王繼恒，杜永強(qiáng)，李舒，何玉琦，高革，盛劍秋

（1.北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700；2.天津商業(yè)大學(xué)理學(xué)院，天津 300134）

·論著·

80歲及以上高齡患者經(jīng)多次內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的影響因素分析*

王繼恒1，杜永強(qiáng)2，李舒1，何玉琦1，高革1，盛劍秋1

（1.北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700；2.天津商業(yè)大學(xué)理學(xué)院，天津 300134）

目的對80歲及以上高齡接受內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，評價患者多次接受ERCP術(shù)的影響因素。方法收集2010年12月-2014年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科完成的80歲及以上高齡ERCP手術(shù)患者的臨床資料，將患者分為接受1次ERCP手術(shù)組和多次ERCP手術(shù)組。結(jié)果121例患者中49例（男29例，女20例，年齡80～92歲）進(jìn)行了2次或以上的ERCP手術(shù)，72例（男38例，女34例，年齡80～95歲）進(jìn)行了1次ERCP手術(shù)。兩組患者在年齡和性別構(gòu)成上具有可比性。多次ERCP手術(shù)組8例（16.33%）患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1次ERCP手術(shù)組4例（5.56%）患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素回歸分析顯示影響患者ERCP手術(shù)次數(shù)的因素為膽總管多發(fā)性結(jié)石（O R＾= 2.636，95%C I 0.082～5.854，P=0.044）。結(jié)論隨著手術(shù)次數(shù)的增加，超過80歲的高齡患者ERCP手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增加。膽總管多發(fā)性結(jié)石是影響高齡患者ERCP手術(shù)次數(shù)的主要因素。

高齡患者；多次手術(shù)；影響因素

因內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）的不斷發(fā)展和逐步普及，大量的膽胰系統(tǒng)疾病患者得益于此而接受微創(chuàng)治療。隨著我國社會醫(yī)療保健水平的進(jìn)步，高齡膽胰系統(tǒng)疾病患者越來越多，此類患者往往合并其他系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)。ERCP可作為該類患者的首選微創(chuàng)治療方案，但也存在相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，膽胰系統(tǒng)疾病，尤其是有多發(fā)膽總管結(jié)石的老年患者，通常需要進(jìn)行多次ERCP治療。隨著ERCP手術(shù)次數(shù)的增加，不但會增加醫(yī)療費(fèi)用，同時嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加［1］。目前國內(nèi)沒有文獻(xiàn)報(bào)道高齡患者ERCP治療時影響多次操作的相關(guān)因素，無法給從事ERCP診療的臨床醫(yī)生以指導(dǎo)。本文對本院2010年12月-2014年12月80歲及以上行ERCP術(shù)的高齡患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，明確影響患者進(jìn)行多次ERCP手術(shù)操作的可能危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月-2014年12月本科80歲及以上患者進(jìn)行ERCP治療的患者資料。共121例，男67例，女54例，年齡80～95歲，平均（83.65± 3.45）歲。按照患者接受ERCP次數(shù)，分為1次ERCP手術(shù)組（一次治療組）72例和多次ERCP手術(shù)組（多次治療組）49例。病例資料的收集除性別和年齡外，還包括嚴(yán)重合并癥、美國麻醉師協(xié)會（American SocietyofAnesthesiologists，ASA）評分［2］、良惡性病變、手術(shù)難易、是否合并憩室、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量和嚴(yán)重并發(fā)癥。胰膽原發(fā)病為ERCP術(shù)后診斷。本項(xiàng)研究經(jīng)北京軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者簽署知情同意，相關(guān)診療按ERCP指南進(jìn)行。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 入組患者一般臨床資料

1.2 研究方法

采用ERCP常規(guī)設(shè)備，包括電子十二指腸鏡，X光機(jī)，各種治療性耗材（富江醫(yī)療），術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鹽酸哌替啶50～100mg，鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，酌情肌肉注射解痙藥物（青光眼避免應(yīng)用）。少數(shù)患者采用全身麻醉。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，根據(jù)疾病的不同分別進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）、球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD）、機(jī)械碎石術(shù)、激光碎石術(shù)、鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）、膽管塑料支架引流術(shù)（endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD）及膽管金屬支架引流術(shù)（endoscopicbiliarymetalstent drainage，EBMSD）。術(shù)后常規(guī)給予抑制胃酸、抗炎等對癥治療，監(jiān)測各種并發(fā)癥并進(jìn)行針對性治療。

手術(shù)難度分級按照SCHUTZ等［3］進(jìn)行。ERCP術(shù)后并發(fā)癥及嚴(yán)重程度按照Cotton's標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類［4］，術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的疾病計(jì)為并發(fā)癥。研究的主要結(jié)論是高齡患者重復(fù)ERCP治療的危險(xiǎn)因素。手術(shù)診斷中涉及的相關(guān)變量包括良惡性疾病、是否合并憩室、結(jié)石數(shù)量和膽管直徑等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。兩組病例臨床特點(diǎn)比較，年齡構(gòu)成比比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，其余數(shù)據(jù)的比較采用Fisher's精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。將P＜0.2的變量納入多因素回歸模型，進(jìn)行影響ERCP操作次數(shù)的邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體臨床特點(diǎn)

4年間，本內(nèi)鏡中心共進(jìn)行了約2 000例次治療性ERCP。80歲以下患者約1 879例次，其中2次及以上ERCP患者77人，占比為4.10%。80歲及以上患者共121人，2次及以上ERCP患者49人，占比為40.50%。80歲及以上患者重復(fù)ERCP比例明顯高于80歲以下患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。所有121例高齡ERCP患者，有12例出現(xiàn)ERCP術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥［一次治療組4例（5.56%），多次治療組8例（16.33%）；P＜0.05］，包括化膿性膽管炎3例，胰腺炎2例，嚴(yán)重感染4例（2例死亡），遲發(fā)性出血1例，呼吸衰竭1例（死亡），室顫1例（死亡）。

2.2 重復(fù)性ERCP的影響因素

80歲及以上患者中，一次治療組和多次治療組年齡及性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為83.77和83.47歲（P=0.922），男性占比為52.78%和59.18%（P=0.487）。良性病變分別為54例和37例，占比為75.00%和75.51%（P=0.800）。將手術(shù)操作難易分為5級，兩組患者手術(shù)操作難易程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。是否合并十二指腸降段憩室在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者嚴(yán)重合并癥中的腦血管疾病，在一次ERCP組中共有7例患者，2次或多次ERCP組中共有17例患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。2次或多次ERCP組中ASA評分為3分的患者明顯多于一次ERCP組，分別為11和20人，占比為15.28%和40.82%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。一次ERCP組中，膽總管直徑大于14mm的患者數(shù)量為25（34.72%）人，多次ERCP組中，膽總管直徑大于14mm的患者數(shù)量為38人（77.55%）（P=0.050）。一次ERCP組中，膽總管結(jié)石數(shù)量大于2枚的患者共32人（60.38%），多次ERCP組中，膽總管結(jié)石數(shù)量大于2枚的患者共34人（85.00%）（P=0.010）。見表2。

表2 兩組病例臨床特點(diǎn)比較

將以上變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示膽總管多發(fā)性結(jié)石（O R＾=2.636，95%C I 0.082～5.854，P=0.044）是影響高齡患者ERCP操作次數(shù)的主要影響因素。見表3。

表3 影響ERCP操作次數(shù)的多因素分析

3 討論

容易反復(fù)發(fā)作是胰膽疾病的特點(diǎn)。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)是最佳的治療方法。而高齡患者由于身體機(jī)能下降及嚴(yán)重合并癥，存在很高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)膽總管結(jié)石導(dǎo)致的膽管炎或梗阻性黃疸時，ERCP就成了挽救患者生命的最佳選擇。但由于膽囊結(jié)石未能解決，多數(shù)患者會再次發(fā)生膽總管繼發(fā)結(jié)石。在膽囊切除的患者中，術(shù)后膽管代償性擴(kuò)張，部分患者膽道收縮功能和膽汁酸分泌能力的下降，加之合并便秘導(dǎo)致的腸道內(nèi)高壓，促使此類患者容易發(fā)生膽總管結(jié)石。即使行ERCP術(shù)解決了膽管結(jié)石，部分老年人因長期臥床、排便困難、乳頭附近憩室等可能的危險(xiǎn)因素，或由于E S T術(shù)后乳頭括約肌功能喪失，導(dǎo)致膽道積氣和反流性膽管炎，增加結(jié)石的復(fù)發(fā)率［5-9］。雖然目前大量的文獻(xiàn)認(rèn)為80歲及以上的老年患者進(jìn)行ERCP手術(shù)治療安全、有效［10］，但同樣有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)［1］，高齡患者進(jìn)行ERCP操作，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率會明顯增加。這就要求內(nèi)鏡醫(yī)生對高齡患者進(jìn)行ERCP診療時能夠依據(jù)患者的自身特點(diǎn)及一些相關(guān)的研究結(jié)論，制定更加合理的診療措施，避免多次重復(fù)ERCP診療，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。然而目前未見有文獻(xiàn)系統(tǒng)整理并報(bào)道影響高齡患者多次重復(fù)ERCP的相關(guān)影響因素。

本研究共收集整理了4年間本內(nèi)鏡中心進(jìn)行的約2 000例治療性ERCP。通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，80歲以下患者重復(fù)ERCP的人數(shù)要明顯少于80歲及以上患者，而接受2次或多次ERCP治療組的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率要明顯高于僅接受1次ERCP治療組（P＜0.05）。因此，對于高齡患者，有必要進(jìn)行系統(tǒng)研究，明確影響患者多次接受ERCP治療的可能影響因素，使臨床醫(yī)生能夠做到提前預(yù)判，并進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理。

對所有80歲及以上年齡的患者資料進(jìn)行整理分析，通過對患者患有的嚴(yán)重合并癥、ASA分級、手術(shù)難易分級和良惡性疾病等的其他一些特點(diǎn)進(jìn)行分類總結(jié)，多因素回歸分析顯示，膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石是影響患者接受多次ERCP操作的主要因素。在這里筆者注意到，ASA評分為4分時，單因素分析兩組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是4分的患者因本身有嚴(yán)重的合并癥，導(dǎo)致能夠接受ERCP手術(shù)治療的患者數(shù)量少，同時醫(yī)生進(jìn)行1次ERCP操作后，一般不會給患者再次進(jìn)行ERCP手術(shù)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外需要引起注意的是反復(fù)發(fā)作的結(jié)石可能會導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。本文中有2例患者在膽總管結(jié)石反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)生了膽管和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。胰膽系惡性腫瘤手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。高齡患者出現(xiàn)梗阻性黃疸時，基本沒有根治性外科手術(shù)的機(jī)會，ERCP是最佳的減黃治療方案，既可以避免外引流導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，也可以避免姑息性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，部分減黃成功的患者在采取恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療（放療、化療、介入或免疫治療）后可以獲得較長的生存期。

綜上所述，高齡患者（大于80歲）重復(fù)ERCP手術(shù)的比例大大高于中青年組，而多次重復(fù)ERCP手術(shù)的患者手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石是影響多次ERCP操作的因素。臨床醫(yī)生對高齡患者進(jìn)行ERCP手術(shù)操作時應(yīng)對以上因素保持高度警惕。

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（吳靜編輯）

Factors associated with increased therapeutic ERCP in patients aged 80 years or older*

Ji-heng WANG1，Yong-qiang DU2，Shu LI1，Yu-qi HE1，Ge GAO1，Jian-qiu SHENG1
（1.Department of Gastroenterology，Beijing Military General Hospital，Beijing 100700，P.R.China；2.Department of Science，Tianjin University of Commerce，Tianjin 300134，P.R.China）

【Objective】To analyze the clinical factors associated with increased ERCP in elderly patients.【Methods】Patients aged or over 80 years referred for therapeutic ERCP from December 2010 to December 2014，were identified and retrospectively reviewed.【Results】A total of 121 patients，49（29 males，20 females，age from 80-92）accepted two or more times of ERCP procedures，72（38males，34 females，age from 80-95）accepted only one time of ERCP procedure.Both of the two groups were comparable in age and gender.In patients with multiple stones（O R＾=2.636，95%CI 0.082～5.854，P=0.044）are key factor associated with increased times of therapeutic ERCP.8 patients suffered severe complications in the group of two or more times of ERCP procedures，and 4 patients suffered severe complications in the group of only one time of ERCP procedure.【Conclusion】Age with an increased severe complications were associated with more times of ERCP procedures accepted.The respective risk factors for more times of ERCP procedures were multiple stones.

senile；multiple procedures；risk factors

R 657.4

A

1007-1989（2015）12-1233-04

2015-05-12

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃（No：2013-3-073）

盛劍秋，E-mail：jianqiu@263.net；Tel：010-66721014