李紹軍，譙智泉，戚秩銘，喻鳳文，向澤東

（巴中市中醫(yī)院康復科，四川 巴中636001）

腰椎間盤突出癥是臨床上常見病和多發(fā)病，目前臨床上對該病的治療方法主要有保守療法、介入微創(chuàng)治療和外科手術療法。作者通過對近10年腰椎間盤突出癥介入微創(chuàng)治療文獻的檢索，射頻和臭氧方法由于其操作風險相對較低，不良反應小，療效確切，已成為介入微創(chuàng)領域尤其是聯(lián)合 施 治的主 流[1、2、3]。從生物力學角度分析介入微創(chuàng)治療原理，射頻和臭氧消融重在調(diào)整腰段脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定，小針刀松解術旨在改善外源性失衡。由于腰椎間盤突出癥的形成與腰段脊柱內(nèi)、外源力學失衡密切相關[4、5]，因此作者受此啟發(fā)將三種療法聯(lián)合實施，目的是為了探討在擴大適應癥范圍的條件下該聯(lián)合療法的有效性。同時考慮到射頻治療熱效應的范圍與穿刺針裸露端的長短有一定的相關性，在施治時應用了生產(chǎn)廠商按作者要求改良裸露端長度的穿刺針，通過對190例患者的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院康復科2012-01-2013-01住院治療的患者共計190例，男104例，女86例。年齡25～78歲，平均年齡46歲。病程3天～12年。根據(jù)CT和MRI的影像學表現(xiàn)分為膨出、突出、脫出3種類型，其中膨出39例，突出106例，脫出未游離者45例；影像學顯示病變間盤相鄰椎體有不同程度增生者168例，椎管輕至中度狹窄者45例。所有病例均符合診斷標準和納入標準。

1.2 納入標準（1）符合腰椎間盤突出癥臨床診斷標準；（2）CT檢查符合胡有谷區(qū)域定位法如下標準：矢狀位在Ⅰ、Ⅱ?qū)?；水平位?、2、3區(qū)；額狀位在a、b域；（3）雖合并腰椎骨質(zhì)增生，但無骨橋形成；（4）雖合并椎體滑脫，但為Ⅰ度以內(nèi)的假性滑脫；（5）患者年齡男性不超過75歲，女性不超過65歲。

1.3 排除標準（1）合并心腦血管嚴重疾病、甲亢、蠶豆病、精神障礙疾病、腫瘤、結(jié)核、妊娠婦女；（2）實驗室檢查有嚴重的肝腎功能異常、凝血功能障礙；（3）游離型腰椎間盤突出癥；（4）重度椎管狹窄；（5） 不愿意接受三聯(lián)療法治療項目中任意一項者。

1.4 治療方法患者俯臥，腹下墊枕，根據(jù)癥狀、體征結(jié)合影像資料確定靶點和穿刺入路，在C型臂X線機透視下定位標記穿刺進針點。常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，用1%的利多卡因?qū)Υ┐滩课恍芯植拷櫬樽?，?骶1椎間盤采用小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，其余節(jié)段椎間盤采用側(cè)方經(jīng)安全三角入路，患側(cè)和健側(cè)各穿1針。對于腰5骶1以外的椎間盤突出面積較大或脫出型病例，在髓核突出側(cè)緊貼小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣再穿1針，以利于對突出髓核處實施更準確的靶點熱凝和臭氧消融。穿刺完畢，側(cè)位透視針尖位于病變椎間盤相應椎體縱徑后1/4左右，正位透視見針尖貼近小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣。換上射頻電極，測試每個靶點阻抗在150-250歐姆，先后用50 Hz（電壓0-2V）和2 Hz（電壓0-2V）高低頻電刺激測試感覺和運動反應。腰臀部和下肢無麻木和肌肉收縮，證明電極在靶點且未觸及神經(jīng)根，可給予熱凝治療。從60℃開始，60℃和70℃各30s、80℃和90℃各60 s。對于不能承受95℃治療階段的患者，在90℃階段治療3個周期，對能耐受95℃的患者除了在此溫度階段治療3個周期外可將治療溫度調(diào)定至98℃，若能承受可再行1～3個周期的治療。治療溫度達到90℃階段時對于未復制出原癥狀的患者適當調(diào)整穿刺針的位置，盡量復制出原有癥狀。此循環(huán)治療周期結(jié)束，將雙側(cè)穿刺針再深入5～10毫米，在90℃、95℃、98℃之間選擇一個溫度點施以3個周期的治療。射頻術畢，給予每個突出的間盤緩慢注入60 ug/m l濃度的臭氧10～15 ml，對于突出較重和脫出的患者將穿刺針調(diào)整至突出髓核處再緩慢地以頻繁接觸的方式推注60 ug/m l的臭氧3～5 ml。盤內(nèi)和突出髓核處臭氧注射完畢，再給予突出節(jié)段突出側(cè)側(cè)隱窩和椎間外孔附近注射35 ug/m l的臭氧每處各10 m l。臭氧術畢，給予突出節(jié)段小關節(jié)囊、黃韌帶、橫突間韌帶、橫突間肌、棘間韌帶小松刀松解術。

術畢創(chuàng)口用無菌敷料覆蓋，術后囑患者相對臥床3天，絕對平臥6 h，靜滴抗生素、甘露醇、香丹3天。術后第4天開始給予超短波、紅外線照射和理筋整復手法治療。術后第7天若患者癥狀、體征消失，可予出院，若仍有癥狀存在或無改善者給予第二次三聯(lián)療法治療，治療方式和術后處置同前法，所有患者住院天數(shù)不超過14天。

1.5 療效評價

1.5.1 療效評價標準 參照下腰痛評定表（JOA score）進行評分，以改善率的高低制定評價標準。內(nèi)容包括：主觀癥狀9分，共三項，每項四個等級；體征6分，共三項，每項三個等級；ADL受限14分，共六項。評定得分越高，表明改善情況越好，滿分為29分。優(yōu)：改善率≥75%；良：改善率≥50%且＜75%；可：改善率25%且＜50%；差：改善率＜25%。實施由淺入深分層消融；三是針對除腰5骶1的重度突出間盤采用了穿刺第3針分層靶點技術和突出髓核處的高濃度臭氧注射，使突出髓核充分減容。在側(cè)隱窩和椎間外孔區(qū)域注射低濃度臭氧，可改善神經(jīng)根周圍無菌性炎癥，減輕神經(jīng)根周圍水腫和粘連，抑制免疫性炎變，從而達到糾正局部生物化學失衡的目的。小針刀松解術對于腰椎間盤突出癥的施治部位是在棘間韌帶、小關節(jié)囊、黃韌帶、橫突間韌帶，橫突間肌等處[7、8]，解除這些部位的粘連、結(jié)疤、攣縮等病灶。松解調(diào)整了脊柱的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，為內(nèi)源性穩(wěn)定提供了強大的支持，發(fā)揮了重要的治療作用。

表1療效統(tǒng)計表

2 討 論

三聯(lián)微創(chuàng)療法對于腰椎間盤突出癥的治療。通過椎間盤內(nèi)臭氧注射和雙極射頻消融，破壞了髓核蛋白多糖結(jié)構導致髓核失水萎縮，解除了髓核對神經(jīng)根的壓迫。射頻治療還可起到摧毀椎間盤超敏的神經(jīng)受體，毀損生長入盤內(nèi)竇椎神經(jīng)末梢的作用[6]。本組在施治過程中一是在高溫階段力求使最高治療溫度達到98℃；二是在雙側(cè)電極所在平面

通過對190例患者的治療結(jié)果看，本組患者在三聯(lián)微創(chuàng)療法的作用下，取得了顯著的近、遠期臨床療效，筆者認為主要是以下幾個方面因素的結(jié)果：（1）三種微創(chuàng)療法的聯(lián)合施治，可起到揚長避短的作用；（2）基于動態(tài)平衡調(diào)節(jié)理論的施治方案，既解決了脊柱內(nèi)源性的失衡，又解決了脊柱外源性的失調(diào)；（3）穿刺針裸露端加長了5 mm，可使熱效應作用的范圍更大，一方面有利于充分消融，更好地降低椎間盤內(nèi)壓，另一方面可彌補C臂引導為更準確穿刺到靶點需多次調(diào)整穿刺針路徑的缺陷；（4）采取盤內(nèi)盤外臭氧注射，既解決了髓核突出的問題，又解決了神經(jīng)根的炎癥和粘連，起到了標本兼治的作用。

總之，C臂引導下臭氧射頻消融小針刀松解三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥，具有安全、高效、適應癥范圍廣、無手術不良反應等優(yōu)點，值得推廣應用。

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[6] 曾振華，戴儀，顧新珠.經(jīng)皮穿刺靶點雙極射頻治療腰椎間盤突出癥的臨床效果[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17（10）：631-633.

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