魏 東，張 輝，蔡 建，趙 艇，張遠(yuǎn)耀

中下段直腸癌根治術(shù)采用全系膜切除（TME）原則已獲共識，對低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除或慎重保肛手術(shù)，遠(yuǎn)切端至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm［1，2］；但是對腫瘤距肛門不足2 cm的腫瘤仍需做腹壁造口術(shù)，術(shù)后患者生活質(zhì)量較低。筆者采用腹腔鏡全系膜切除直腸癌根治會陰人工肛門重建術(shù)，在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上既保證了腫瘤的根治，又保留了會陰的排便功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集筆者所在醫(yī)院2006年4月—2010年2月行直腸癌根治會陰人工肛門重建術(shù)患者102例。男43例，女59例；平均年齡59.04歲。其中行腹腔鏡手術(shù)58例，行開腹手術(shù)44例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①距離肛門3 cm以內(nèi)的直腸腺癌；②肛管鱗癌。

1.3 排除指征 ①術(shù)前T4期腫瘤；②腸梗阻；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④年老體弱一般情況差，伴發(fā)其他嚴(yán)重情況無法耐受全身麻醉者；⑤既往腹部手術(shù)史。

1.4 術(shù)前檢查和準(zhǔn)備 ①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和檢查；②女性患者常規(guī)進(jìn)行陰道檢查，了解腫瘤是否侵犯陰道后壁；③患者如有泌尿道癥狀，應(yīng)行膀胱鏡檢或泌尿道造影檢查，了解腫瘤是否侵犯泌尿道；④術(shù)前給予盆腔MRI重建，了解腫瘤浸潤范圍，尤其有無括約肌浸潤。

1.5 麻醉和手術(shù)方法 全身麻醉；手術(shù)方式采用直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）。會陰人工肛門重建采用1986年高春芳創(chuàng)建直腸角重建的方法［3］。

1.6 觀察指標(biāo) ①手術(shù)數(shù)據(jù)：平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中平均出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)目等；②術(shù)后近期療效數(shù)據(jù)：術(shù)后下床活動時(shí)間，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，術(shù)后排便時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥；④計(jì)算3年累計(jì)生存率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，Kaplan－Meier法計(jì)算生存率，顯著性分析計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)算資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)前在年齡、性別、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。兩組在術(shù)前T分期、組織分化程度和TNM分期對比也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間平均比開腹組長9 min，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中失血量腹腔鏡組明顯少于開腹組；腹腔鏡組在術(shù)后肛門首次排氣排便時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間比開腹組明顯縮短；腹腔鏡組的檢出淋巴結(jié)個(gè)數(shù)明顯多于開腹組。見表1。

兩組均順利完成手術(shù)，無與手術(shù)相關(guān)的死亡記錄；兩組并發(fā)癥情況比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 兩組術(shù)前臨床T分期、組織分化程度和TNM分期

表3 腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥

腹腔鏡組的3年總體生存率為87.9%與開腹組86.1%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.327，P＞0.05）。見表 4、圖 1。

3 討 論

低位直腸癌是指距離肛緣5 cm以內(nèi)的癌性病變。低位直腸癌根治術(shù)采用全直腸系膜切除（TME）原則已獲得共識。傳統(tǒng)的手術(shù)方法將距肛緣不足2 cm的腫瘤采用Miles術(shù)，需行結(jié)腸末端腸壁造口，患者不樂于接受［1，2］。 1986 年高春芳首次報(bào)道低位直腸癌根治“直腸角式”會陰人工肛門重建術(shù)［3］，2006年對2600例采用該術(shù)式患者進(jìn)行了長期隨訪總結(jié)，肯定了會陰設(shè)置人工肛門既達(dá)到腫瘤的根治的目的，又解決了腹壁造口給患者帶來的心理損害和生活不便［4］。隨著外科手術(shù)器械的發(fā)展，近年來腹腔鏡微創(chuàng)在直腸癌根治中廣泛應(yīng)用，在最近的英國醫(yī)學(xué)研究會實(shí)驗(yàn)的腹腔鏡輔助手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌CLASSIC試驗(yàn)5年隨訪結(jié)果表明，在總生存期、無病生存期以及局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面兩組手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］；我國學(xué)者池畔等也將腹腔鏡低位直腸癌根治的全系膜切除做了很好的總結(jié)［6］，成為指導(dǎo)外科醫(yī)師正確開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)的可行方法。

表1 腹腔鏡與開腹會陰人工肛門組的一般情況及術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

表1 腹腔鏡與開腹會陰人工肛門組的一般情況及術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

腔鏡（n＝58） 開腹（n＝44） P值年齡（歲） 59.1207±13.07881 60.3636±14.05982 0.646性別（男 /女） 23/35 20/24 0.557體重指數(shù)（kg/m2） 25.2586±4.16569 24.4545±3.36504 0.298手術(shù)時(shí)間（min） 196.3793±46.42286 187.3182±53.61958 0.363失血量（ml） 88.2759±15.34834 247.7273±75.84757 0.000肛門排氣時(shí)間（d） 2.86±0.945 4.02±1.320 0.000恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間（d） 4.67±1.456 6.00±2.402 0.001住院時(shí)間（d） 11.1207±2.07810 16.0000±4.37222 0.000檢出的淋巴結(jié)數(shù)（個(gè)） 18.9310±6.97329 13.0909±8.16635 0.000

表4 腹腔鏡組與開腹組3年累計(jì)生存率

圖1 腹腔鏡組和開腹組總體生存曲線

通過手術(shù)提高直腸癌的遠(yuǎn)期生存率一直是外科醫(yī)師追求的目標(biāo)，國外多個(gè)多中心隨機(jī)研究表明，在無病生存期、總生存期以及局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果［5，8，9］。 本文結(jié)果也表明腹腔鏡組與開腹組 3 年總體生存率分別為 87.9%、86.1%，生存分布等同性檢驗(yàn) χ2＝0.327，P＝0.567，與 2011 年 Park 等［9］報(bào)道的相當(dāng)（86.6%vs 86.1%）。筆者認(rèn)為提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵主要在于術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的選擇和嚴(yán)格的TME規(guī)范操作，本研究在術(shù)前把T4期和病理未分化腺癌和黏液腺癌排除在手術(shù)適應(yīng)證之外，從而使3年總體生存率在一個(gè)較高的水平。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是得到外科醫(yī)師共識的，本文結(jié)果也充分證實(shí)了腹腔鏡的手術(shù)優(yōu)勢；手術(shù)患者在術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間及住院時(shí)間上比開腹手術(shù)明顯縮短。在手術(shù)時(shí)間上外科醫(yī)師需經(jīng)歷一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，開展腹腔鏡直腸手術(shù)的早期往往手術(shù)時(shí)間較長，隨著對腹腔鏡下解剖的認(rèn)識的成熟，手術(shù)技巧的運(yùn)用和手術(shù)器械使用的熟練，手術(shù)時(shí)間可以大大縮短，本文開腹組的手術(shù)時(shí)間與腹腔鏡組是相當(dāng)，說明只要度過腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線，腹腔鏡和開腹直腸癌根治的手術(shù)時(shí)間沒有顯著性差異。

淋巴清掃是衡量直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)之一，現(xiàn)在公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是清掃不少于12枚。在淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)上國內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道不一，Barleher等［10］報(bào)道腹腔鏡清掃 25.4 枚；Bernarcl等［11］報(bào)道腹腔鏡清掃 11枚，本文腹腔鏡組清掃淋巴個(gè)數(shù)為 18.9310±6.97329明顯高于開腹組的 13.0909±8.16635，說明腹腔鏡高清放大的視野，以及在盆腔狹小空間在清掃淋巴結(jié)方面更能發(fā)揮優(yōu)勢。

手術(shù)并發(fā)癥是評估手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，目前多數(shù)研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與開腹手術(shù)相當(dāng)［12，13］。 本文資料顯示，兩組均無手術(shù)死亡，亦無嚴(yán)重的并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌手術(shù)是相對安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率與外科醫(yī)師個(gè)人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線有明顯的相關(guān)性［14］，只有具有嫻熟的結(jié)直腸癌開腹手術(shù)技術(shù)，同時(shí)熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，才能最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，是外科技術(shù)發(fā)展的方向。腹腔鏡直腸癌根治會陰人工肛門重建術(shù)安全有效，而且可以對腫瘤做到根治性切除。

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