陳鴻奮，王鋼，孫永建，李偉成，丁超

臨床研究

Stoppa聯(lián)合髂窩入路鋼板內(nèi)固定一期治療不穩(wěn)定性骨盆骨折

陳鴻奮，王鋼，孫永建，李偉成，丁超

目的探討Stoppa聯(lián)合髂窩入路鋼板內(nèi)固定一期治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床療效。方法回顧性分析2009年10月至2014年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院收治的15例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的臨床資料，均采用Stoppa聯(lián)合髂窩入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血情況，應(yīng)用Matta標(biāo)準(zhǔn)和Majeed評(píng)分系統(tǒng)對(duì)骨折復(fù)位情況和術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間137 min（100～480 min），平均出血量430 mL（200～1 200 mL），術(shù)中平均輸懸浮紅細(xì)胞3.2個(gè)單位（0～6個(gè)單位）。術(shù)后當(dāng)天按照Matta標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位8例、滿意復(fù)位5例、不滿意復(fù)位2例。平均隨訪時(shí)間14.3個(gè)月（5～38個(gè)月），均達(dá)骨性愈合，骨折愈合時(shí)間2～6個(gè)月（平均3.6個(gè)月）。末次隨訪時(shí)Majeed評(píng)分：優(yōu)8例、良4例、可1例、差2例。1例患者術(shù)后出現(xiàn)會(huì)陰部膿腫，1例術(shù)后手術(shù)切口有尿液流出，伴竇道形成，對(duì)癥治療后傷口均愈合。結(jié)論Stoppa聯(lián)合髂窩入路鋼板內(nèi)固定一期治療不穩(wěn)定性骨盆骨折，具有操作簡單、損傷較小、臨床效果良好等優(yōu)點(diǎn)。

骨盆；髖骨折；Stoppa入路；髖窩入路；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板

骨盆骨折約占全身骨折的4.21%，死亡率高達(dá)5%～20%［1］。此類骨折多由高能量損傷引起，常合并多系統(tǒng)損傷，治療較為困難，早期對(duì)骨盆環(huán)進(jìn)行解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定起到穩(wěn)定骨盆的作用，可降低致殘率［2］。髂腹股溝入路手術(shù)是目前前側(cè)入路治療骨盆骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但切口部位解剖復(fù)雜，不易顯露及固定髖臼四邊體，手術(shù)操作難度大［3］；Stoppa入路由下腹中線進(jìn)入，無須顯露腹股溝管，軟組織干預(yù)和創(chuàng)傷小，視野顯露充分、清晰［4］，但該入路不能顯露髂骨翼，對(duì)合并髂骨骨折、前壁骨折或骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位者，需要聯(lián)合髂窩入路［5］。本研究回顧性分析2009年10月至2014年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院收治的15例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)Stoppa聯(lián)合髂窩入路鋼板內(nèi)固定一期治療的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者15例，男9例，女6例；年齡17～40歲，平均年齡30.2歲；致傷原因：車禍傷8例、重物砸傷2例、高處墜落傷5例；合并重型顱腦損傷2例、膀胱破裂1例、尿道斷裂3例、肝破裂2例、腰椎或附件骨折6例、失血性休克6例、同側(cè)髖臼骨折5例、髂骨骨折2例、股骨骨折1例、脛腓骨骨折2例、肱骨骨折1例、骶叢神經(jīng)損傷2例、腓總神經(jīng)損傷1例。患者入院后均行骨盆CT掃描+三維重建，以了解骨盆髖臼骨折情況。AO分型［6］：B1型2例、B3型1例、C1型4例、C2型2例、C3型6例；5例髖臼骨折按Letournel分型［7］：橫形骨折4例、前柱+后半橫形骨折1例。入院至接受手術(shù)時(shí)間平均11.9 d（8～18 d），其中10 d內(nèi)接受手術(shù)6例、超過11 d接受手術(shù)9例。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全麻，患者取平臥位，采用Stoppa+髂窩入路，一期行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

1.2.1骨盆前環(huán)和髖臼骨折的處理3例患者采用恥骨聯(lián)合上2 cm弧形橫切口，其余采用下腹正中切口。依次切開皮膚、皮下組織后，縱形劈開腹白線，向兩側(cè)牽開腹直肌，將傷側(cè)下腹壁肌、髂外血管、股神經(jīng)、髂腰肌拉向前外，腹膜外盆腔臟器拉向后內(nèi)，即可暴露由恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆緣全程。術(shù)中注意探查恥骨上支中上部，如存在閉孔血管與髂外血管之間的交通支，即予結(jié)扎，以免術(shù)中損傷后出現(xiàn)難以控制的出血；部分恥骨中部骨折易造成該交通支斷裂，形成局部血腫，清理血腫時(shí)需細(xì)心，盡量找到斷裂血管并結(jié)扎。探查骨折端，行骨膜下剝離，復(fù)位后將塑型鋼板放置于恥骨后方。合并髖臼或髂骨骨折者可根據(jù)實(shí)際需要，通過髂窩入路的窗口進(jìn)行復(fù)位并放置鋼板及后柱螺釘。

1.2.2骨盆后環(huán)骨折的處理沿髂前上棘至髂后上棘切開，沿髂骨內(nèi)板進(jìn)行骨膜下剝離并進(jìn)入髂窩，顯露骶髂關(guān)節(jié)和骶骨前外側(cè)面，將骶髂關(guān)節(jié)的耳狀關(guān)節(jié)面刮凈，采用提、壓等方法復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，放置兩塊2～3孔重建鋼板，骶骨側(cè)打入1枚松質(zhì)骨螺釘，髂骨側(cè)打入1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)中注意避免螺釘穿過骶孔。

1.3術(shù)后處理

于恥骨后間隙和髂窩各留置1條引流管2～3 d；常規(guī)靜脈滴注抗生素1～2 d，皮下注射低分子肝素鈣抗凝至少14 d。術(shù)后2～3 d開始被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，并逐漸增加活動(dòng)度；6～8周開始扶拐部分負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重。

1.4療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血情況。術(shù)后常規(guī)行骨盆X線片檢查及CT平掃。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查X線前后位片和Judet位骨盆片，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及功能恢復(fù)情況。

骨折復(fù)位情況按照Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：骨折移位＜1 mm為解剖復(fù)位、1～3 mm為滿意復(fù)位、＞3 mm為不滿意復(fù)位［8］。術(shù)后功能恢復(fù)情況采用Majeed功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)，指標(biāo)包括患者疼痛（30分）、工作（20分）、坐（10分）、性生活（4分）、站立（36分），總分100分，其中85～100分為優(yōu)、70～84分為良、55～69分為可、＜55分為差［9］。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間100～480 min（平均137 min），術(shù)中出血量200～1 200 mL（平均430 mL），術(shù)中及術(shù)后輸懸浮紅細(xì)胞0～6個(gè)單位（平均3.2個(gè)單位）。術(shù)后當(dāng)天按照Matta標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位8例、滿意復(fù)位5例、不滿意復(fù)位2例。

15例患者獲得有效隨訪5～38個(gè)月（平均14.3個(gè)月）?；颊呔@骨性愈合，骨折愈合時(shí)間2～6個(gè)月（平均3.6個(gè)月）。開始負(fù)重時(shí)間1.5～4.0個(gè)月（平均2.5個(gè)月），末次隨訪時(shí)患者均已完全負(fù)重。按照Majeed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估末次隨訪時(shí)患者功能恢復(fù)情況：優(yōu)8例、良4例、可1例、差2例。1例患者術(shù)后6 d出現(xiàn)會(huì)陰部膿腫，給予切開排膿、每日換藥、抗生素治療，20 d后傷口愈合；1例術(shù)后下腹部手術(shù)切口有尿液流出，伴竇道形成，反復(fù)清創(chuàng)、沖洗聯(lián)合抗生素治療6周后傷口愈合；2例術(shù)前伴骶叢神經(jīng)、1例伴腓總神經(jīng)損傷患者末次隨訪時(shí)均完全恢復(fù)，最長恢復(fù)時(shí)間為1年。典型病例見圖1。

圖1 Stoppa聯(lián)合髂窩入路鋼板內(nèi)固定一期治療不穩(wěn)定性骨盆骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，31歲）1A術(shù)前骨盆X線片示恥骨聯(lián)合分離、左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位1B術(shù)前骨盆CT三維重建1C術(shù)后當(dāng)天骨盆X線片1D術(shù)后1年骨盆X線片示骨折已愈合

3　討論

3.1骨盆骨折的治療方法

骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，既保護(hù)盆腔內(nèi)臟器官免受損傷，又是承擔(dān)人體重量的重要結(jié)構(gòu)，因此，保持骨盆形態(tài)和結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。骨盆骨折治療方法多樣，包括保守治療、外固定和手術(shù)治療等［10-12］。穩(wěn)定性骨盆損傷（如恥骨上支骨折）多考慮保守治療；外固定技術(shù)也是一種較好的選擇，能夠早期快速穩(wěn)定骨盆。但對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆損傷，特別是影響骨盆穩(wěn)定性的高位恥骨支骨折、雙側(cè)恥骨支骨折或嚴(yán)重移位骨折，保守治療可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長，骨折畸形愈合，增加致殘率；單獨(dú)使用外固定架亦無法提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定。因此，對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆骨折，采取積極的手術(shù)治療能夠促進(jìn)患者進(jìn)行早期功能鍛練，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，取得良好的臨床效果。

就手術(shù)方式而言，切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆損傷療效確切。王鋼等［13］早期通過改良髂股入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜型髖臼骨折，優(yōu)良率可達(dá)82.57%，作者認(rèn)為術(shù)中復(fù)位情況是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素；荊建新等［14］報(bào)道，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折早期優(yōu)良率可達(dá)77.7%。我們也認(rèn)為，對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆骨折，應(yīng)積極采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，既可促使患者早期行功能鍛煉，又能減少長期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，降低致殘率。

3.2手術(shù)入路的合理選擇

以往對(duì)于骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)治療通常選用髂腹股溝入路，但需要顯露股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股血管等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，容易損傷重要組織，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其是對(duì)于雙側(cè)恥骨支骨折，采用雙側(cè)髂腹股溝入路將加重患者的手術(shù)創(chuàng)傷［15］。1993年，Hirvensalo等［16］首先報(bào)道采用Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折，該入路不需顯露股動(dòng)靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等重要組織，幾乎可以顯露整個(gè)骨盆環(huán)，鋼板放置方便，較之髂腹股溝入路有極大的優(yōu)越性，是目前治療骨盆前環(huán)骨折的首選手術(shù)入路，臨床應(yīng)用廣泛。但該入路不能顯露髂骨翼，故對(duì)于合并髂骨骨折、前壁骨折或骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，甚至累及四方區(qū)的骨折，包括橫形骨折、后柱骨折等，均可聯(lián)合髂窩入路治療。

鄒文等［5］采用改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路治療髖臼雙柱骨折24例，平均18個(gè)月隨訪結(jié)果表明，19例解剖復(fù)位、4例復(fù)位良好、1例關(guān)節(jié)輪廓恢復(fù)；髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)95.83%；劉超等［17］采用髂窩入路配合改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折30例，平均手術(shù)時(shí)間90 min（75～115 min），平均出血量500 mL（200～750 mL）；患者均骨折愈合，均無鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)。其優(yōu)點(diǎn)包括：①入路解剖結(jié)構(gòu)簡單，無需顯露重要神經(jīng)血管；②可直視下復(fù)位，特別是對(duì)于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆骨折，可以更大程度地恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)；③不僅可以充分顯露骨折區(qū)域，簡化手術(shù)操作，使髖關(guān)節(jié)骨折獲得解剖復(fù)位，還能減少對(duì)軟組織的刺激和牽拉；④當(dāng)合并有髂骨或髖臼骨折時(shí)，可以更好地輔助骨折復(fù)位固定。本組患者均采用Stoppa聯(lián)合髂窩入路鋼板內(nèi)固定術(shù)一期手術(shù)治療，手術(shù)平均耗時(shí)137 min、術(shù)中平均出血量430 mL、平均輸血3.2個(gè)單位；術(shù)后當(dāng)天按Matta標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位8例、滿意復(fù)位5例、不滿意復(fù)位2例；末次隨訪Majeed評(píng)分優(yōu)良率12/15，療效良好。

3.3手術(shù)時(shí)機(jī)

有學(xué)者認(rèn)為，如超過3周才進(jìn)行手術(shù)，復(fù)位難度將明顯增加，術(shù)后優(yōu)良率降低，故建議盡可能在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)［18］。本組患者入院至手術(shù)時(shí)間平均11.9 d（8～18 d），其中4例傷后超過18 d才接受手術(shù)，且均有嚴(yán)重合并傷（其中2例術(shù)中行剖腹探查），此4例患者手術(shù)時(shí)間4～8 h、出血量700～1 200 mL、輸血量4～6個(gè)單位，各指標(biāo)均較其他病例明顯增加，術(shù)后骨折復(fù)位評(píng)估、功能評(píng)價(jià)均較差。另就手術(shù)是否分期而言，我們認(rèn)為，一期手術(shù)有利于術(shù)中骨折復(fù)位，同時(shí)可避免二次手術(shù)給患者帶來的痛苦，減少治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。

3.4術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)中需注意保護(hù)膀胱，于腹膜外間隙進(jìn)行鈍性分離；顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支時(shí)要盡量找到并結(jié)扎死亡冠，以免損傷后出現(xiàn)難以控制的出血；在顯露坐骨棘和四邊區(qū)時(shí)要考慮拉鉤張力的大小，以防止損傷血管神經(jīng)；在剝離髂骨及骶髂表面的軟組織時(shí)應(yīng)緊貼骨面，骶骨的剝離不應(yīng)超過骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)20 mm，向內(nèi)側(cè)牽拉軟組織時(shí)，應(yīng)使用較鈍拉鉤，操作也要輕柔；螺釘置入時(shí)則應(yīng)注意避免進(jìn)入椎管和骶髂關(guān)節(jié)。

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（本文編輯：張輝）

One-stage plate internal fixation by Stoppa with iliac fossa approaches for treatment of unstable pelvic fractures

CHEN Hongfen*，WANG Gang，SUN Yongjian，LI Weicheng，DING Chao.*DistrictⅠ，Department of Orthopaedics，the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong 510900，China.

WANG Gang，E-mail：wgfr@163.com

Objective To investigate the clinical effects of one-stage plate internal fixation by Stoppa with iliac fossa approaches in treatment of pelvic fractures.Methods From October 2009 and May 2014，15 patients with unstable pelvic fractures were treated by open reduction and plate internal fixation through Stoppa with iliac fossa approaches.Operation time，intraoperative estimate blood loss volume and transfusion conditions were recorded，fracture reduction and postoperative hip functions were assessed by Matta criterion and Majeed scoringsystem respectively.Results The average operation time was 137 min（100 to 480 min），the average blood loss volume was 430 mL（200 to 1 200 mL），and the average red blood cell transfusion was 3.2 U（0-6 U）.According to Matta criterion，8 cases got anatomic reduction，5 got satisfactory reduction and 2 got unsatisfactory reduction. All patients were followed up for 5 to 38 months（average，14.3 months），and all fractures were clinicaly healed with an average period of 3.6 months（2 to 6 months）.At the last follow up，Majeed scoring showed excellent in 8 cases，good in 4，fair in 1 and poor in 2.There were perineal abscess in 1 case，and urine leakage accompanied with sinus formation at surgical site in 1 case，which the wound were all healed after symptomatic treatment. Conclusion One-stage plate internal fixation by Stoppa with iliac fossa approaches provides the advantages of easy manipulation，less injuries and good clinical effects for treatment of pelvic ring fractures.

Pelvis；Hip fractures；Stoppa approach；Iliac fossa approach；Fracture fixation，internal；Bone plates

R683.3，R687.32

A

1674-666X（2015）06-333-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.002

南方醫(yī)科大學(xué)科研啟動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目

510900廣州，南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨一區(qū)（陳鴻奮，孫永建，李偉成，丁超）；510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院（王鋼）

王鋼，E-mail：wgfr@163.com

（2015-08-12；

2015-10-08）