實驗室與影像學聯(lián)合檢查診斷肺結(jié)核的臨床價值

鄧寧

（天水四○七醫(yī)院，甘肅天水741000）

實驗室與影像學聯(lián)合檢查診斷肺結(jié)核的臨床價值

鄧寧

（天水四○七醫(yī)院，甘肅天水741000）

目的對影像學診斷（CT、胸片）、結(jié)核菌素試驗（PPD）、痰涂片、實時熒光PCR定量檢測（PCR法）的局限性及優(yōu)缺點進行比較，評價實驗室與影像學聯(lián)合檢查診斷肺結(jié)核的臨床價值。方法以我院2013年11月至2014年11月肺結(jié)核住院患者54例為實驗組，43例非結(jié)核性肺病住院患者為對照組，用上述幾種方法進行檢測，對結(jié)果進行分析評價。結(jié)果幾種種方法單項陽性檢出率：CT為75.9%，PPD為37.0%，痰涂片法為11.1%，PCR為50.0%；5種方法聯(lián)合檢查陽性檢出率為94.4%。結(jié)論5種方法聯(lián)合檢查與單項檢查最高陽性率相比，提高了近18.5%，較傳統(tǒng)3種方法聯(lián)合檢查提高了27.7%。由此可見，5種方法聯(lián)合檢查顯著提高了肺結(jié)核的陽性檢出率，值得推廣。

肺結(jié)核；影像學診斷；實驗室檢查

目前，基層醫(yī)院診斷肺結(jié)核主要依靠影像學X線診斷、免疫學結(jié)核菌素試驗（PPD）、細菌學痰涂片找抗酸桿菌及培養(yǎng)結(jié)核桿菌。近年來，隨著醫(yī)學檢驗飛速發(fā)展，實時熒光PCR定量檢測技術(shù)也在基層實驗室推廣應(yīng)用，分子生物學方法以其敏感性高，特異性好的優(yōu)點成為結(jié)核桿菌檢測研究的熱點。本文對影像學診斷、結(jié)核菌素試驗（PPD）、痰涂片、實時熒光PCR定量檢測幾種方法的局限性及優(yōu)缺點進行比較，評價實驗室與影像學聯(lián)合檢查診斷肺結(jié)核的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院2013年11月至2014年11月肺結(jié)核住院患者54例為實驗組，其中男性32例，女性22例，年齡3～67歲。實驗組患者診斷均符合《肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008）》的要求，主要以患者肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)為基礎(chǔ)，同時痰涂片或痰培養(yǎng)陽性，抗結(jié)核藥物治療后肺部X線表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，具備以上兩個條件之一即可確診。另外選取同期43例非結(jié)核性肺病住院患者作為對照組，其中肺炎38例，肺炎性假瘤1例，肺癌4例，均經(jīng)相應(yīng)檢查確診，作為聯(lián)合檢查的比對對象，主要用于評價各檢測方法的特異性。

1.2 痰菌檢查

患者入院后每天檢查一次，連續(xù)查3次，取晨起徹底清潔口腔后深部咳出2~3口痰作為痰標本，留入加蓋滅菌器皿中即刻送交檢測。

痰涂片法：涂片染色鏡檢嚴格按《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》［1］和試劑說明書進行。試劑廠家：珠海貝索生物技術(shù)有限公司。方法：改良萋—尼氏抗酸染色。痰標本厚涂片，行改良萋—尼氏抗酸染色后進行顯微鏡觀察，連續(xù)觀察300個不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌為陰性，發(fā)現(xiàn)3~9條為陽性。

實時熒光PCR定量檢測法：試劑廠家：湖南福湘生物技術(shù)有限公司；儀器：SLAN-96P；檢測嚴格按試劑說明書進行。主要實驗操作包括樣本液化、DNA提取、擴增試劑準備、加樣和PCR擴增。反應(yīng)體系：20μl（TBPCR反應(yīng)液38μl、Taq酶2μl、UNG 1μl）。反應(yīng)條件：50℃，2min；94℃，5min；94℃，15 s，57℃，30 s，45個循環(huán)。檢測結(jié)核桿菌DNA拷貝數(shù)。

1.3 PPD

PPD液由上海生物制品研究所北京華怡生物技術(shù)公司生產(chǎn)。PPD皮試以0.1m l（萬分之一濃度）在左前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，3 d內(nèi)患者局部腫結(jié)直徑＞5mm為陽性。

1.4 影像學檢查

采用Philips公司生產(chǎn)的64排螺旋CT，行肺尖至肺底部深吸氣末掃描。掃描時間3~5 s，層厚5mm，球管電壓120 KV，電流250mA，F(xiàn)OV 300～400mm，螺距1.11。采用IDC公司xplore 1600DR機拍攝后前位胸片。管電壓：110 KV，管電流：6.3mAs，焦—片距：180 cm，深吸氣后屏氣曝光。胸片、CT判讀方法：將194份（每位患者胸片和肺部CT各一份）影像資料的次序全部打亂重排，采用雙盲法由5位資深影像診斷醫(yī)師進行集體判讀，將影像資料的閱片結(jié)果分為5類：肯定、可能性大、不確定、可能性不大、否定。診斷分級以集體討論意見為準，然后分別統(tǒng)計實驗組和對照組的診斷結(jié)果（見表1）。

表1 兩組胸片、CT讀片結(jié)果對比（n）

1.5 統(tǒng)計學處理

各組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組5種檢查方法的特異性和敏感性統(tǒng)計

（1）胸片、CT讀片結(jié)果：CT檢查顯示54例肺結(jié)核患者中有41例為肯定診斷（75.9%），43例非結(jié)核患者中28例為否定診斷（65.1%）；胸片檢查顯示54例肺結(jié)核患者中有23例為肯定診斷（42.6%），43例非結(jié)核患者中15例為否定診斷（34.9%）以“肯定”“可能性大”統(tǒng)計讀片結(jié)果，則胸片診斷的敏感度為77.8%，特異性為83.7%；CT診斷的敏感度為90.7%，特異性為88.4%。CT敏感度及特異性均明顯優(yōu)于胸片。

（2）由表2可見，54例肺結(jié)核患者中，PCR檢測結(jié)果呈陽性的為27例（50.0%），而痰涂片檢測結(jié)果呈陽性的僅有6例（11.1%），PPD檢測結(jié)果呈陽性的有20例（37.0%）。43例非肺結(jié)核患者中，PCR檢測結(jié)果呈陽性（實為假陽性）的為3例（7.0%），其余40例均顯陰性，PPD檢測結(jié)果則有5例呈陽性（11.6%）。

表3 5 4例肺結(jié)核患者的聯(lián)合檢查情況

（3）幾種方法的陽性檢出率：CT為75.9%，PPD為37.0%，痰涂片為11.1%，PCR為50.0%，胸片為42.6%。影像學+PPD+痰涂片+PCR聯(lián)合檢查陽性檢出率為94.4%。肺結(jié)核陽性檢出率隨著聯(lián)合檢查種類增加而遞增，影像學+PPD+痰涂片+PCR聯(lián)合檢查與單項檢查最高陽性率相比提高了18.5%，較傳統(tǒng)胸片+PPD+痰涂片聯(lián)合檢查提高了27.7%。

3 檢查方法評價

（1）細菌學檢查：找到結(jié)核桿菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。本次調(diào)查54例肺結(jié)核患者中，痰涂片檢測結(jié)果呈陽性的僅有6例（11.1%），充分說明痰涂片抗酸染色鏡檢陽性率低，分析原因：一是因為抗酸染色受痰中細菌數(shù)量限制，一般至少每毫升痰液含5×103～1×104［2］個細菌方可得出陽性結(jié)果，而肺結(jié)核患者是間斷性排菌，特別是無空洞型肺結(jié)核檢出率更低，所以會造成假陰性。痰培養(yǎng)雖是病原體檢測的“金標準”［3］，結(jié)果精確可靠，特異性高，陽性率稍高于痰涂片，但由于痰液為垃圾標本，雜菌很多，很難分離到純菌，即使分離出結(jié)核桿菌，因其生長速度太慢，檢測周期長、成本高，所以很多基層實驗室都未開展。我院細菌室因客觀條件不成熟，也未開展此項檢查，本次調(diào)查也未將此項目列入調(diào)查范圍之內(nèi)。

（2）實時熒光PCR定量檢測：54例肺結(jié)核患者中，PCR檢測結(jié)果呈陽性的為27例（50.0%）。據(jù)國內(nèi)外報道，實時熒光PCR定量檢測結(jié)核桿菌的敏感度和特異性較好，對結(jié)核病的早期診斷具有重要意義，其可檢測1~100 fg純化結(jié)核桿菌DNA，所以每毫升痰中只需少量細菌即可獲得陽性結(jié)果，尤其對一些含菌量低的標本（如尿液、胸腹水）的檢測具有非常實用的價值，大大提高了結(jié)核桿菌檢出率。在本實驗中，實時熒光PCR定量檢測的敏感度比痰涂片明顯高得多，痰涂片陽性患者PCR也為陽性，當然我們也不能排除實驗污染的可能，因為盡管PCR檢測實現(xiàn)了全封閉操作，但在樣本液化、DNA提取等操作過程中也有可能發(fā)生污染，且PCR陽性不能確定結(jié)核的具體部位、范圍和破壞程度。同時，實時熒光PCR定量檢測技術(shù)也因?qū)嶒炇覈栏駸o菌環(huán)境、實驗資格審批手續(xù)復(fù)雜、儀器試劑昂貴等缺點限制了其發(fā)展。

（3）影像學檢查：CT敏感度及特異性均明顯優(yōu)于胸片。胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對早期診斷，確定病變部位、范圍、性質(zhì)，了解其演變及選擇治療方案等具有重要價值［4］，但其存在較高的漏診率和誤診率。CT具有較高的密度和空間分辨率，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片漏診的活動性征象［5］，并可較好地顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)（如支氣管損傷、小空洞、微小鈣化等）和征象間的相互關(guān)系［6］，因此，對肺結(jié)核診斷具有較高的價值。如關(guān)于活動性肺結(jié)核CT表現(xiàn)，有文獻提及的毛玻璃陰影、小葉中心結(jié)節(jié)影、樹芽征、小葉樣陰影、肺實變、厚壁空洞和支氣管壁增厚［7］，通過這些征象進行診斷可獲得較高的檢出率。

（4）免疫學檢查：54例肺結(jié)核患者中有20例PPD呈陽性（37.0%），43例非結(jié)核患者則有5例呈陽性（11.6%）。雖然PPD是目前較常用的輔助診斷指標，但其不能區(qū)分結(jié)核感染與結(jié)核病，結(jié)果呈陽性只表示有結(jié)核感染存在，并不能證明患者患病。通常皮試呈陽性者，提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶，陰性則提示沒有結(jié)核菌感染，但仍要排除一些特殊情況，如大部分接種過卡介苗的人群會出現(xiàn)假陽性，影響判斷。機體免疫功能低下、使用腎上腺皮質(zhì)激素、年老體弱、腫瘤患者等往往可出現(xiàn)PPD陰性或弱陽性，從而造成漏診［8］。

4 結(jié)論

由表3可見，聯(lián)合檢查時肺結(jié)核陽性檢出率隨著聯(lián)合種類增加而遞增，影像學+PPD+痰涂片+PCR聯(lián)合檢查與單項檢查最高陽性率相比，提高了18.5%，較傳統(tǒng)聯(lián)合檢查提高了27.7%?？梢姡珻T以及PCR在肺結(jié)核診斷中有著明顯優(yōu)勢，實驗室與影像學聯(lián)合檢查顯著提高了肺結(jié)核的陽性檢出率。

綜上所述，單一依靠影像學或?qū)嶒炇覚z查診斷肺結(jié)核的方法，因其局限性、敏感度和特異性不高，常不能滿足臨床及預(yù)防工作需要。而影像學與實驗室聯(lián)合檢查則能顯著提高肺結(jié)核的陽性檢出率，與單項檢查相比特異性明顯提高，且這幾類檢查方法在我國許多醫(yī)院常規(guī)開展，取材容易，檢測快速，易接受，實踐效果明顯。因此，實驗室與影像學聯(lián)合檢查在肺結(jié)核診斷及治療中存在著較大優(yōu)越性，對早診斷、早治療，有效控制結(jié)核病蔓延起著重要作用，有著廣泛的應(yīng)用前景，適合在基層醫(yī)院推廣。

［1］中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會．結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程［M］．北京：中國教育文化出版社，2006．

［2］Zaklm E，Shalaby H M.Polymerase chain reaction of p leuralbiop sy isarap id and sensitive method for the diagnosis of tubercu 2lous p leural effusion［J］.Chest，2003，124（6）：2105-2111.

［3］American Thoracic Society Wordshop Rapid diagnostic tests for tuberculosis.What is the appropriate use［J］.Am J Respir Crit CareMed，1997（155）：1804-1814.

［4］董玉梅.厚涂片法檢查痰結(jié)核菌結(jié)果分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2006（8）：1106-1108.

［5］Raniga S，Parikh N，Arora A，et al.Is HRCT reliable in determiningdisease activity in pulmonary tuberculosis［J］.Chestradiology，2006，16（2）：221-228.

［6］Heung A N.Pulm on arytubercu losis：the essentials［J］.Radiology，1999，210（2）：307-322.

［7］路希偉，朱麗君，權(quán)占盛，等.31例活動性肺結(jié)核治療前及治愈后的CT征象分析［J］.中國防癆雜志，2006，28（5）：295-298.

［8］苗書全，張書有，郭新會.成人肺結(jié)核CT誤診分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（8）：91-92．

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