陳桂權(quán)，詹磊磊，劉宇虎，周紅梅

（廣東省東莞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 東莞 523000）

·論著·

注水式結(jié)腸鏡在腸鏡檢查中的應(yīng)用體會*

陳桂權(quán)，詹磊磊，劉宇虎，周紅梅

（廣東省東莞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 東莞 523000）

目的該研究主要通過對注水式結(jié)腸鏡與傳統(tǒng)注氣式結(jié)腸鏡在腸鏡檢查中的對比研究，探討注水式結(jié)腸鏡的應(yīng)用體會。方法通過納入該院內(nèi)鏡中心2014年10月-2015年4月腸鏡檢查患者，隨機(jī)分為水置換組、單純注水組和空氣組，主要觀察指標(biāo)為患者腹痛程度及需要麻醉的比例，次要觀察指標(biāo)為盲腸插管成功率、進(jìn)鏡時間、息肉檢出率。結(jié)果①共入組腸鏡檢查者442例，其中水置換組145例，單純注水組147例，空氣組150例，組間一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②水置換組、單純注水組腹痛評分及麻醉需求比例均明顯低于空氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③水置換組、單純注水組進(jìn)鏡時間、總時間明顯高于空氣組，腸鏡輔助操作明顯低于空氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組間B osto n評分、插管成功率和息肉檢出率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；④腸鏡操作方法是影響患者麻醉需求的獨(dú)立相關(guān)危險因素（P＜0.05）。結(jié)論注水腸鏡可在不影響插管成功率與息肉檢出率的同時，能減少患者腹痛，降低麻醉需求，值得臨床推廣應(yīng)用。

水置換；單純注水；注氣式

腸鏡檢查日益廣泛，普通腸鏡因造成腹痛、腹脹等不適往往引起患者的恐懼。麻醉腸鏡可提供舒適的醫(yī)療服務(wù)，但麻醉產(chǎn)生的費(fèi)用和風(fēng)險同時增加了醫(yī)療資源的壓力，我國人口基數(shù)龐大，醫(yī)療資源有限，相比國外這點(diǎn)更為突出。近年來在腸鏡檢查中出現(xiàn)了以二氧化碳、水替代空氣的新方法［1-3］。本文主要探討“單純注水”及“水置換”兩種注水腸鏡法相比于傳統(tǒng)空氣注氣腸鏡法的優(yōu)勢，為患者提供更為經(jīng)濟(jì)、舒適的醫(yī)療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月-2015年4月，以本院門診及體檢中心行腸鏡檢查的患者為篩選人群。入組標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡＜80歲；②存在腸鏡檢查適應(yīng)證；排除標(biāo)準(zhǔn)：①不接受臨時麻醉；②存在嚴(yán)重的心、肺等疾??；③結(jié)腸切除術(shù)史；④急性消化道出血（不包括痔瘡出血）；⑤腸腔完全梗阻或不完全梗阻；⑥精神異?；虿辉附邮苋虢M者。腸鏡檢查患者均簽訂了腸鏡檢查知情同意書，本研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 研究方法

通過南方醫(yī)科大學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系臨床研究中央隨機(jī)化系統(tǒng)，使用簡單隨機(jī)法，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為水置換組、單純注水組和空氣組，檢查前由分診護(hù)士指導(dǎo)患者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸，以排出清水樣便為標(biāo)準(zhǔn)。腸鏡檢查均由本院3名具備3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)消化內(nèi)鏡醫(yī)師完成（傳統(tǒng)注氣＞2 000例，單純注水＞300例，水置換＞300例），以到達(dá)回盲部為準(zhǔn)；操作前由經(jīng)過培訓(xùn)的腸鏡助理護(hù)士向患者解釋腹痛視覺模擬評分法（v isual analogue scale，V AS）［2］（0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為無法忍受的疼痛）?；颊呷∽髠?cè)臥位、普通狀態(tài)進(jìn)入檢查，檢查期間患者面部背對顯示器，確保不知檢查類型，檢查過程在腸鏡插管的不同位置（左半結(jié)腸、橫結(jié)腸和右半結(jié)腸）由助理護(hù)士詢問患者疼痛情況，患者自主完成評分，如遇無法忍受的疼痛，可要求臨時麻醉，麻醉由本院疼痛科麻醉師輔助配合完成（丙泊酚首劑量1.5mg/k g，追加維持劑量0.5mg/k g；枸櫞酸舒芬太尼注射液首劑量5μg，不追加），由麻醉醫(yī)師記錄麻藥用量及麻醉時間。

①水置換法：腸鏡檢查前，關(guān)閉打氣按鈕，直到抵達(dá)回盲部，進(jìn)鏡過程中，將腸內(nèi)殘留的空氣吸出，通過活檢通道注入37℃溫水（恒溫水浴箱控制溫度），并將污水吸出，隨后再注入干凈的溫水直至獲得清晰的視野，總注水量不予限制；②單純注水法：腸鏡檢查前，關(guān)閉打氣按鈕，直到抵達(dá)回盲部，進(jìn)鏡過程中，將腸內(nèi)殘留的空氣吸出，通過活檢通道注入37℃溫水（恒溫水浴箱控制溫度），總注水量不予限制；③注氣法：通過打氣按鈕將空氣注入，充盈腸腔，進(jìn)鏡手法采用工藤進(jìn)英軸保持短縮手法，期間可用30～50ml溫水清洗腸內(nèi)殘留物。3組腸鏡操作中均可輔以腹部按壓、體位變換來輔助完成腸鏡的檢查，退鏡觀察均采用空氣注氣充盈腸腔，吸凈殘留液體直至結(jié)直腸黏膜清晰舒展暴露，必要時結(jié)合電子染色或化學(xué)染色（靛胭脂、美藍(lán)）觀察病灶?；颊吣c道準(zhǔn)備評分：B oston評分量表［4］及插鏡、退鏡時間均由操作的內(nèi)鏡醫(yī)生記錄完成。

1.3 相關(guān)儀器及藥品

腸鏡檢查采用O lympus C V-260S L主機(jī)及O lympus G F-HZ260A ZI、O lympus-Q260J I腸鏡，注水設(shè)備采用O L ympus O F P，注氣設(shè)備采用O lympus C U R，圖像采集及編輯系統(tǒng)采用Neuso f t P A C S/R I S東軟系統(tǒng)，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清，舒泰神北京生物制藥股份有限公司），丙泊酚（靜安，北京費(fèi)森尤斯卡比公司），枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用S P SS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用L ogistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 水置換組、單純注水組和空氣組基線資料比較

6個月內(nèi)共篩選1 874例門診及體檢腸鏡檢查患者，依據(jù)入組和排除標(biāo)準(zhǔn)，共442例患者進(jìn)入隨機(jī)分組。其中，水置換組145例，單純注水組147例，空氣組150例。3組在年齡、性別和體重指數(shù)（b ody mass inde x，B MI）等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 水置換組、單純注水組和空氣組腹痛程度及麻醉比較

水置換組、單純注水組左半結(jié)腸的腹痛評分明顯小于空氣組［（2.8±1.3）v s（4.7±1.8），P＜0.05；（3.0±1.2）v s（4.7±1.8），P＜0.05）］，水置換組、單純注水組橫結(jié)腸的腹痛評分明顯小于空氣組［（2.5± 0.9）v s（4.1±1.5），P＜0.05；（2.4±1.0）v s（4.1±1.5），P＜0.05）］，水置換組、單純注水組右半結(jié)腸的腹痛評分明顯小于空氣組［（1.9±0.9）v s（3.8±1.3），P＜0.05；（1.8±0.9）v s（3.8±1.3），P＜0.05）］。見附圖。

表1 水置換組、單純注水組和空氣組基線資料的比較

附圖水置換組、單純注水組和空氣組腹痛程度比較

水置換組、單純注水組麻醉需求比例明顯低于空氣組（10.3%v s24.7%，P＜0.05；12.2%v s24.7%，P＜0.05），麻藥用量、麻醉時間組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 水置換組、單純注水組和空氣組麻醉的比較

2.3 水置換組、單純注水組和空氣組相關(guān)指標(biāo)比較

水置換組、單純注水組進(jìn)鏡時間、總時間明顯高于空氣組，腸鏡輔助操作明顯低于空氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腸道準(zhǔn)備B oston評分、插管成功率和息肉檢出率等組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 水置換組、單純注水組和空氣組相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 患者麻醉需求的相關(guān)性分析

442例腸鏡患者共70例要求進(jìn)行臨時麻醉，經(jīng)過多因素L ogistic分析，結(jié)果顯示，腸鏡方法是影響患者麻醉需求的獨(dú)立相關(guān)危險因素。見表4。

續(xù)表3

表4 患者麻醉需求的多因素Logistic分析

3 討論

傳統(tǒng)的注氣式腸鏡會導(dǎo)致腸管過度的延伸、成袢、成角，腸鏡操作中不可避免的對腸道神經(jīng)牽拉造成患者不同程度的腹痛［5］。近年來在麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用領(lǐng)域外，內(nèi)鏡工作者試圖尋找性價比更高的方法，二氧化碳和注水式腸鏡近年來關(guān)注較多。二氧化碳腸黏膜吸收快，本單位之前的研究已經(jīng)表明二氧化碳替代空氣，可減少腸鏡檢查者腹痛感［2］，而注水式腸鏡是用水替代空氣，有研究者［6］還提出將注水式操作方法分為“水置換”和“單純注水”，這方面國內(nèi)的研究較少，本研究欲采用前瞻性、隨機(jī)、對照和單盲的方法來對比分析水置換、單純注水及注氣法的應(yīng)用體會。

大量的研究已經(jīng)表明傳統(tǒng)的注氣式腸鏡在結(jié)腸病變的診斷和治療中有著無可比擬的優(yōu)勢，同時也基于解決臨床實(shí)際需求及緩解醫(yī)療資源壓力的目的，本研究主要觀察指標(biāo)設(shè)為患者腹痛程度及麻醉需求的比較，次要觀察指標(biāo)為盲腸插管成功率、進(jìn)鏡時間和息肉檢出率的比較，結(jié)果表明水置換及單純注水組患者左半結(jié)腸、橫結(jié)腸和右半結(jié)腸腹痛程度均明顯低于空氣組（P＜0.05），可能原因?yàn)槟c腔內(nèi)注水借助水的重力可使乙狀結(jié)腸伸直，減少成袢、成角，亦減少左半結(jié)腸向腹腔中心移行的機(jī)會，從而減少對腸管的牽拉而有助于降低患者的腹痛感［7-8］，而溫水也有緩解腸道痙攣的作用［9］，故注水腸鏡使用溫水灌注效果更佳，這點(diǎn)也能從水置換組、單純注水組需要變換體位或腹部按壓明顯低于空氣組（P＜0.05）可以看出。研究結(jié)果還表明水置換組、單純注水組患者麻醉需求比例明顯低于空氣組（P＜0.05），這與患者腹痛減輕直接相關(guān)，此結(jié)論和目前大多數(shù)研究觀點(diǎn)是一致的［10-12］。本研究通過L ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腸鏡操作方法是影響患者麻醉需求的獨(dú)立相關(guān)危險因素。此外，研究還發(fā)現(xiàn)水置換組、單純注水組在盲腸插管成功率上和空氣組相比無明顯優(yōu)勢，不過這點(diǎn)目前尚存在爭議［13］。2011年L E U N G［14］提出注水腸鏡能提高困難結(jié)腸鏡的盲腸插管成功率的假說，并在隨后的隨機(jī)對照試驗(yàn)中表明了這個觀點(diǎn)，但因研究只納入有腹部手術(shù)的美國退伍軍人而使研究存在局限性。2013年我國西京醫(yī)院擴(kuò)大了入組標(biāo)準(zhǔn)，他們的結(jié)論也支持L E U N G的假說［13］，不過這方面的報道仍較少，且影響困難腸鏡的因素不僅僅是腹部手術(shù)，故下一步本研究將針對存在各種困難因素的困難腸鏡展開深入探討。水置換組、單純注水組進(jìn)鏡時間均明顯長于空氣組（P＜0.05），這與腸腔內(nèi)注水和反復(fù)抽吸延長盲腸插管時間有關(guān)。息肉檢出率方面本研究發(fā)現(xiàn)注水式與注氣式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），注水式腸鏡是否會提高息肉檢出率目前觀點(diǎn)也不一致［13］。筆者認(rèn)為息肉的檢出主要在退鏡過程，注水式與注氣式雖然進(jìn)鏡方法不同，但退鏡過程相同，故息肉檢出率無明顯差別，所以注水腸鏡可在不影響插管成功率與息肉檢出率的同時，能減少患者腹痛，降低麻醉需求，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］LEUNG FW，HARKER JO，JACKSON G，et al.A proof-of-principle，prospective，randomized controlled trial demonstrating improved outcomes in scheduled unsedated colonoscopy by the water method［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（4）∶693-700.

［2］詹磊磊，周紅梅，張志堅(jiān)，等.二氧化碳在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2015，65（3）∶537-542.

［3］劉雄祥，劉德良，李杰，等.應(yīng)用二氧化碳進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的安全性與有效性評價［J］.中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，34（8）∶825-828.

［4］LAI EJ，CALDERWOOD A，DOROS G，et al.The Boston bowel preparation scale∶a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research［J］.Gastrointest Endosc，2009，69（3 Pt 2）∶620-625.

［5］REX DK，KHALFAN HK.Sedation and the technical performance of colonoscopy［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2005，15（4）∶661-672.

［6］LEUNG FW，AMATO A，ELL C，et al.Water-aided colonoscopy∶a systematic review［J］.Gastrointest Endosc，2012，76（3）∶657-666.

［7］BAUMANN UA.Water intubation of the sigmoid colon∶water instillation speeds up left-sided colonoscopy［J］.Endoscopy，1999， 31（4）∶314-317.

［8］LEUNG JW，MANN SK，SIAO-SALERA R，et al.A randomized，controlled comparison of warm water in fusion in lieu of air insufflation versus air insufflation for aiding colonoscopy insertion in sedated patients undergoing colorectal cancer screening and surveillance［J］.Gastrointest Endosc，2009，70（3）∶505-510.

［9］PARK SC，KEUM B，KIM ES，et al.Usefulness of warm water and oil assistance in colonoscopy by trainees［J］.Dig Dis Sci，2010，55（10）∶2940-2944.

［10］AMATO A，RADAELLI F，PAGG IS，et al.Carbon dioxide insufflation or warm-water in fusion versus standard air insufflation for unsedated colonoscopy∶a randomized controlled trial［J］.Dis Colon Rectum，2013，56（4）∶511-518.

［11］LIN S，ZHU W，XIAO K，et al.Water intubation method can reduce patients' pain and sedation rate in colonoscopy∶a meta-analysis［J］.Dig Endosc，2013，25（3）∶231-240.

［12］LUO H，ZHANG L，LIU X，et al.Water exchange enhanced cecal intubation in potentially difficult colonoscopy.Unsedated patients with prior abdominal or pelvic surgery∶a prospective，randomized，controlled trial［J］.Gastrointest Endosc，2013，77（5）∶767-773.

［13］張慧超，楊幼林.注水式結(jié)腸鏡檢查法的研究進(jìn)展［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（4）∶235-237.

［14］LEUNG FW.A hypothesis-generating review of the water method for difficult colonoscopy［J］.Scand J Gastroenterol，2011，46（5）∶517-521.

（吳靜編輯）

Clinical experience of water irrigation in colonoscopy*

Gui-quan CHEN，Lei-lei ZHAN，Yu-hu LIU，Hong-mei ZHOU
（Department of Gastroenterology，Dongguan People's Hospital，Dongguan，Guangdong 523000，P.R.China）

【Objective】To explore the application of water irrigation in colonoscopy.【Methods】Patients who underwent colonoscopy from October 2014 to April 2015 in endoscopy center of our hospital were included in the study，the patients were randomly divided into the water exchange group，pure water irrigation group and air insufflation group.The main outcome measures abdominal pain and the proportion of the patients who need anesthesia，secondary outcome measures for the success rate of intubation，the operation time and the detection rate of polyps.【Results】Overall 442 patients were included in the study，145 in water exchange group，147 in pure water irrigation group and 150 in air insufflation group，the clinical data between the three groups showed no significant difference（P＞0.05）；The abdominal pain and the proportion of the patients who need anesthesia in water exchange group and pure water irrigation group was significantly lower than that in air insufflation group（P＜0.05），but there was no significant difference between the first two groups（P＞0.05）；The intubation time and total operation time of water exchange group and pure water irrigation group was significantly more than air insufflation group，and the endoscopic assisted operation was less than that in air insufflation group（P＜0.05），but there was no significant difference in Boston score，the success rate of intubation and the detection rate of polyps among the three groups（P＞0.05）；The operative method is independent risk factor associated with patients that demand anesthesia.【Conclusion】The water irrigation can reduce abdominal pain and the demand of anesthesia without affect the success rate of intubation and polyp detection rate，it is worthy of clinical application.

water exchange；water irrigation；air insufflation

R 656.9

A

1007-1989（2015）12-1252-05

2015-06-26

廣東省東莞市科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（No：2014105101183；No：20151051500062）

詹磊磊，E-mail：lei z hanlei@126.com