李雄英

(永康市婦幼保健院，浙江 金華，321300)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病發(fā)生率呈上升趨勢［1］。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期不易被發(fā)現(xiàn)，如果處理不當(dāng)，易發(fā)生大出血、子宮穿孔、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)正確診斷評(píng)估并處理，我院對于早期妊娠(孕周≤8 周)、陰 道 出 血 不 多、血 β-HCG ＜5 000U/L、包塊向?qū)m腔方向生長、浸潤肌層較淺者，采用米非司酮+中藥口服及甲氨蝶呤肌注后行清宮術(shù)，均獲得良好治療效果。但對于血β-HCG ＞5 000 U/L、包塊直徑≥4 cm、包塊向腹腔或膀胱方向生長、血流豐富、絨毛活性強(qiáng)、考慮非手術(shù)治療藥物難以滲入包塊內(nèi)部殺滅絨毛、治療過程中易發(fā)生子宮破裂、子宮肌層破壞嚴(yán)重、難以修復(fù)的患者選擇手術(shù)治療。本研究比較了開腹病灶切除加修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡病灶切除加修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，以期對臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料現(xiàn)選擇2011 年1 月至2015 年1 月手術(shù)治療的36 例CSP 患者，21 ～45 歲，均為子宮下段橫切口，1 次剖宮產(chǎn)史26 例，2 次剖宮產(chǎn)史8 例，3 次剖宮產(chǎn)史2 例，28 例有人流手術(shù)史。與患者及家屬講明腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)的利弊，使其選擇手術(shù)治療方式，將患者分為開腹組與腹腔鏡組，兩者均能最大程度地為出血搶救做好充分準(zhǔn)備。

1.2 麻醉及手術(shù)方式

1.2.1 開腹病灶切除加修補(bǔ)術(shù) 采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒并導(dǎo)尿，選擇原下腹部疤痕組織進(jìn)腹，剪開膀胱腹膜返折并分離，暴露出子宮下段至宮頸內(nèi)口水平;可見剖宮產(chǎn)疤痕處組織，垂體后葉素稀釋液多點(diǎn)注射，于剖宮產(chǎn)疤痕處切開，完整取出妊娠組織，并于切口處修剪切除疤痕組織，創(chuàng)面用1-0 可吸收線縫合關(guān)閉，2-0 可吸收線將膀胱返折腹膜與子宮漿膜層縫合。沖洗盆腔，盆腔內(nèi)置2 支透明質(zhì)酸鈉防粘連。

1.2.2 腹腔鏡病灶切除加修補(bǔ)術(shù) 全麻成功后患者取膀胱截石頭低臀高位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍緣下切口，長約1 cm，置入氣腹針，充氣建立氣腹，穿刺Trocar，置入腹腔鏡，左下腹做兩個(gè)5 mm 切口，右下腹做5 mm 切口;穿刺Trocar，置入操作鉗，常規(guī)檢查子宮、附件及盆腹腔情況，陰道消毒后用宮頸鉗鉗夾子宮頸后唇。于右髂血管、右圓韌帶及右卵巢懸韌帶間打開腹膜，分離暴露右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，繼續(xù)分離髂內(nèi)動(dòng)脈暴露出右子宮動(dòng)脈分支起始處，并分離暴露右側(cè)子宮動(dòng)脈，同法分離暴露出左側(cè)子宮動(dòng)脈。剪開膀胱腹膜返折并分離，暴露出子宮下段至宮頸內(nèi)口水平處;可見剖宮產(chǎn)疤痕處組織，垂體后葉素稀釋液多點(diǎn)注射，用單極電凝鉤于剖宮產(chǎn)疤痕處切開，完整取出妊娠組織(如果組織較大，可用血管鉗或卵圓鉗伸入陰道在直視下經(jīng)宮頸口取出)，并在切口處修剪切除疤痕組織，創(chuàng)面用1-0 可吸收線縫合關(guān)閉，2-0 可吸收線縫合膀胱返折腹膜與子宮漿膜層。創(chuàng)面電凝止血，沖洗盆腔，盆腔內(nèi)置2 支透明質(zhì)酸鈉防粘連，清點(diǎn)器械敷料無誤后放氣，取出各操作器械及Trocar，縫合各切口。

1.3 觀察指標(biāo)年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周、β-HCG 值、包塊大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、患者住院時(shí)間及住院總費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(ˉ±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周、術(shù)前β-HCG值、包塊直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用多于開腹組，開腹組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

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表2 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

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3 討 論

3.1 CSP 發(fā)病機(jī)制病因至今尚未闡明，可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩，通過宮腔時(shí)未具有種植能力，抵達(dá)瘢痕處的微小裂孔后進(jìn)入子宮基層著床所致［1］。作為臨床上發(fā)生例數(shù)逐漸上升的異位妊娠，相關(guān)學(xué)者指出CSP的發(fā)生主要考慮與剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口縫合位置錯(cuò)位、切口愈合狀況不良、感染及瘢痕組織形成空洞或人流后損傷，又或是微小縫隙、切口瘢痕的裂開有關(guān)［2］。此外，研究顯示CSP 與剖宮產(chǎn)的方式有關(guān)，目前子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是應(yīng)用最廣的剖宮產(chǎn)，其子宮峽部基層較薄弱，剖宮產(chǎn)瘢痕缺乏收縮能力。CSP 在流產(chǎn)或刮宮時(shí)斷裂血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命性大出血［1］。

3.2 診斷既往均有子宮下段剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史，陰道超聲檢查的影像特點(diǎn)為宮內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊;妊娠囊生長在子宮峽部前壁，超聲下可見心管搏動(dòng)或僅見混合性回聲包塊;膀胱壁、妊娠囊之間缺少正常肌層［3］?；颊呒韧凶訉m下段剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)時(shí)間39 ～105 d，停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血27 例，無陰道流血9 例，其中1 例行刮宮術(shù)時(shí)出現(xiàn)陰道大量出血致休克，經(jīng)急診予輸血并開腹行取胚術(shù)+修補(bǔ)術(shù)。

3.3 治療方法CSP 一旦確診必須立即住院治療，治療方案依據(jù)個(gè)體化的原則，最重要的參考指標(biāo)是生命體征是否平穩(wěn)、血B-HCG 水平、包塊大小、血流信號(hào)及子宮肌層瘢痕處的厚度，綜合評(píng)估滋養(yǎng)細(xì)胞活性及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。盲目刮宮是此病的禁忌，因孕卵著床部位的肌層薄弱，刮宮時(shí)血管不能閉合而出現(xiàn)大量出血［4］。目前CSP 治療方法有期待療法，藥物治療+清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞化療+清宮術(shù)、病灶切除加修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療，如β-HCG 值較高，胚胎存活，血流豐富，宜藥物殺胚治療，待胚胎死亡，β-HCG 值下降至一定水平后再行手術(shù)治療，但如果病灶廣泛，難以修補(bǔ)，則需切除子宮。

隨著近年剖宮產(chǎn)患者數(shù)量的增加，CSP 發(fā)生率也隨之升高，而且是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的嚴(yán)重發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)到1:21212［5-6］。本文對36 例子宮切口妊娠患者分別行腹腔鏡與開腹手術(shù)，結(jié)果提示，兩組手術(shù)均無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，且兩組患者β-HCG 值下降至正常水平時(shí)間無明顯差異。腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開腹組(P ＜0.05)。腹腔鏡病灶切除加修補(bǔ)術(shù)非?？隙ǖ姆矫鏋?(1)能直觀地看清腹腔內(nèi)環(huán)境，起到確診作用;(2)檢查的同時(shí)行治療性手術(shù);(3)微創(chuàng)，清除病灶徹底，疼痛感覺輕，康復(fù)快;(4)防止子宮穿孔，避免子宮切除，保持生育能力。存在爭議的方面為:(1)我院腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對較長，主要原因在暴露子宮動(dòng)脈方面，如果無需暴露雙側(cè)子宮動(dòng)脈，腹腔鏡手術(shù)所用時(shí)間應(yīng)更短。(2)腹腔鏡手術(shù)相對開腹手術(shù)(不使用鎮(zhèn)痛劑)費(fèi)用高，但如果患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑，總費(fèi)用則相差不大。腹腔鏡手術(shù)中病灶周圍注射稀釋垂體后葉素與雙極電凝止血，有效減少了術(shù)中出血量，腹腔鏡清除病灶妊娠囊，清理疤痕邊緣，暴露基層邊緣，修復(fù)縫合病灶邊緣缺陷，相對一般的治療方法，可完整去除異位病灶，是安全、有效的治療方法。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡行病灶切除加修補(bǔ)術(shù)也在不斷發(fā)展，已成為微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的新趨勢，具有患者創(chuàng)傷小、清除病灶徹底、術(shù)中出血少、術(shù)后粘連少、康復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且適于要求再次妊娠的患者，因此，此術(shù)式也更容易被年輕女性患者所接受，提高腹腔鏡操作技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡行病灶切除加修補(bǔ)術(shù)具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，值得推廣。如果子宮切口妊娠破裂大出血、失血性休克，或腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴(yán)重需行開腹手術(shù)，腹腔鏡術(shù)式尚不能完全替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。因此，選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)正確了解患者病情，進(jìn)一步減少術(shù)中出血，再次強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)創(chuàng)面止血及子宮切口縫合技術(shù)的熟練程度，注意對患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持，避免過多干擾腹腔，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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