孫向群+劉曉燕+董孝芳

摘 要：詳細(xì)介紹了依托現(xiàn)有電子病歷和醫(yī)院信息系統(tǒng)，開發(fā)具有信息錄入、檢索和查詢等功能的婦科腫瘤病隨訪平臺的方法，旨在為婦科腫瘤患者建立康復(fù)情況、生存情況、遠(yuǎn)期療效、治療方案等檔案，并為婦產(chǎn)科臨床治療、教學(xué)、科研提供豐富的理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：婦科；醫(yī)院；信息管理；電子病歷

中圖分類號：TP311.52 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.22.017

近年來，婦科惡性腫瘤的發(fā)病率逐年攀升，成為威脅廣大婦女健康的殺手。因此，建立健全隨訪制度和有效開展隨訪工作是婦科惡性腫瘤防治研究工作中必不可少的重要組成部分。除了采取常規(guī)治療外，還應(yīng)詳細(xì)記錄腫瘤患者住院期間的臨床資料、定期隨訪出院后的病人和建立全面的患者檔案，從而為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)和科研提供寶貴資料。

為了保障隨訪資料信息的真實性和較高的隨訪率，應(yīng)合理、高效地管理患者的隨訪信息，在建立健全系統(tǒng)、專門的婦科惡性腫瘤隨訪制度的基礎(chǔ)上，還應(yīng)收集、開發(fā)患者臨床資料和隨訪信息管理系統(tǒng)。

1 隨訪平臺的開發(fā)和工作模式的選擇

目前，各大醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)（HIS）絕大多數(shù)采用C/S工作模式。雖然該模式具有技術(shù)成熟、交互性強(qiáng)、網(wǎng)絡(luò)通信量低、響應(yīng)速度快等優(yōu)點，但程序針對性較強(qiáng)、變更不夠靈活，且維護(hù)和管理的難度較大，通常只適用于企業(yè)內(nèi)部網(wǎng)。此外，該結(jié)構(gòu)的每臺客戶機(jī)都需要安裝相應(yīng)的客戶端程序，導(dǎo)致分布功能較弱、兼容性差，無法實現(xiàn)快速部署、安裝和配置，通用性較低，具有較大的局限性。而B/S結(jié)構(gòu)的程序分布性強(qiáng)、維護(hù)方便、開發(fā)簡單、共享性強(qiáng)、總成本低，通過瀏覽器可實現(xiàn)數(shù)據(jù)輸入或報表的應(yīng)答等功能。從系統(tǒng)的開發(fā)、升級和維護(hù)的角度看，該模式具有明顯的優(yōu)勢，因此，本平臺的開發(fā)采用B/S工作模式。

2 隨訪平臺的基本功能

2.1 隨訪患者的信息查詢

在本系統(tǒng)可查詢患者的所有信息，包括患者的基本信息、既往住院信息（化驗結(jié)果、醫(yī)囑、用藥情況）、手術(shù)信息、歷次隨訪信息記錄和CT等影像資料信息。該部分功能由數(shù)據(jù)管理模塊實現(xiàn)。

2.2 隨訪任務(wù)的分配和調(diào)配

如果本院當(dāng)日有15位患者出院，則這15位患者的基本信息和住院詳細(xì)信息會全部導(dǎo)入隨訪系統(tǒng)。通過任務(wù)分配界面，可將這15位患者分配至多個隨訪維護(hù)人員，從而快速、全面地完成隨訪任務(wù)。本系統(tǒng)還具有隨訪任務(wù)調(diào)配功能，比如，如果某個隨訪維護(hù)人員不在崗，則上級主管可將該人員對應(yīng)的隨訪記錄調(diào)配給其他工作人員，以保證工作的正常進(jìn)行。隨訪維護(hù)人員只能維護(hù)、查詢分配給自己的記錄和資料，無法查詢其他維護(hù)人員的相關(guān)記錄，且維護(hù)人員只能在規(guī)定的時間內(nèi)修改、查詢其所維護(hù)的數(shù)據(jù)，而上級主管可查看、修改所有患者的隨訪記錄。該部分功能由系統(tǒng)管理模塊實現(xiàn)。

2.3 隨訪指標(biāo)的設(shè)置

根據(jù)隨訪的時間設(shè)定不同的隨訪檢查指標(biāo)項，各時間點所關(guān)注的指標(biāo)項配置由相關(guān)醫(yī)生或科研人員提供。各指標(biāo)項的配置可由多種方式實現(xiàn)，比如文本錄入、下拉選擇（系統(tǒng)支持各種等級數(shù)據(jù)的增加、刪除和修改）、單選、多選和影像資料上傳至數(shù)據(jù)庫等形式。

2.4 隨訪日期的設(shè)置

隨訪日期的設(shè)置功能包括固定日期設(shè)置和隨機(jī)設(shè)置，且這兩種日期可同時設(shè)置。固定日期可設(shè)置為2周、4周、6周、8周、12周，4個月、5個月、6個月、9個月、12個月等（系統(tǒng)支持時間更長的設(shè)定功能）；隨機(jī)設(shè)置為設(shè)定具體的一天隨訪。固定日期設(shè)置針對系統(tǒng)內(nèi)所有患者，而隨機(jī)設(shè)置只針對系統(tǒng)內(nèi)的單個患者。

2.5 提醒功能的設(shè)置

提醒功能進(jìn)入隨訪流程時會顯示提醒標(biāo)記。在隨訪前一天，該體系會自動提醒隨訪患者。隨訪提醒界面可顯示2類列表，即次日要隨訪的患者列表和已提醒但未完成隨訪任務(wù)的患者列表，并用不同的顏色區(qū)分。值得注意的是，已提醒但未完成隨訪的患者不會產(chǎn)生新的提醒記錄。此外，隨訪維護(hù)內(nèi)有隨訪日期和實際維護(hù)日期，此二者不一致時需作相應(yīng)的解釋和說明。

2.6 隨訪信息查詢

在本系統(tǒng)中，可通過選擇時間段查詢單個患者（通過患者姓名、住院號、影像檢查號、身份證號、患者編號檢索）的單個隨訪檢查指標(biāo)，也可根據(jù)這些檢查指標(biāo)組合查詢。查詢結(jié)果以表格的方式呈現(xiàn)，可將其導(dǎo)出為Excel文件，以打印或供spss軟件使用。

2.7 隨訪方式

本系統(tǒng)支持多種隨訪方式，比如電話、短信、郵件等。以短信為例，本系統(tǒng)支持短信群發(fā)功能，并可增加、刪除和修改短信內(nèi)容。具體采用哪種隨訪方式由隨訪人根據(jù)具體情況選擇。

2.8 擴(kuò)展功能

本系統(tǒng)還支持患者對醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院的滿意度維護(hù)功能，支持預(yù)約掛號（可通過網(wǎng)站的預(yù)約功能直接連接專家）、患者查看本人的隨訪信息（所要查看項需由醫(yī)院相關(guān)部門篩選或授權(quán)）。根據(jù)患者的身高、體重和勞動強(qiáng)度等信息，可直接設(shè)計并生成婦科腫瘤病患者的飲食、心理健康等方面的建議和運(yùn)動處方等，供患者查詢和參考。此外，本平臺的應(yīng)用范圍可擴(kuò)展，可具有對高血壓、冠心病和肥胖癥等慢性病的隨訪功能。

3 隨訪平臺的功能模塊設(shè)置

3.1 數(shù)據(jù)管理模塊

該模塊主要管理隨訪患者各類信息，包括數(shù)據(jù)的獲取、修改和查詢。其中，數(shù)據(jù)的獲取可由醫(yī)院的HIS、LIS/RIS等直接導(dǎo)入，也可手動錄入。

3.1.1 病人信息管理（HIS）

該模塊主要管理患者的住院號、出院日期、姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號、民族、職業(yè)、住址、單位、聯(lián)系電話、聯(lián)系人、郵箱和qq號等信息。

3.1.2 門診信息管理（HIS）

該模塊主要管理患者歷次門診的就診記錄等信息。

3.1.3 住院信息（病案）管理

該模塊主要管理患者的住院號、入院時間、入院科室、入院診斷情況、出院時間、出院診斷情況、在院天數(shù)、總費(fèi)用、是否為外埠病人等信息。

3.1.4 LIS/RIS數(shù)據(jù)管理

該模塊主要管理LIS結(jié)果信息（日期、檢查大類、檢查項目、值、最大值、最小值、正常范圍、高/低標(biāo)志等）和RIS報告信息（日期、大類、項目、報告診斷、報告內(nèi)容等）。

3.1.5 病史信息管理

該模塊主要管理患者術(shù)前病史、身體情況、家族史、既往史等信息。

3.1.6 手術(shù)信息管理

該模塊主要管理患者的手術(shù)日期、序號、編碼、方式、名稱、主刀醫(yī)生、病理、病癥轉(zhuǎn)移情況等信息。

3.2 隨訪模塊

該模塊為本平臺的主要模塊。

3.2.1 建立隨訪計劃并設(shè)置隨訪病人規(guī)則

根據(jù)隨訪的標(biāo)題、內(nèi)容、樣本數(shù)量、樣本條件、始末時間、負(fù)責(zé)人、方式等建立隨訪計劃和隨訪規(guī)則。

3.2.2 生成隨訪列表

根據(jù)隨訪規(guī)則列出所有符合規(guī)則的病人列表，可手工去除或增加部分病人。列表可打印或?qū)С觥?/p>

3.2.3 設(shè)置隨訪內(nèi)容

根據(jù)隨訪內(nèi)容的選擇生成隨訪模板，隨訪人根據(jù)模板內(nèi)容隨訪患者。

3.2.4 設(shè)置隨訪方式

至少提供三種隨訪方式，即電話隨訪（需要CALL CENTER設(shè)備及其開發(fā)）、短信隨訪（通過短信或移動短信平臺生成短信并發(fā)送）、EMAIL隨訪。

3.2.5 隨訪結(jié)果的錄入和導(dǎo)入

錄入和保存隨訪的反饋結(jié)果，如果患者反饋的結(jié)果是由隨訪模板生成的Excel文件，則可直接導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫。

3.2.6 統(tǒng)計報表

隨訪信息的查詢、統(tǒng)計、打印和導(dǎo)出。

3.3 系統(tǒng)管理模塊

3.3.1 系統(tǒng)設(shè)置

系統(tǒng)界面中的各類參數(shù)的設(shè)置。

3.3.2 接口配置

實現(xiàn)與院方HIS、LIS/RIS等系統(tǒng)的對接。

3.3.3 隨訪問卷模板管理

根據(jù)所選隨訪內(nèi)容自動生成隨訪問卷模板，也可由隨訪人根據(jù)院方要求自行設(shè)計。

3.3.4 用戶管理

創(chuàng)建和管理隨訪人。

3.3.5 權(quán)限管理

實現(xiàn)兩級權(quán)限管理，即主管部門權(quán)限和隨訪人權(quán)限。

3.3.6 系統(tǒng)日志

生成并保存系統(tǒng)日志，從而為系統(tǒng)維護(hù)提供便利。

3.4 標(biāo)本管理

本模塊為輔助模塊，主要為婦產(chǎn)科的臨床治療、教學(xué)、科研積累資料，以提高婦產(chǎn)科的科研水平，并以此為依據(jù)為患者量身訂制個性化的醫(yī)療服務(wù)。標(biāo)本管理具體分為以下5方面：①標(biāo)本屬性設(shè)置。②標(biāo)本放置地點設(shè)置。指實現(xiàn)標(biāo)本的多級分級管理。③標(biāo)本存取。指對標(biāo)本收集、消耗和錄入等的管理。④標(biāo)本預(yù)警。指設(shè)置預(yù)警條件，以實現(xiàn)系統(tǒng)自動提醒。⑤統(tǒng)計報表。指標(biāo)本管理報表的生成、打印和導(dǎo)出。

4 開發(fā)環(huán)境

本平臺的發(fā)開采用微軟公司的Visual Studio 2010集成開發(fā)軟件，采用SQL Server 2008進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)建和管理。

5 結(jié)束語

本隨訪平臺的使用和隨訪制度的不斷健全，可大大緩解醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作壓力大和管理制度不健全等問題，有效解決了以往隨訪方式隨訪率較低、資料不全、無法長期跟蹤和隨訪資料缺乏真實性等缺點，真正建立了一種高依從性、高效率、標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪方法。通過隨訪平臺，可與患者逐一建立持久、長遠(yuǎn)的聯(lián)系，并為患者提供個性化的醫(yī)療服務(wù)。

〔編輯：張思楠〕