劉濤 許愛娥

臨床特征和皮膚CT特征判定白癜風(fēng)分期

劉濤 許愛娥

目的 采用臨床特征和皮膚CT特征來判定白癜風(fēng)分期。方法 200例白癜風(fēng)患者按照臨床特征問卷和皮膚CT特征進行分期：＞2分為快速進展期，1～2分為緩慢進展期，＜1分為穩(wěn)定期。選擇進展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者各5例，在皮膚CT檢測的區(qū)域進行HE染色分析。結(jié)果 用臨床特征和皮膚CT特征判定200例白癜風(fēng)患者的分期，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床特征：進展期為白斑邊緣隆起或與周圍正常皮膚邊界不清，三色白癜風(fēng)，皮損顏色呈灰白色或淺白色；穩(wěn)定期為白斑區(qū)與正常皮膚邊界清晰，皮損顏色呈乳白色或瓷白色，可見色素島。皮膚CT：進展期為表真皮交界處色素環(huán)失去完整性，與周邊正常皮膚邊界不清，在表真皮交界、邊緣處可以看到高折光性細(xì)胞。穩(wěn)定期為表真皮交界處色素環(huán)完全缺失，與周邊正常皮膚邊界清，有樹突狀高折射光的黑素細(xì)胞存在。HE染色結(jié)果顯示，進展期在真皮乳頭層內(nèi)的病灶的邊緣可見大量的CD8T淋巴細(xì)胞。穩(wěn)定期在真皮乳頭層內(nèi)的病灶邊緣未見CD8T淋巴細(xì)胞。結(jié)論 臨床特征和皮膚CT特征可以用來判定白癜風(fēng)的分期，結(jié)果與進展期組織病理學(xué)基本一致。

白癜風(fēng)；顯微鏡檢查，共焦；病理學(xué)，臨床；分期；疾病特征

白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性疾病，分期論治十分重要。進展期白癜風(fēng)多采用外用或口服糖皮質(zhì)激素來控制白斑發(fā)展，穩(wěn)定期以光療及手術(shù)治療為選擇。目前缺乏有效的指標(biāo)來判定白癜風(fēng)的分期，以指導(dǎo)臨床選擇治療方案。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）是基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚原位、在體、實時、動態(tài)三維的計算機斷層成像技術(shù)，簡稱皮膚CT。它是一種非侵入性的影像檢查手段，可以實時觀察皮膚細(xì)胞和組織，可在非侵入性的方式下評估皮膚病灶［1-2］。我們運用臨床特征和皮膚CT特征來判定白癜風(fēng)分期，并探討臨床意義。

對象與方法

一、對象

2013年3月至2014年3月，收集我院皮膚科門診近2個月未接受任何治療的白癜風(fēng)患者200例，年齡1～74歲，平均41歲，病程0.15～20年，平均病程6年。男107例，女93例。皮損面積＜5%體表面積，白斑位于軀干和四肢。

二、觀察方法

1.臨床特征：通過臨床問卷分析臨床特征來評估白癜風(fēng)分期。詳細(xì)詢問患者最初發(fā)病的時間和部位，并且根據(jù)我們所設(shè)定的臨床問卷內(nèi)容詢問患者有無瘙癢、有無同形反應(yīng)、有無色素島，皮損區(qū)有無毛發(fā)變白，結(jié)合皮損顏色進行綜合評估。計分標(biāo)準(zhǔn)如下：在日光或充足的光線下，肉眼觀察皮損區(qū)皮膚顏色，與國際標(biāo)準(zhǔn)比色卡對比，皮膚顏色呈灰白色（圖1A）+1分，皮膚顏色呈淺白色（圖1B）+1分，皮膚顏色為三色白癜風(fēng)（圖1C）+1分，皮膚顏色呈乳白色（圖1D）-1分，皮膚顏色呈瓷白色（圖1E）-1分；肉眼觀察白斑區(qū)與周邊正常皮膚邊界不清者+1分，白斑區(qū)與周邊正常皮膚邊界清者-1分，白斑區(qū)可見新生色素島者-1分。進展期包括：皮損邊緣隆起，三色白癜風(fēng)，邊界模糊。穩(wěn)定期為邊界清晰?？偡郑?分為快速進展期；1～2分為緩慢進展期；＜1分為穩(wěn)定期。

2.皮膚 CT：vivascope 1500，美國 Lucid Inc公司生產(chǎn)，光源為波長830nm的激光束，最大輸出16.0mW，橫向分辨率為0.5～1.0 μm，軸向分辨率為3～5 μm，鏡頭為30×水浸物鏡；患者取平臥位，選取患者白斑處，以蒸餾水（粘合環(huán)與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與粘合環(huán)間）為介質(zhì)，光源為830 nm的激光束，掃描觀察區(qū)域500 μm×500 μm，掃描范圍3 mm×3 mm（XY水平方向），掃描深度為300 μm以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織，進行皮膚CT。選取5例臨床特征評估。皮膚CT特征描述：根據(jù)RCM分?jǐn)?shù)來證明白癜風(fēng)是否進展。計分標(biāo)準(zhǔn)如下：色素環(huán)不完全缺失即皮膚CT顯示白癜風(fēng)皮損處，表真皮交界處色素環(huán)失去完整性（圖2A）+1分，色素完全缺失即皮膚CT顯示白癜風(fēng)皮損處表真皮交界處色素環(huán)完全缺失（圖2B）－1分；邊界不清即皮膚CT顯示白癜風(fēng)皮損處色素環(huán)明顯缺失，與周邊正常皮膚邊界不清（圖2C）+1分，邊界清即皮膚CT顯示白癜風(fēng)皮損處色素環(huán)完全缺失，與周邊正常皮膚邊界清（圖2D）－1分；有炎癥細(xì)胞即皮膚CT顯示白癜風(fēng)皮損表真皮交界邊緣處，可以看到高折光性細(xì)胞（圖2E）+1分；有樹突狀黑素細(xì)胞即皮膚CT顯示白癜風(fēng)皮損部位有樹突狀高折射光的黑素細(xì)胞存在（圖2F）－1分；總分＞2為快速進展期；1～2分為緩慢進展期；＜1分為穩(wěn)定期。

3.分別選取進展期和穩(wěn)定期各5例患者，在RCM測試區(qū)，按常規(guī)方法進行組織病理學(xué)和免疫組化分析。切片著色后做 CD4，CD8，CD45Ro，CD45RA、FOXP3抗體（美國BD Biosciences公司）檢測。

圖1 白癜風(fēng)患者皮損形態(tài) 1A：與正常皮膚顏色相比，皮損呈灰白色；1B：與正常皮膚顏色相比，皮損呈淺白色；1C：與正常皮膚顏色相比，皮損呈三色；1D：與正常皮膚顏色相比，皮損呈乳白色；1E：與正常皮膚顏色相比，皮損呈瓷白色

圖2 皮膚CT顯示白癜風(fēng)皮損 2A：表真皮交界處色素環(huán)失去完整性，有殘留色素（箭頭）；2B：表真皮交界處色素完全缺失（箭頭）；2C：表真皮交界處色素環(huán)明顯缺失，與周邊正常皮膚邊界不清（箭頭）2D：色素環(huán)完全缺失，和與周邊正常皮膚邊界清（箭頭）；2E：表真皮交界邊緣處可以見到高折光的炎癥細(xì)胞（箭頭）；2F：白癜風(fēng)皮損部位有樹突狀高折光的黑素細(xì)胞（箭頭）

結(jié) 果

一、臨床特征

臨床問卷結(jié)果：白癜風(fēng)皮損處皮膚瘙癢13例，無瘙癢85例；有同形反應(yīng)12例，無同形反應(yīng)86例；有色素島9例，無色素島71例；皮損區(qū)有毛發(fā)變白19例，無毛發(fā)變白74例；皮損處區(qū)白斑呈瓷白色36例，乳白色37例，灰白色18例。三色白癜風(fēng)2例；皮損處邊緣隆起24例，邊緣模糊24例，邊緣清晰62例。

＞1分的患者為進展期（快速進展期和緩慢進展期）白癜風(fēng)94例，其臨床特征為：白斑邊緣隆起或與周圍正常皮膚邊界不清，三色白癜風(fēng)，皮損顏色呈灰白色或淺白色，其中快速進展期白癜風(fēng)患者可出現(xiàn)皮損處皮膚瘙癢，伴毛發(fā)變白，緩慢進展期白癜風(fēng)患者皮損處可能有同形反應(yīng)。＜1分的患者為穩(wěn)定期白癜風(fēng)共106例，其臨床特征為：白斑區(qū)與正常皮膚邊界清晰，皮損顏色呈乳白色或瓷白色，可見色素島。

二、皮膚CT特征

統(tǒng)計結(jié)果顯示：皮膚CT下真表皮交界處色素環(huán)不完全缺失26例，色素環(huán)完全缺失57例；與正常皮膚邊界不清26例，邊界清68例；真表皮交界處有淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤9例，有黑素細(xì)胞16例。

＞1分的患者為白癜風(fēng)進展期（快速進展期和緩慢進展期）101例，其特點為：白癜風(fēng)皮損處皮膚CT顯示，表真皮交界處色素環(huán)失去完整性，與周邊正常皮膚邊界不清，在表真皮交界、邊緣處可以看到高折光性細(xì)胞。皮膚CT＜1分的患者為白癜風(fēng)穩(wěn)定期共99例，其特點為：白癜風(fēng)皮損處皮膚CT顯示，表真皮交界處色素環(huán)完全缺失，與周邊正常皮膚邊界清，有樹突狀高折射光的黑素細(xì)胞存在。

總體結(jié)果：臨床特征、皮膚CT特征分別判定200例白癜風(fēng)的分期結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 臨床特征和皮膚CT分期比較（例數(shù)）

三、組織病理

在臨床特征問卷＞1分，皮膚CT特征＞1分的患者選取5例，在皮膚CT檢測處，HE染色分析結(jié)果顯示：CD8（+），CD4（-），CD45（-），CD4ro（-），F(xiàn)OXP3（-）。臨床特征問卷得分＜1分、皮膚CT特征＜1分的患者選取5例在皮膚CT檢測處，HE染色結(jié)果顯示 CD8（-），CD4（-），CD45（-），CD4ro（-）FOXP3（-）。

討 論

白癜風(fēng)是一種常見的色素病，主要由皮膚黑素脫失引起［1-2］，白癜風(fēng)容易診斷，治療難，主要是因為不同的分期對應(yīng)不同的治療方法。目前判定白癜風(fēng)的分期主要有VIDA評分、同形反應(yīng)、Wood燈檢查。但是這些參數(shù)都有自己的局限性，主要依靠主觀判斷，所以有必要引入更客觀的方法來改善分期的準(zhǔn)確性［3-4］。

雖然臨床特征作為傳統(tǒng)上判定白癜風(fēng)分期的方法，有一定的依據(jù)性［5-6］。但是臨床特征都是靠患者回答問卷得出，還存在主觀性強等不足之處，皮膚CT是一個實時的重復(fù)成像工具，它提供非侵入性、接近組織學(xué)特征的影像，目前皮膚CT能用于區(qū)分銀屑病、黑素瘤和基底細(xì)胞癌等疾病的診斷，大量的臨床研究也證明了皮膚CT對白癜風(fēng)的分期診斷有一定的依據(jù)性［7-9］，因此皮膚CT可以作為一個白癜風(fēng)分期標(biāo)準(zhǔn)之一。我們發(fā)現(xiàn)，臨床特征判定進展期白癜風(fēng)，皮損處表真皮交界真皮乳頭環(huán)處黑素明顯缺失，邊界不清，并伴有高折光性細(xì)胞顆粒；臨床特征判定穩(wěn)定期白癜風(fēng)表真皮交界真皮乳頭環(huán)處黑素完全缺失，邊界清晰，無炎癥細(xì)胞浸潤。與文獻報道結(jié)果基本一致［8-9］。通過臨床特征與皮膚CT相結(jié)合能更準(zhǔn)確、客觀地指導(dǎo)白癜風(fēng)分期。

有研究證明，通過臨床特征評價白癜風(fēng)分期有一定的可靠性［10-12］。我們研究發(fā)現(xiàn)，通過臨床特征和皮膚CT特征判定為白癜風(fēng)進展期其臨床特征為：皮損邊緣不清、三色白癜風(fēng)、灰白色白癜風(fēng)、淺白色白癜風(fēng)。通過臨床特征和皮膚CT特征判定為白癜風(fēng)穩(wěn)定期，其臨床特征為：皮損邊緣清晰、瓷白色白癜風(fēng)、乳白色白癜風(fēng)、白斑區(qū)有色素島出現(xiàn)。說明臨床特征和皮膚CT特征判斷白癜風(fēng)分期結(jié)果一致。

組織化學(xué)和免疫組化檢查是一些皮膚病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，我們選定臨床特征和皮膚CT下證實為白癜風(fēng)的進展期和穩(wěn)定期患者各5例，在皮膚CT檢測的區(qū)域，進行組織化學(xué)和免疫組化檢查，進一步證實在進展期白癜風(fēng)的邊緣有大量的CD8+T淋巴細(xì)胞，而穩(wěn)定期白癜風(fēng)的邊緣未見明顯異常，這與 Youi等的結(jié)果基本一致［13-14］。

綜上所述，臨床特征、皮膚CT特征診斷白癜風(fēng)分期與組織病理學(xué)相一致。表明皮損的臨床特征、皮膚CT特征可以成為評估白癜風(fēng)是否穩(wěn)定的參考指標(biāo)。臨床特征與皮膚CT的符合率較好，但受皮膚CT不易操作所限，通過臨床特征診斷白癜風(fēng)分期方便、簡潔，患者依從性好，可采用臨床特征來判定白癜風(fēng)分期用于臨床研究。

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2014-08-13）

（本文編輯：吳曉初）

Vitiligo staging based on clinical and skin computed tomography features

Liu Tao*,Xu Ai′e.*Department of Dermatology,Hangzhou Clinical College Affiliated to Anhui Medical University,Hangzhou 310009,China

Xu Ai′e,Email：xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo determine the stage of vitiligo according to clinical and skin computed tomography（CT）features.MethodsThe stage of vitiligo was determined in 200 patients according to a questionnaire-based analysis of clinical features and skin CT findings respectively.Rapid progressive stage was defined as the score for vitiligous lesions or CT findings being higher than 2,slow progressive stage as the score varying from 1 to 2,and stable stage as the score less than 1.Skin samples were obtained at lesional sites receiving CT examination from 5 patients with progressive and 5 patients with stable vitiligo,and subjected to hematoxylin-eosin（HE）staining.ResultsNo significant difference was observed between staging results based on clinical features and skin CT findings.The patients diagnosed with progressive vitiligo based on clinical features presented with grey-white or pale white patches with elevated or obscure boundaries,or trichrome vitiligo,while those with stable vitiligo presented with milky-white or porcelain-white lesions with sharp boundaries and pigmented islands.As CT showed,progressive vitiligo was characterized by a loss of integrity in dermal papillary rings at the dermo-epidermal junction level,obscure boundaries between vitiligo lesions and surrounding normal skin,presence of highly refractive cells at the dermo-epidermal junction level in the margins of vitiligo lesions,while stable vitiligo characterized by complete absence of dermal papillary rings at the dermo-epidermal junction level,sharp boundaries between the lesions and surrounding normal skin,and presence of highly refractive dendritic melanocytes.HE staining showed plenty of CD8+T lymphocytes in the papillary dermis in the margins of progressive vitiligo lesions,but no CD8+T lymphocyte was seen in those of stable vitiligo lesions.ConclusionsBoth clinical and skin CT features can be used to determine the stage of vitiligo,and the staging results are consistent with those based on histopathological findings.

Vitiligo;Microscopy,confocal;Pathology,clinical;Stage;Disease attributes

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.06.011

國家自然科學(xué)基金（81071294、81271758）；浙江省自然科學(xué)基金（Z2100973）；省部共建項目基金（WKJ2012-2-036）；杭州重大科技創(chuàng)新項目（20122513A02）

310009杭州，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬杭州臨床學(xué)院（劉濤）；杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科（許愛娥）

許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com