李衛(wèi)民，王 芳，王艷明，尉艷芹，高鳳霞，張曉穎，劉理達(dá)(首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院，北京，101200)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是在腹腔鏡下切除子宮，經(jīng)陰道取出標(biāo)本，鏡下縫合陰道殘端［1］。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)止血方法與切割方式也更加完備，結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗，巨大子宮切除術(shù)已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌［2］。臨床上多采用具有止血與切割功能的高頻電刀行腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)，包括單極電刀、雙極電刀與三極電刀［3］。我們采用LigaSure 與雙極電刀聯(lián)合行腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)，并與單純使用雙極電刀的手術(shù)技巧與安全性進(jìn)行對比?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2008 年1 月至2013 年12 月我院收治的168 例子宮肌瘤患者為研究對象，患者均自愿參加本研究并簽署知情書。A 組患者采用LigaSure 聯(lián)合雙極電刀行腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)，B 組患者單純使用雙極電刀，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 設(shè)備與器械 腹腔鏡(日本Olympus 腹腔鏡系統(tǒng));單雙極電凝鉗與杯狀舉宮器(杭州市桐廬醫(yī)達(dá)器械設(shè)備有限公司);結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)(美國威利公司)。

1.2.2 A 組 全身麻醉后患者取膀胱截石位，使用酒精、碘酒對腹部進(jìn)行常規(guī)消毒，同時對外陰、陰道與宮頸進(jìn)行絡(luò)合碘消毒。鋪置消毒巾后于臍上約3 橫指正中線處橫向切開1 cm 皮膚，建立氣腹后于臍孔上方穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于右下腹麥?zhǔn)宵c無血管區(qū)穿刺5 mm Trocar，左下腹髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm、臍旁左側(cè)8 cm 無血管區(qū)穿刺10 mm Trocar。經(jīng)過陰道暴露宮頸，放置杯狀舉宮器。探查盆腹腔，放置手術(shù)器械。LigaSure 距子宮體約10 mm處分別鉗夾與凝切雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、闊韌帶。使用LigaSure 切開膀胱腹膜并反向折疊，下推膀胱，分離宮旁組織后暴露雙側(cè)子宮血管，使用LigaSure 電凝并切斷子宮血管，再使用雙極電刀電凝切割后的殘端組織，直至子宮變?yōu)榘底仙?，使用杯狀舉宮器上舉，顯露陰道穹隆頂端，沿陰道前穹隆用單極電鉤環(huán)形切開陰道穹隆，完整切除子宮。隨后使用陰道拉鉤、手術(shù)刀、雙抓鉗進(jìn)行子宮粉碎術(shù)。在腹腔鏡下使用1-0 可吸收薇喬線對陰道殘端兩側(cè)角進(jìn)行連續(xù)縫合。最后關(guān)閉腹膜。

1.2.3 B 組 手術(shù)方法同A 組，但術(shù)中LigaSure 處理部分使用雙極電刀止血，單極電頻電刀切斷。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組患者中轉(zhuǎn)開腹情況、并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的比較采用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A 組患者中轉(zhuǎn)開腹率為3.6%，與B 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);A 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。A 組1 例子宮腺肌病患者，術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)左側(cè)輸卵管輕度擴(kuò)張、左側(cè)腎輕度積水，經(jīng)兩周抗炎治療后好轉(zhuǎn)出院;B 組術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(ˉ±s)

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3 討 論

腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小且術(shù)后康復(fù)較快，手術(shù)瘢痕較小，術(shù)后住院時間較短，因此腹腔鏡手術(shù)是目前婦科手術(shù)的主要方式。在常見的婦科腹腔鏡手術(shù)中腹腔鏡全子宮切除是操作最復(fù)雜、難度最高的手術(shù)，其中最關(guān)鍵的步驟為子宮血管的處理［4］。子宮大小超過12 孕周時，子宮體占據(jù)了很大的盆腔手術(shù)操作空間，此時輸尿管、子宮峽部的距離變小，對子宮峽部的子宮動脈處理難度較大，因此在腹腔鏡下對子宮動脈進(jìn)行凝固切斷處理可能會損傷膀胱、輸尿管［5］。LigaSure 可閉合子宮動脈血管、靜脈血管、韌帶，具有較好的止血效果，術(shù)野也較清晰［6］。因此本文采用LigaSure 與雙極電刀行腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)，并與單純使用雙極電刀切除術(shù)進(jìn)行了對比。

臨床采用的電外科手術(shù)的特點主要為使用高頻電流導(dǎo)致組織失活，切開創(chuàng)面微血管與局部病變時阻止供血血管出血，但使用過程中應(yīng)盡量避免高頻電流導(dǎo)致的熱量對周圍組織造成不必要的損傷。尤其處理子宮血管時，充分下推膀胱，暴露子宮動靜脈，使用分離鉗于杯狀舉宮器上緣處首先夾持子宮血管，再使用雙極電刀或LigaSure 在分離鉗的上方電凝子宮血管后切斷。此種操作方法，下方的分離鉗阻斷了熱量向輸尿管傳導(dǎo)，避免輸尿管熱損傷的發(fā)生，增加了手術(shù)的安全性。因此采用高頻雙極電刀時，電流導(dǎo)致組織發(fā)生蛋白凝固、脫水、彈力纖維收縮時應(yīng)立即停止電凝，以盡量減少熱傳導(dǎo)。LigaSure 屬于智能雙極系統(tǒng)，判斷組織的凝固程度后自動停止工作，無需人為干預(yù)，手術(shù)更加安全可靠。

臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，使用雙極電刀施術(shù)首先需準(zhǔn)確夾持電凝或切割的組織，且組織凝固后不能直接切斷，需要更換組織剪后剪斷凝固部位，因而術(shù)中操作較LigaSure 麻煩，延長了手術(shù)時間。使用LigaSure 閉合子宮靜脈血管、動脈血管、韌帶時，具有較好的止血效果，且手術(shù)視野較清晰，使用LigaSure可同時完成電凝與切割，并且其操作系統(tǒng)可自動判斷鉗夾組織的凝固程度，做出相應(yīng)提示。當(dāng)組織凝固完全時，主機(jī)會自動停止工作，因而采用這種模式能安全閉合7 mm 范圍內(nèi)的韌帶、血管、組織束，具有較好的止血功能，且操作時間較短［7］。雙極電刀是通過雙極鉗兩端的血管進(jìn)行脫水處理達(dá)到凝固、止血的效果，雖然大大減輕了組織的副損傷，但使用時需要根據(jù)術(shù)者的主觀判斷組織是否完全凝固，可能發(fā)生血管閉合不全、子宮動脈凝固不徹底等現(xiàn)象，進(jìn)而造成出血，同時部分患者也會因過度凝固而碳化，對手術(shù)視野造成影響，延長止血時間［8］。本文研究結(jié)果顯示，A 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。這是由于LigaSure 與雙極電刀處理卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶時，具有較大的組織凝固范圍，同時切割與組織凝固是同一步驟，適于巨大子宮切除術(shù)。

術(shù)中下推膀胱的處理能較好地避免小血管損傷出血，同時上舉杯狀舉宮器可減少膀胱損傷的發(fā)生。術(shù)中使用舉宮器頂起陰道穹隆，擴(kuò)大了手術(shù)視野，避免對周圍血管造成不必要的損傷［9］。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡手術(shù)安全性較高，操作方便，創(chuàng)傷較小，但這是具有較強(qiáng)專業(yè)性、技術(shù)性的手術(shù)，同時由于儀器本身具有一定的局限性，電刀具有一定的危險性，可能導(dǎo)致組織損壞、燙傷、起火等，因此要求術(shù)者熟悉手術(shù)器材的性能、可能產(chǎn)生的危害與具體的預(yù)防措施。因此術(shù)中也存在一定風(fēng)險，術(shù)者需具有豐富的經(jīng)驗，能較熟練地操作腹腔鏡及其相關(guān)器材，提高手術(shù)的安全性，縮短手術(shù)時間，避免造成不必要的損傷［10］。

綜上所述，采用LigaSure 與雙極電刀施術(shù)，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，且臨床療效與單純使用雙極電刀相比無顯著差異，可促進(jìn)腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)的普及與推廣。

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