李巖松，趙慶楠，宋文卿

（黑龍江省大慶龍南醫(yī)院普外科，黑龍江 大慶 163453）

·論著·

化膿性闌尾炎并發(fā)糖尿病患者的微創(chuàng)手術(shù)效果研究

李巖松，趙慶楠，宋文卿

（黑龍江省大慶龍南醫(yī)院普外科，黑龍江 大慶 163453）

目的分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)對化膿性闌尾炎并發(fā)2型糖尿病患者的臨床效果。方法選取2013年1月-2014年12月于該院手術(shù)治療的68例急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組，每組34例。比較兩組患者的術(shù)中情況、術(shù)后康復(fù)情況及術(shù)前10m in（T1）、手術(shù)開始后30m in（T2）及手術(shù)結(jié)束后30m in（T3）的血糖、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)的變化。結(jié)果腹腔鏡組患者較開腹組手術(shù)時間短，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與開腹組患者比較，腹腔鏡組患者下床活動時間、肛門排氣時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后抗生素時間及術(shù)后住院時間明顯縮短（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)患者后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%明顯低于開腹組患者17.65%（χ2=3.98，P＜0.05）。兩組患者在T1和T3時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在T2時間點，開腹組患者的胰島素、血糖及胰島素抵抗指數(shù)分別為（17.6±1.4）m U/L、（9.8±1.3）mm o l/L和（7.6±0.4），明顯高于腹腔鏡組的（15.2±0.9）m U/L、（8.7±1.4）mm o l/L和（5.4±0.3）。結(jié)論采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且對患者的血糖、胰島素水平及胰島素抵抗的影響小。

化膿性闌尾炎；2型糖尿病；腹腔鏡

2010 年我國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，應(yīng)用WH O1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)對18歲以上人群糖尿病的患病情況進(jìn)行了普查，結(jié)果顯示糖尿病患病率為9.70%，且逐年增長［1］，合并糖尿病的外科手術(shù)患者日趨增多。手術(shù)、感染等術(shù)后并發(fā)癥會造成患者血糖水平的波動，引起的應(yīng)激性高血糖，可延長患者住院時間及增加死亡率［2］。糖尿病患者本身對血糖的調(diào)節(jié)水平受損，對胰島素不敏感，其術(shù)中血糖波動幅度較非糖尿病患者更大，更易發(fā)生應(yīng)激性高血糖和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［3-4］。急性闌尾炎是最常見的普外科急腹癥，在急腹癥的發(fā)病中居首位［5］，急診手術(shù)是其首選治療方式。研究表明腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，L A）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點［6］。對于化膿性急性闌尾炎并發(fā)糖尿病的患者，選擇對胰腺的內(nèi)分泌功能影響較小的手術(shù)方式，對加速患者術(shù)后的康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要的意義。本研究將腹腔鏡應(yīng)用于急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者的闌尾切除術(shù)，觀察微創(chuàng)手術(shù)對此類患者的預(yù)后及血糖水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年12月于本院行闌尾切除術(shù)的68例急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者為研究對象。其中，男38例，女30例；年齡35～60歲，平均（43.5±7.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均出現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛；伴或不伴右下腹肌緊張、壓痛及反跳痛等癥狀；符合急性化膿性闌尾炎的診斷，需行急診手術(shù)；②患者均符合1999年美國糖尿病協(xié)會制定的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者術(shù)前檢查無明顯異常，無手術(shù)禁忌證；④患者及其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除妊娠或哺乳期女性患者；②排除術(shù)前檢查血糖水平＞10.0mmol/L、長期血糖水平控制不佳或未經(jīng)正規(guī)治療的患者；③排除合并有甲狀腺功能亢進(jìn)等其他代謝性疾病的患者；④排除腹腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者；⑤排除術(shù)后診斷為其他急腹癥的患者。將68例患者隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組34例，觀察組患者采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，對照組患者采用開腹闌尾切除術(shù)，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)及術(shù)前生化學(xué)檢查等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有入組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，均采取全身麻醉。腹腔鏡組：患者取Trendelen b urg體位、右側(cè)抬高20°，腹腔鏡Trocar位置取三孔法，術(shù)中二氧化碳C O2壓力為12mm H g（1mm H g=0.133 k Pa）建立氣腹。首先探查腹腔明確急性化膿性闌尾炎的診斷，分離周圍粘連及闌尾系膜，夾閉闌尾動脈，游離闌尾系膜至闌尾根部，生物夾夾閉闌尾，離斷后取出闌尾，常規(guī)沖洗盆腔及右下腹，探查無活動性出血后，留置引流管關(guān)閉切口，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。開腹組：于右下腹斜切口或者經(jīng)右側(cè)腹直肌切口入腹，確定闌尾位置后，結(jié)扎、離斷闌尾動脈及闌尾根部，探查無活動性出血后，留置引流管逐層關(guān)閉腹腔，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

兩組患者均于術(shù)后常規(guī)給予氨芐西林及甲硝唑抗感染治療，待患者胃腸道功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，并逐步過渡到正常飲食；無明顯引流后拔出引流管。注意患者術(shù)后肛門排氣及排便情況；觀察有無傷口感染、腹痛、發(fā)熱等情況出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測兩組患者于術(shù)前10 min（T1）、手術(shù)開始后30min（T2）及手術(shù)結(jié)束后30min（T3）分別抽取靜脈血5ml，3 000r/min離心20min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血糖、胰島素水平，并計算出相應(yīng)穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（空腹血糖×空腹胰島素定量/22.5）。記錄兩組患者的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后肛門排氣時間、抗生素使用時間、引流管留置時間及住院天數(shù)和住院費用等。觀察并記錄患者術(shù)后是否發(fā)生切口感染及腹腔內(nèi)膿腫等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用S P SS 17.0軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用率表示。兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

與開腹組患者相比，腹腔鏡組患者的手術(shù)時間短，手術(shù)切口小和術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

分組例數(shù)手術(shù)時間/min切口長度/cm術(shù)中出血量/m l腹腔鏡組34 47.8±9.3 2.3±0.3 11.6±3.4開腹組34 56.2±10.5 6.4±2.8 23.1±5.2 t值3.49 8.49 10.79 P值0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與開腹組患者比較，腹腔鏡組患者下床活動時間、肛門排氣時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后抗生素時間及術(shù)后住院時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%（1/34），明顯低于開腹組患者17.65%（6/34），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.98，P＜0.05）。見表3和4。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

組別例數(shù)下床活動時間肛門排氣時間術(shù)后引流時間術(shù)后抗生素時間術(shù)后住院時間腹腔鏡組34 1.4±0.6 1.7±0.8 1.2±0.5 3.3±1.4 3.8±2.3開腹組34 2.3±0.9 2.9±1.1 2.3±1.3 5.4±3.2 6.7±2.8 t值4.85 5.14 4.61 3.51 4.67 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較例

2.3 兩組患者不同時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗比較

兩組患者在T1和T3時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在T2時間點，開腹組患者的血糖、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)明顯高于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗比較（±s）

表5 兩組患者不同時間點血糖、胰島素及胰島素抵抗比較（±s）

組別例數(shù)胰島素/（m U/L）血糖/（mmol/L）胰島素抵抗指數(shù)T1T2T1T2T1T2T3腹腔鏡組34 13.2±1.2 15.2±0.9 13.4±1.0 7.7±1.2 8.7±1.4 8.0±1.0 4.3±0.2 5.4±0.3 4.4±0.2開腹組34 13.0±0.8 17.6±1.4 13.5±1.2 7.8±0.8 9.8±1.3 7.9±0.5 4.4±0.3 7.6±0.4 4.3±0.4 t值-0.81 8.41 0.37 0.404 3.36-0.52 1.62 25.66-1.30 P值0.211 0.000 0.355 0.344 0.000 0.302 0.060 0.000 0.098 T3T3

3 討論

隨著糖尿病發(fā)病率的急劇增加，需要接受手術(shù)和麻醉的糖尿病患者也顯著增加，手術(shù)和麻醉應(yīng)激可改變體內(nèi)的內(nèi)分泌代謝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血糖波動，糖尿病或非糖尿病患者圍術(shù)期血糖水平的升高均可影響患者的術(shù)后康復(fù)［7］。糖尿病患者各器官及組織長期處于高血糖的微環(huán)境中，導(dǎo)致機(jī)體對手術(shù)等創(chuàng)傷的應(yīng)激能力和組織修復(fù)能力下降，導(dǎo)致手術(shù)及麻醉難度和風(fēng)險增加，手術(shù)后感染機(jī)率增大，康復(fù)困難，術(shù)后醫(yī)療費用增加［8-10］。近期研究報道手術(shù)創(chuàng)傷程度與胰島素抵抗呈正相關(guān)，微創(chuàng)手術(shù)可有效降低直腸癌患者術(shù)后高血糖和胰島素抵抗［11］。因此，2型糖尿病患者在急診手術(shù)時需要選擇創(chuàng)傷小、對胰島素分泌及血糖影響小和有利于控制應(yīng)激性高血糖發(fā)生的手術(shù)方式。

腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于闌尾切除術(shù)，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點，被患者和臨床醫(yī)生廣泛接受［12-13］。本研究將其應(yīng)用于急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量分別為（47.8±9.3）min、（2.3±0.3）cm和（11.6± 3.4）ml，明顯優(yōu)于開腹組患者（56.2±10.5）min、（6.4± 2.8）cm和（23.1±5.2）ml；腹腔鏡組患者下床活動時間、肛門排氣時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后抗生素時間及術(shù)后住院時間明顯短于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%明顯低于開腹組患者17.65%。這一結(jié)果再次證明了微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢，與目前的一些研究結(jié)果一致［14-15］。

此外，本研究對兩組患者術(shù)前10min（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）及手術(shù)結(jié)束后30 min（T3）的血糖、胰島素濃度及胰島素抵抗進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)前10min血糖、胰島素濃度及胰島素抵抗水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在手術(shù)開始后30min，血糖、胰島素濃度及胰島素抵抗水平迅速上升，腹腔鏡組患者上升的幅度小于開腹組患者（P＜0.05）。這提示腹腔鏡和開腹手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性刺激，均可引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血糖、胰島素及胰島素抵抗的波動。手術(shù)刺激通過對患者體內(nèi)兒茶酚胺類激素分泌、胰島素抵抗等多種復(fù)雜綜合因素的影響，導(dǎo)致患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。而開腹組所引起的創(chuàng)傷刺激遠(yuǎn)大于腹腔鏡組，提示微創(chuàng)手術(shù)更有利于控制患者術(shù)中應(yīng)激性高血糖。

綜上所述，采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)對急性化膿性闌尾炎合并2型糖尿病患者造成的創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后康復(fù)，對患者血糖、胰島素水平及胰島素抵抗的影響較小。但本研究屬于單中心、小樣本的研究，所得腹腔鏡對患者胰腺內(nèi)分泌功能的確切影響，有待多中心、大樣本的臨床試驗驗證。

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（吳靜編輯）

Clinical effect of minimally invasive surgical in patients with suppurative appendicitis combined with type 2 diabetes meilitus

Yan-song LI，Qing-nan ZHAO，Wen-qing SONG
（Department of General Surgery，Longnan Hospital，Daqing，Heilongjiang 163453，P.R.China）

【Objective】To analyze the effect of laparoscopic appendectomy on clinical effect in patients with suppurative appendicitis combined with type 2 diabetes meilitus.【Methods】68 patients with suppurative appendicitis combined with type 2 diabetes meilitus，from January 2013 to December 2014 in our hospital treated with surgery，were randomly divided into laparoscopic group and open surgery group by random number table，34 cases in each group.The intraoperative conditions，postoperative rehabilitation，glucose，insulin and insulin resistance index at preoperative minute 10（T1），intraoperative minute 30（T2）and postoperative minute 30（T3）were analyzed in the two groups.【Results】Compared with the open surgery group，laparoscopic surgery group had much shorter operation time，smaller incision and less blood loss，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Ambulation time，anal exhaust time，postoperative drainage time，postoperative antibiotic time and postoperative hospital stay in laparoscopic surgery group were significantly shorter than the open surgery group（P＜0.05）.The incidence of postoperative complications in laparoscopic surgery group（2.94%）was lower than laparotomy patients 17.65%（χ2=3.98，P＜0.05）.At T1and T3，blood glucose，insulin and resistance index in the two groups were not significantly different（P＞0.05）.At T2，the blood glucose，insulin and resistance index of laparotomy group were（17.6±1.4）mU/L，（9.8± 1.3）mmol/L，（7.6±0.4），which were significantly higher than the laparoscopic group（15.2±0.9）mU/L，（8.7±1.4）mmol/L，（5.4±0.3）.【Conclusion】Laparoscopic appendectomy for patients with suppurative appendicitis combined with diabetes meilitus has significant advantages over open appendectomy with less trauma，faster recovery，and lower incidence of complications.It has less impact on patients' blood glucose，insulin and insulin resistance.

suppurative appendicitis；type 2 diabetes；laparoscopy

R 656.8；R 587.1

A

1007-1989（2015）12-1298-04

2015-09-09