劉百祥，肖旭平，嚴文輝，葉劍榮，肖 瑤，張旻昱，周建波，鄧 坦，劉 勁，張薇薇

（1 湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙410005；2 湖南省第二人民醫(yī)院，湖南 長沙410007）

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是一種好發(fā)于頭頸部的惡性腫瘤， 我國南方發(fā)病率較高，其發(fā)病率約為30～50/10 萬， 鼻咽癌的死亡率占全部惡性腫瘤的2.81%，居第8 位[1-2]。目前已經(jīng)證實[3]，鼻咽癌的發(fā)病與Epstein-Barr(EB)病毒感染密切相關，在鼻咽癌患者中陽性率高達80%～85% ，鼻咽癌患者EB 病毒抗體水平的波動與腫瘤復發(fā)有密切的關系。 控制EB 病毒在人群中的感染和激活以及降低鼻咽癌高危人群EB 病毒抗原抗體的表達,將有助于降低鼻咽癌的發(fā)病率。 薯蕷丸加減方對鼻咽癌放療后的皮膚黏膜反應治療取得了一定療效，本文進一步觀察薯蕷丸加減方對鼻咽癌患者血漿EBVDNA 的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年9月～2014年9月在湖南省人民醫(yī)院、 湖南省第二人民醫(yī)院收治的60 例鼻咽癌住院患者（其中湖南省人民醫(yī)院46 例，湖南省第二人民醫(yī)院14 例，無脫落病例），采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。 兩組患者的年齡、性別及病情等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 （例）

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 鼻咽癌診斷參照 《臨床診療指南·腫瘤分冊》[4]相關標準。

1.2.2 納入標準 （1）經(jīng)臨床和組織學、細胞學檢查確診為鼻咽癌的患者；（2）經(jīng)全胸片、腹部B 超等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移病灶；（3） 均為鼻咽癌初治患者，住院前未接受任何形式的放、化療；（4）有完整的臨床資料；（5）放療前無明顯口腔炎，有齲齒者先修補， 有殘根者酌情拔除， 痊愈后再行放療[5]；（6） Kanofsky 行為狀態(tài)評分在60 分以上；（7） 同意接受本試驗治療。

1.2.3 排除標準 （1）有嚴重心、肝、腎、腦疾病及造血功能障礙、精神病患者；（2）對本藥過敏者，年齡在75 歲以上者；（3）不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效及安全性評估的患者。

1.2.4 脫落標準 （1）受試者在研究過程中不愿意繼續(xù)臨床試驗，提出退出試驗；（2）療程期內(nèi)失訪導致該病例不能按研究方案完成試驗。

1.2.5 剔除標準 （1）最終診斷不符合本病者；（2）取得了隨機號而沒有實施本方案治療的患者；（3）不配合堅持治療者及對試驗藥物過敏的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 放射治療 兩組均采用鼻咽癌常規(guī)根治性放射方法：（1） 靶區(qū)設定：面頸聯(lián)合野+下頸鎖骨上野照射，放療靶區(qū)覆蓋鼻咽部、鼻腔、上頜竇腔的后1/3、咽旁組織、顱底及所有的頸部淋巴引流區(qū)，并根據(jù)腫塊大小、位置、形態(tài)進行調(diào)整。 （2） 照射方法：常規(guī)二維放射野照射，使用多葉光柵系統(tǒng)或低熔點鉛模幫助實施放射野的照射，后期采用陀螺刀立體定向放療推量。 （3） 劑量：常規(guī)分隔1.8-2.0GY/次，每周5次，總劑量：根治劑量70-80GY（7～7W）。 至60GY（6W）左右改用陀螺刀推量，預防劑量50GY/25 次/5W。還需根據(jù)腫瘤細胞類型及分化程度和個體敏感性進行調(diào)整。 對于放療后復發(fā)或殘留的鼻咽癌可單獨使用陀螺刀立體定向治療。 所有60 例患者均在湖南省人民醫(yī)院接受放射治療。 放射治療分為2段，連續(xù)治療每周5 次，每段3.5 周，兩段之間休息4 周，平均治療時間11 周。

1.3.2 觀察組 從放療第1 天開始，口服薯蕷丸加減方，藥物組成：薯蕷20 g，生地黃30 g，沙參9 g，麥冬15 g，川芎、芍藥、白術、杏仁、防風各9 g，柴胡、桔梗、茯苓、白蘞各7 g，天花粉10 g，貓爪草20 g，蚤休10 g，甘草5 g，水煎服，日1 劑，分2 次服。 用藥劑量及藥物組成可根據(jù)患者體質(zhì)及癥狀隨癥加減。 口服至放療結(jié)束。

1.3.3 對照組 從放療第1 天開始， 以康復新液（由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購， 四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，100 mL/瓶，批號130908）漱口，每次10 mL，每天2 次，直至放療療程結(jié)束。

1.4 觀察指標

1.4.1 生活質(zhì)量評分標準[6]

根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）Karnofsky 提出的卡氏評分(Karnofsky，KPS），作為腫瘤患者生活質(zhì)量的評價標準。 依據(jù)患者能否正?；顒?、病情以及生活自理程度， 將患者健康狀況按10 分一個等級劃分：100 分為體力狀況良好， 無癥狀和體征；60分為生活基本自理， 但偶爾需要幫助；0 分為死亡。得分越高患者健康狀況越好，越能忍受化療帶來的副作用，＞70 分可以耐受化療副反應，＜60 分者抗腫瘤治療無法實施。 于治療前、后各進行一次評分。

1.4.2 EB 病毒DNA 水平

采用實時熒光定量( PCR) 技術，分別于治療前后進行檢測。 EB 病毒檢測方法：采集患者外周血標本2 mL 存于EDTA-Na2 抗凝管中，取外周血2 mL置于EDTA 抗凝管中， 離心， 采用實時熒光定量PCR 技術對淋巴細胞中EB 病毒游離DNA 即EBV DNA 進行定量測定， 使用EB 病毒PC R 熒光檢測試劑盒，嚴格按照操作說明書進行檢測。

1.4.3 安全性評價

治療前、治療結(jié)束時檢測周圍血象、肝功能、腎功能、心電圖，記錄藥物不良反應。

1.5 療效評價標準

1.5.1 西醫(yī)療效評價標準[7]

痊愈：血清EB 病毒VCA/IgA 滴度轉(zhuǎn)陰;顯效：EB 病毒VCA/IgA 滴度下降2個滴度;有效：EB 病毒VCA/IgA 滴度下降1個滴度；無效：EB 病毒VCA/IgA滴度不下降或者升高。

1.5.2 中醫(yī)證候療效評價標準

參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中有關“中藥新藥對放化療減毒和/或增效作用的臨床研究指導原則”執(zhí)行。 顯著改善：治療后臨床癥狀積分值比治療前下降≥70%；部分改善：積分值下降≥30%，但＜70%；無改善：積分無變化。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為80.0%，對照組為66.7%，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較

觀察組總有效率為76.7%，對照組為56.7%，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分的比較

治療前兩組生活質(zhì)量評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組生活質(zhì)量評分均較治療前升高(P＜0.05)，觀察組升高更為顯著(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與治療前比較*P＜0.05；與對照組治療后比較t=3.785,##P＜0.01。

組別n 治療前觀察組對照組30 30 71.2±8.29 72.3±7.51治療后91.8±10.33*##83.1±9.75*

2.4 兩組治療前后血漿EBV-DNA 水平的比較

治療前兩組血漿EBV-DNA 水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后均較治療前下降（P＜0.05) ，觀察組下降更為顯著(P＜0.01)，見表5。

表5 兩組治療前后血漿EBV-DNA 水平的比較（104 copies/m L，±s）

表5 兩組治療前后血漿EBV-DNA 水平的比較（104 copies/m L，±s）

注：與治療前比較*P＜0.05；與對照組治療后比較t=4.651,##P＜0.01。

組別觀察組對照組n 30 30治療前90.1±5.23 91.4±6.12治療后54.6±5.69*##62.2±5.15*

2.5 安全性評價

兩組患者除了出現(xiàn)不同程度的放射性皮膚黏膜反應外，均未見其他不良反應發(fā)生，按照研究規(guī)定進行的檢測結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)與中藥治療相關的毒副反應。

3 討論

鼻咽癌屬于中醫(yī)學“鼻淵”、“鼻疽”等范疇，病機為正氣不足、肺火熏蒸、熱毒痰瘀凝聚。 放射線屬于“火熱”外邪之毒，可耗損氣陰，導致火熱極盛，甚至氣血瘀阻，因此益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化痰行瘀是治療本病的基本方法。 而在幾乎所有的鼻咽癌細胞中發(fā)現(xiàn)EB 病毒，在鼻咽癌細胞DNA 中可以找到被整合的EBV 特異性基因片段，說明EB 病毒感染和鼻咽癌有密切關系。 EB 病毒是1964年Epstein 和Barr 從瘤細胞中發(fā)現(xiàn)的一種嗜人類B 淋巴細胞的皰疹病毒，以線性雙鏈DNA 形式存在，基因組長約172 kb。 隨著分子生物學技術的發(fā)展，多項研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者外周血中檢測到的EBV-DNA 可以隨腫瘤消長而變化，能有效監(jiān)測鼻咽癌的發(fā)生、發(fā)展情況[9]。因此通過抑制EBV 感染活力和復制，可阻斷或逆轉(zhuǎn)鼻咽癌的病理過程, 從而預防鼻咽癌的發(fā)病和改善預后。 對照藥物康復新液主要成分為美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物，臨床用于鼻咽癌放療患者含漱，具有通利血脈，養(yǎng)陰生肌之功效。

薯蕷丸出自 《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》篇，為“虛勞諸不足，風氣百疾”而設。 薯蕷丸原方組成為：薯蕷三十分，當歸、桂枝、縴、干地黃、豆黃卷各十分，甘草二十八分，人參七分，芎窮、芍藥、白術、麥門冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿膠七分，干姜三分，白蘞二分，防風六分，大棗百枚為膏，上二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。 該方是仲景扶正祛邪的代表方。 由于鼻咽癌放療后多見氣陰不足為主，故去薯蕷丸中桂枝、干姜類辛溫之品，加入天花粉、蚤休、貓爪草等藥味，天花粉能夠清熱瀉火、生津止渴、排膿消腫，貓爪草具有清熱解毒、消腫散結(jié)、止咳祛痰之功，蚤休能清熱解毒、消腫止血，改稱為薯蕷丸加減方，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、消腫散結(jié)、化痰行瘀之功效，扶正祛邪并施，亦不失仲景立方之本意。 為了避免丸劑可能對患者的口腔造成進一步損傷，本臨床研究將丸劑改為薯蕷丸湯劑，方便口服以減輕患者在服藥時的痛苦， 且可以靈活加減，更加適合臨床給藥。 現(xiàn)代藥理研究證明，薯蕷含有皂甙、糖蛋白、自由氨基酸、維生素C、甘露聚糖等有效成分，皂苷類具有廣泛的藥理活性，包括抗腫瘤、抗炎、抗微生物、抗糖尿病、抗氧化、免疫促進以及心血管和神經(jīng)保護作用，甘露聚糖已被臨床廣泛用于免疫增強及升白細胞[10]。 天花粉蛋白對于黑色素瘤細胞血管生成[11]，以及通過抑制血管生長表現(xiàn)出一定的抗小鼠體內(nèi)22 腫瘤生長的作用[12]。中藥蚤休為百合科植物七葉一枝花、金線重樓及其數(shù)種同屬植物的根莖，具有清熱解毒、平喘止咳、熄風定驚等功效，多產(chǎn)于我國南方地區(qū)，是傳統(tǒng)的抗蛇毒藥物。 現(xiàn)代藥理研究證明[13-14]，蚤休的主要有效成分能抑制腫瘤細胞的增殖并誘導其凋亡，還可抑制炎性損傷和凋亡，提高細胞存活率。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者臨床療效、中醫(yī)證候療效、 生活質(zhì)量水平改善及血漿EBV-DNA 下降均優(yōu)于對照組，提示薯蕷丸加減方對鼻咽癌放療患者有較好的療效，可提高患者生活質(zhì)量，其作用機制可能與降低鼻咽癌患者血漿EBV-DNA 水平相關。

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