■文/周旭

新醫(yī)療改革發(fā)展概況與發(fā)展方向

■文/周旭

新型醫(yī)療改革近年來備受關注，本文以新醫(yī)改率先試點推行，如今走在前列的湖北省宜昌市部分縣市的醫(yī)改狀況為例，從而系統(tǒng)地探尋什么是醫(yī)改，醫(yī)改改什么，為什么要醫(yī)改，醫(yī)改在現(xiàn)實推行中存在的種種問題及針對這些問題的思考與解決之道等問題。

醫(yī)療衛(wèi)生 新醫(yī)改 基本藥物制度 問題 解決方法

醫(yī)療衛(wèi)生，實際上分為兩個職能，一個是治病，一個是防病，側重點不同。防病隨著我們經(jīng)濟發(fā)展水平提高越來越受到重視，國家也在提高關注度，老百姓自己也更加重視，所以醫(yī)療衛(wèi)生保障的關口前移，健康意識增強，由過去的有了病才治到現(xiàn)在的沒病也要積極防病，醫(yī)改原則即由過去的治病為主導向現(xiàn)在的治病與防病并重趨勢發(fā)展。防病就是公共衛(wèi)生（比如艾滋病的母嬰傳播過程的防治措施），治病即醫(yī)療服務。

一、我國新型醫(yī)療改革的主要內容

“醫(yī)改”全稱為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。其含義有：第一是體制改革，不是淺層面、“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的改革，而是體制機制的深層次改革；第二是醫(yī)藥衛(wèi)生體制，在過去我們強調的是“醫(yī)療衛(wèi)生”，而現(xiàn)在轉變?yōu)椤搬t(yī)藥”，即改革既要改醫(yī)，也要改藥，“藥”就是衛(wèi)生流通領域等細節(jié)問題，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是既講醫(yī)療衛(wèi)生，又講藥物，包括其生產(chǎn)、流通、到銷售的總過程；第三是“深化”，在過去存在改革的基礎上進一步深化改革。我們目前的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系是三張網(wǎng)，覆蓋了全國十三億多城鄉(xiāng)居民——新型農村合作醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

二、為什么要在中國開展醫(yī)改

綜合中國各縣市全面開展醫(yī)改的原因，筆者將其分為五個方面。

第一，緩解看病難看病貴的問題。在基層目前這個問題還不是很明顯，越往上越明顯。第二，應對環(huán)境變化，人口變化的情況。如城鎮(zhèn)化，工業(yè)化這些因素帶來的身體變化，城鎮(zhèn)化帶來的生活節(jié)奏加快，帶來焦慮，導致精神層面患疾病比如抑郁癥，包括失眠、焦慮、煩躁不安等的可能性加大，生活節(jié)奏加快之后帶來的影響包括工業(yè)化帶來的環(huán)境污染、水污染、空氣污染，再加上人口老齡化結構的加快，也給我們的醫(yī)療衛(wèi)生帶來新的挑戰(zhàn)，除此之外還包括生存結構的惡化，抗菌藥物的濫用，醫(yī)保政策的刺激。中國這樣一個發(fā)展中國家，生活水平達不到我們全覆蓋，提高保障水平的現(xiàn)階段經(jīng)濟承受能力。以美國為例，美國有三億多人，但是有四千七百萬人沒有醫(yī)保，而我們十三億人的參保率達到99%以上，這就說明任何一項醫(yī)保政策的出臺必須與積極發(fā)展相適應，“有多少錢辦多少事”，不能為了政策的利益，換取民心一味的自不量力，刺激不必要的醫(yī)療衛(wèi)生需求，就筆者了解到當陽的一個相關例子來說，從2012年開始鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對老百姓住院交100元住院門檻費，之后住院的花費均由當?shù)刎斦芸畛袚瑘箐N比例達到100%，為全湖北首例，但后來出現(xiàn)一系列問題，新農合基金有風險，另外還刺激了老百姓的無用無序需求。典型事例有當?shù)赜修r戶每到農忙時節(jié)，子女負擔100元讓家里老人去醫(yī)院住，其原因在于其住宿環(huán)境好，有醫(yī)生護士照看，得了什么病或者腰腿痛，感冒等都能得到治療，等到農忙結束再回家，相當于階段性養(yǎng)老，還有福利院養(yǎng)老院收養(yǎng)的五保戶老人，將其放入醫(yī)院，從住院到出院只用100元，由此刺激無效的醫(yī)療需求，占用了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，所以說此種醫(yī)保政策，國家處于政治的考慮，就要求在這些方面換取民心，要讓老百姓感謝政府，讓政府得民心，其實是與目前的經(jīng)濟發(fā)展水平不相符合的，英國是最典型的例子，英國的醫(yī)療衛(wèi)生是全免費的，包括去旅游的人，導致其福利性的醫(yī)療衛(wèi)生難以為繼，這種情況也給我們敲醒了一個警鐘。除此之外，之前的醫(yī)療衛(wèi)生市場上沒有了老百姓的監(jiān)督機制，醫(yī)生和患者形成了一個利益共同體，對新農合、醫(yī)保的資金濫用，極大的浪費了我們的醫(yī)療衛(wèi)生資源，這是目前國家層面的導向問題，亟需改進；第三，目前公立醫(yī)院占絕對份額的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的總量不足，結構不合理，效率低下，人們就醫(yī)常識和習慣引起的病源流向不合理，進一步加劇了醫(yī)療衛(wèi)生供需矛盾，“小病大養(yǎng)”，對基層醫(yī)療機構的服務能力不相信，導致病源的不合理流動，病源上浮，這就導致大醫(yī)院看病難看病貴的問題；第四，醫(yī)改是為了從體制機制上解決衛(wèi)生領域長期存在的深層次矛盾，推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，但目前從我們投入的體制機制方面尚且不能保障其公益性，醫(yī)院和醫(yī)生都或多或少的利用市場性獲取利益，這就是醫(yī)生拿回扣，收受紅包，醫(yī)藥供銷領域的一些潛規(guī)則現(xiàn)象出現(xiàn)的根本原因，公益性和市場性沒有分開，并不是個別醫(yī)生醫(yī)療機構存在的問題，是體制機制的問題，是深層次的矛盾，加上目前供需嚴重不足，資源供不應求，更加加劇了此矛盾；第五，為了逐步建立符合我國國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標，不斷提高人民健康水平的內在需求。

三、現(xiàn)實醫(yī)改推行中存在的諸多問題

醫(yī)改給人民生活帶來便利的同時，其推行中也存在諸多問題。總結當陽、長陽醫(yī)改的經(jīng)驗，核心問題之一就在于資金的供給方式和管理方法，事實上醫(yī)改難度在于需求的無限性與資源有限性之間的矛盾。一些發(fā)達國家把三方定位為需方（病人），供方（醫(yī)院），管理方（政府部門），國家投錢給老百姓看病這是職責，但是把老百姓看病這個錢讓給地方投，比如說美國，它就用這個錢補供方，給醫(yī)院，把享受醫(yī)保制度的這些人都放入定點醫(yī)院里看病，把錢給這些醫(yī)院，病人無需付費，而這種方式的弊端就是為病人提供的服務不足，經(jīng)常感冒一周得不到適時用藥；還有一種情況，醫(yī)保部門把錢發(fā)給需方，直接發(fā)給老百姓，這就稱為購買服務，這種方式又會帶來服務過度的問題，如過多的檢查過分的用藥。如何在這兩種方式之間找到一個平衡點，并建立起有效的可行的聯(lián)系也是現(xiàn)行的醫(yī)改正在探索的內容；另一方面是醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，即合理地檢查、合理地用藥，其中“合理”針對于每一個病人來說如何界定，比如感冒的癥狀，可能是幾顆感冒藥解決的問題，也有可能是高燒不退，大腦炎癥等需要CT、核磁共振等，現(xiàn)在對于這樣的病人作為醫(yī)生該如何進行服務？這就指引到一個由醫(yī)生掌握的醫(yī)療指針，怎樣通過制度政策控制醫(yī)生的動機成為一個新難題。具體而言，第一，國家層面的頂層設計不夠科學，沒有打破公立醫(yī)院改革局限于內部圈子的思維定勢，沒有能夠大膽提出把醫(yī)院分為公立和民營的，公益的承擔公益性，民營的承擔市場性，這是世界上其他國家和地區(qū)有過成功先例的，比如說香港，就香港的醫(yī)療衛(wèi)生體制而言，其公立醫(yī)院環(huán)境不是最好，設備不是最優(yōu)，醫(yī)生素質不是最高，主要承擔保基本的職能，有錢人大病，高科研都是在私立醫(yī)院，作為定位布局的時候，作為看不起私立醫(yī)院的患者，低收入者，可以選擇公立醫(yī)院的基本醫(yī)療，這也是現(xiàn)行醫(yī)改存在的一個典型問題，沒有準確定位公立醫(yī)院的基本職能，沒有把醫(yī)療衛(wèi)生的需求通過細分通過不同的主體來滿足其多元需求。這和租房政策是一樣的，是低收入者，國家就保證其廉租房。如臺灣，整個島上有兩千三百萬人，全民健保普及率達到99%，有三萬四千名醫(yī)生，全臺灣有五百一十五家醫(yī)院，只有八十家公立醫(yī)院，占15.5%，十三萬張病床中間公立醫(yī)院只有兩萬四千張，占18.3%，也就是說其八十家公立醫(yī)院和兩千四萬張病床的服務對象就是基本醫(yī)療，中高端的就由民營醫(yī)院來承擔；第二，老百姓的期望值太高。都認為看病不出錢才是好的，而中央為了政治目的要求社會發(fā)展方面所力不能及的事情，“中國在經(jīng)濟發(fā)展方面的確是令人矚目的，但是社會發(fā)展是遠遠滯后的，比巴西都不如，巴西的經(jīng)濟發(fā)展和社會發(fā)展是基本同步的，而我們的經(jīng)濟發(fā)展遠遠高于我們的社會發(fā)展，這是因為我們的政治體制過分追求GDP，沒有真正把民生放在第一位，名義上喊得很兇，導致老百姓期望值過高，而現(xiàn)階段的部門，醫(yī)療機構無法滿足，所以老百姓的怨氣加之于醫(yī)療衛(wèi)生機構之上。醫(yī)患糾紛深層次的原因并不是醫(yī)生和患者之間存在矛盾，醫(yī)生和患者共同的敵人是病魔，出現(xiàn)惡性醫(yī)患糾紛的原因正是因為老百姓的期望值過高，總認為百姓就醫(yī)理所應當少出錢，不出錢。其次，他們認為，既然進了醫(yī)院，就如同進了保險箱，所有的病癥都應當?shù)玫浇鉀Q，而不能出現(xiàn)一絲一毫的差錯，由此產(chǎn)生心理期望值與就醫(yī)現(xiàn)狀的強烈落差，導致醫(yī)患糾紛的大量出現(xiàn)；第三，醫(yī)改的內生動力不足?，F(xiàn)行醫(yī)改都是醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的改革，是為“衛(wèi)生系統(tǒng)革自己的命”，既然如此，醫(yī)改對自身要求醫(yī)改的內生動力就不足，以村衛(wèi)生室的基本藥物制度為例，雖然匡算了實行基本藥物制度以后利潤由財政補償，這就帶來幾個問題，首先，財政補償是否合理，是否公平，這都很難界定，加上過去的村醫(yī)主要靠賣藥品來換取收入，現(xiàn)在基本藥物銷售受到框定，調動不了其積極性，公立醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是如此，其能力在萎縮，積極性在滑坡，原因都是沒有內生動力，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生服務商上每個環(huán)節(jié)都有其既得利益者；第四，醫(yī)改的外部環(huán)境氛圍不濃，從目前來看我們所有的醫(yī)改工作外部環(huán)境都不是很具備，比方說醫(yī)改的牽頭單位——國家發(fā)改委，在醫(yī)改貫徹過程中實際上就是一個上傳下達的機構，具體得醫(yī)改方案都是基層自己拿主意，微觀層面而言，醫(yī)改都是體制機制，衛(wèi)生局等自己動手，社會反應氛圍不是很濃。

四、總結

從如何開展醫(yī)改的角度上看，第一，國家宏觀層面上，2009年元月，國務院就出臺了新的醫(yī)改方案，根據(jù)新的醫(yī)改方案，確立了近期及遠期的工作目標；第二，把近期的工作目標和具體的原則性要求提出之后，在全國確立了311個試點縣市，根據(jù)各自的情況開展試點，試點沒有統(tǒng)一要求，但原則要求是“?；?，強基層，建機制”，所謂“?；尽本褪切箩t(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生單位的基本定位職責要求，要保障基本的醫(yī)療需求，如基本藥物制度的漸進式完善。“強基層”就是通過國家的層面來加大對基本醫(yī)療機構的政策性，資金上項目上的投入，保障其公益性，而對強基層的一般理解就是建醫(yī)院，買設備等，其實在這之外更需要的還是在內在運行上強化基層公益性目標，從深層次而言，強基層的內涵除了供給設備和項目建新的醫(yī)院，病房，建新的住院部，保障人員工資，而更深層次的原因是要求通過這些東西創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以加強內部環(huán)境建設，體現(xiàn)其公益性，這才是“強基層”；“建機制”即建立一個長效的機制以供其長期發(fā)展。圍繞這個目標，新醫(yī)改311個試點縣市都在各自探討。在時間安排上，遠期目標是在2012-2020年，完善四大體系：保障體系、醫(yī)療服務體系、公共衛(wèi)生服務體系、藥品配送服務體系。通過宏觀層面之后由各試點縣市由各省自己確立醫(yī)改重點，及時總結推廣一些成熟的改革措施，如調研地現(xiàn)今采取的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設制度、居民健康一卡通制度等等。微觀層面上來看，各試點縣市有不同的具體措施。如外出務工者就業(yè)地參保、公立醫(yī)院改革中的取消藥品價格加成政策等等。

從醫(yī)改將來的發(fā)展方向上看，各試點縣市都有其顧慮和各自的發(fā)展思路，至于是否繼續(xù)往前走，取決于國家的政策與規(guī)定動作，目前處于一個等待與觀望的時期，當然，等待觀望的基礎在于各自試點單位改革措施的繼續(xù)貫徹，當前幾千多個試點縣市各自的試點措施，從宏觀上看，如果失敗，則能為后人探出一條路，從微觀上看，如若失敗，政策措施出了偏差，對于地方醫(yī)療衛(wèi)生保障的危害是無法衡量，無法試驗的。

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（作者單位：武漢大學政治與公共管理學院）