不搞全面凈化。我們認(rèn)為，各級醫(yī)院應(yīng)以萬級和十萬級潔凈手術(shù)室為主，大型醫(yī)院百級手術(shù)室一般不要超過兩間。據(jù)調(diào)查，80%以上的手術(shù)可在十萬級或萬級潔凈手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，因此不必把大量的財(cái)力用在投資大、使用效率低的百級層流潔凈手術(shù)室建設(shè)中。

5 醫(yī)院潔凈手術(shù)室的建造要符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和潔凈技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

潔凈手術(shù)室建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)、改造中的一個重要課題，與普通手術(shù)室建設(shè)有很大區(qū)別，是一項(xiàng)專業(yè)性、綜合性均很強(qiáng)的專門學(xué)科，應(yīng)引起工程技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。近幾年，我國醫(yī)院大量建設(shè)手術(shù)室，豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及特殊的國情，加深了相關(guān)人員對潔凈手術(shù)室的理解，在規(guī)范實(shí)施過程中獲得了大量的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。我們相信，手術(shù)室的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范會逐步完善，也更具原則性和靈活性，在建設(shè)上不盲從、一味建造過多高級別凈化，而是根據(jù)各醫(yī)院具體情況、實(shí)際效能、運(yùn)作成本等，建造經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、符合國家標(biāo)準(zhǔn)的潔凈手術(shù)室，最大限度降低手術(shù)室造價(jià)與運(yùn)行費(fèi)用。

希望我國《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》在進(jìn)行修訂時(shí)，將手術(shù)感染的先進(jìn)控制理念與我國國情（如室外空氣污染嚴(yán)重、管理水平有待提高等）有機(jī)結(jié)合，使手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范進(jìn)一步完善，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行潔凈手術(shù)部標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)可執(zhí)行準(zhǔn)潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，這樣既可滿足一部分發(fā)達(dá)地區(qū)對醫(yī)院潔凈手術(shù)部的要求，也符合經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)對手術(shù)室的基本要求。

［1］許家穗.關(guān)于醫(yī)院潔凈手術(shù)室應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)與運(yùn)行成本的思考［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005（4）：45-47.

［2］范健，王濟(jì)源，王振根.淺談醫(yī)院潔凈手術(shù)室實(shí)施過程中的若干問題［J］.醫(yī)療裝備，2005（2）：6-8.

［3］沈晉明.我國手術(shù)部控制思路與發(fā)展［J］.中國潔凈手術(shù)室信息，2005（6）：27.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)［S］.2000.

R197.38

A

1671-1246（2015）17-0135-03