鄭永順，劉曉峰，王爾敦，王青君，龐偉斌，閆 清

背馱式肝移植手術(shù)是終末期肝病患者最有效的治療手段之一，該手術(shù)復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間長，血容量變化大并可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂。因此調(diào)控好容量管理，維持相對平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)是背馱式肝移植手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。筆者所在醫(yī)院自2003年9月—2012年10月共開展背馱式肝移植術(shù)117例，通過應(yīng)用Swan－Gins漂浮導(dǎo)管對背馱式肝移植術(shù)不同時(shí)段容量管理進(jìn)行了監(jiān)測分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇終末期肝病患者共117例，男114 例，女 3 例；年齡 56～68 歲；體重 54～72 kg。隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ兩組。Ⅰ組（57例）：術(shù)中視出血情況適量輸液及血液制品；Ⅱ組（60例）：快速大容量輸注晶、膠體或血液制品。兩組輸注晶體、膠體比例為2∶1，維持 Hct＞25%，Hb＞70 g/L。

1.2 麻醉方法 患者入室， 監(jiān)測ECG、SpO2、HR、PETCO2，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測MAP。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg， 舒芬太尼 1～2 μg/kg， 依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫銨 0.15 mg/kg。 氣管插管后間歇正壓通氣，VT8 ml/kg，RR 12 次 /min，吸呼比 1∶2。麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨持續(xù)泵注，七氟醚1%～2.5%持續(xù)吸入，血管活性藥物多巴胺 0.5～2.0 μg/kg·min 持續(xù)泵注，Ⅰ組加用硝酸甘油0.5～2.0 μg/kg·min 持續(xù)泵注控制性降低 CVP 至6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下至無肝期。兩組無肝期改用腎上腺素或去甲腎上腺素 0.01～1.00 μg/kg·min泵注，去甲腎上腺素5～30 mg間斷靜脈注射，維持MAP在60 mmHg以上。右頸內(nèi)靜脈置放Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管成功后，監(jiān)測術(shù)前（T1）、無肝期前 5 min（T2）、無肝 期 30 min（T3）、新肝期 30 min（T4）中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）、心排量（CO）、右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）、輸入量、出血量及尿量。

所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成，術(shù)中出血均用自體血回收儀（京精醫(yī)療設(shè)備：3000P）回收術(shù)野的出血，尿量用精密儲(chǔ)尿袋收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成背馱式肝移植手術(shù)，Ⅱ組患者在術(shù)前、無肝前期輸入液體及血液制品較Ⅰ組多，所以其術(shù)中 CVP、PCWP、CO、RVEDVI也比Ⅰ組高（P＜0.01），術(shù)中出血量、尿量多（P＜0.01）。 無肝期和新肝期根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)、血常規(guī)和凝血檢驗(yàn)等指標(biāo)調(diào)整輸入量。兩組患者不同時(shí)段的輸入量、尿量、CVP、PCWP、CO、RVEDVI變化見表 1、2。

表1 兩組患者不同時(shí)段輸入量、出血量及尿量（ml，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)段輸入量、出血量及尿量（ml，±s）

注：與Ⅱ組相比，＊P＜0.01

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 總量輸入量Ⅰ組 528±124＊ 2280±277＊ 2366±285＊ 3870±319＊ 8885±578＊Ⅱ組 2530±170 5790±405 5270±1107 4848±1090 18765±1946出血量Ⅰ組 0 847±128＊ 2338±232＊ 1230±119＊ 4379±176＊Ⅱ組 0 1876±136 6437±463 2733±208 11730±547尿量Ⅰ組 132±37＊ 159±41＊ 43±11＊ 931±174＊ 1267±196＊Ⅱ組 468±117 1032±174 428±109 1846±219 3687±356

表2 兩組患者不同時(shí)段 CVP、PCWP、CO、RVEDVI（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)段 CVP、PCWP、CO、RVEDVI（±s）

注：與Ⅱ組相比，＊P＜0.05

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 CVP（mmHg）Ⅰ組 6.4±2.1 5.3±1.9＊ 3.8±2.4＊ 7.8±2.3＊Ⅱ組 6.2±2.3 12.8±2.6 6.7±2.2 10.7±3.1 PCWP（mmHg）Ⅰ組 8.3±2.4 9.4±2.3＊ 6.8±2.5＊ 10.3±2.8＊Ⅱ組 8.2±2.3 21.5±4.3 10.3±3.7 19.6±3.7 CO（L /min）Ⅰ組 7.3±2.6 7.9±2.2＊ 5.1±1.7＊ 6.0±2.1＊Ⅱ組 7.7±2.5 9.5±2.6 6.1±2.4 8.8±1.8 RVEDVI（ml/m2）Ⅰ組 92.3±15.3 107.8±16.2＊ 79.6±15.9＊ 121.9±35.6＊Ⅱ組 93.8±14.6 160.6±37.2 105.4±21.3 140.8±37.5

3 討 論

肝移植手術(shù)是終末期肝病患者最有效地治療手段之一。背馱式肝移植手術(shù)術(shù)中需阻斷門靜脈和不全阻斷下腔靜脈，機(jī)體在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，并將發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象。

終末期肝病患者多伴有低蛋白血癥、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂、重要臟器功能受損（肺門靜脈分流導(dǎo)致的肺血流增多、肺動(dòng)脈高壓、肝腎綜合征）、高排低阻等復(fù)雜病理生理過程［2］。對此類患者需要進(jìn)行一定的液體復(fù)蘇治療，但過多的血管內(nèi)補(bǔ)液可加重病情［3］。

改良的Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于背馱式肝移植術(shù)圍手術(shù)期，可監(jiān)測患者 CVP、PCWP、CO、RVEDVI等多項(xiàng)指標(biāo)，更準(zhǔn)確地監(jiān)測術(shù)中，尤其是無肝期患者的容量、循環(huán)變化，合理容量管理和血管活性藥物應(yīng)用對穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有指導(dǎo)意義。

術(shù)前患者存在不同程度的失水狀態(tài)，在本文兩組患者選擇了不同的容量管理方法，Ⅰ組根據(jù)術(shù)前容量估測及失血失液量及時(shí)適當(dāng)輸液并控制輸液速度，結(jié)合血管活性藥物，調(diào)控CVP＜6 mmHg，PCWP、CO、RVEDVI均調(diào)控在生理范圍內(nèi)。有文獻(xiàn)報(bào)道，較低的中心靜脈壓（CVP低于6 mmHg），能明顯減少術(shù)中出血，減輕移植肝的缺血－再灌注損傷，保護(hù)肝功能，并對患者腎功能有一定的保護(hù)作用［2］。本文Ⅱ組輸注容量多，血液稀釋，低蛋白血癥和凝血功能低下更加明顯，CVP、PCWP、CO、RVEDVI也比Ⅰ組高，血管處于過度充盈狀態(tài)，分離肝門和切肝時(shí)滲血和出血較Ⅰ組多，且滲血量大大超出直接出血量。終末期肝病患者肝肺綜合征明顯，肺動(dòng)脈楔壓略高于正常人。但輸液過量還是會(huì)引起肺動(dòng)脈楔壓的明顯增高。PCWP＞20 mmHg，可致中度肺水腫，本文Ⅱ組PCWP最高時(shí)達(dá)到31 mmHg，肺組織間隙及第三間隙液體滲出嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)為腹腔臟器組織水腫明顯，血?dú)獗O(jiān)測PaO2280～370 mmHg，經(jīng)加用PEEP（5～8 cmH2O），逐漸改善。 但患者術(shù)后回ICU呼吸機(jī)撤離及氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間延遲，有9例繼發(fā)支氣管肺炎。

無肝期隨著門靜脈的阻斷和下腔靜脈的阻斷或不全阻斷，內(nèi)臟及下肢血管床的血液回流受阻，回心血量銳減（可達(dá)40%～60%），心臟前負(fù)荷驟然降低，MAP、CVP、PCWP、CO、RVEDVI均下降明顯。經(jīng)應(yīng)用血管活性藥物、容量治療和自身調(diào)節(jié)，血流動(dòng)力學(xué)維持在一個(gè)新的水平上。這一時(shí)期的容量治療，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為需要快速補(bǔ)充容量來補(bǔ)償前負(fù)荷的急劇減少，這與使用低中心靜脈壓技術(shù)的患者相比，術(shù)后發(fā)生腎衰竭明顯減少［4］。但也有學(xué)者認(rèn)為無肝期快速輸液輸血可引起容量超負(fù)荷，引起心衰及再灌注移植肝充血，延緩術(shù)后康復(fù)，器官功能不全發(fā)生率及病死率較高［5］，術(shù)中容量的超負(fù)荷也是肺動(dòng)脈高壓和肺水腫發(fā)生的原因之一［6］。本文Ⅰ組根據(jù) Hb、Hct、凝血功能、肝腎功能、CVP、PCWP、CO、RVEDVI等監(jiān)測，結(jié)合失血失液情況主觀控制輸入總量，Ⅱ組在無肝前期容量輸注比較多，雖然血流動(dòng)力學(xué)比Ⅰ組相對穩(wěn)定，但為新肝期留下了隱患。

新肝期隨著門靜脈和下腔靜脈的開放，包括淤積在門靜脈、下腔靜脈的血液及供肝內(nèi)的大量無氧代謝產(chǎn)物、髙鉀、低溫液體等回心進(jìn)入體循環(huán)，造成外周阻力急劇下降，心肌受到一定抑制，引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)［7］。主要表現(xiàn)為外周血管擴(kuò)張、體循環(huán)阻力下降，MAP一過性降低；前負(fù)荷的急劇增加引起心輸出量的增加，故 CVP、PCWP、CO、RVEDVI均瞬間升高，Ⅱ組無肝期的大容量輸注使得上述指標(biāo)比Ⅰ組升高明顯，導(dǎo)致移植肝充血及肺水腫。其中2例在新肝期5 min左右發(fā)生急性左心衰竭，經(jīng)應(yīng)用嗎啡、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、PEEP（5～10 cmH2O）等搶救治療1例緩解，1例死亡。另外2例1例于手術(shù)快完成時(shí)死亡，1例術(shù)畢轉(zhuǎn)回ICU后12 h死亡。這與有些學(xué)者對肝移植術(shù)中大量輸液、輸血，其并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率顯著增高，生存率下降，應(yīng)盡量減少血液制品的輸注的發(fā)現(xiàn)是相符的［8］。新肝期容量管理的原則是在保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡可能限制輸液量，同時(shí)應(yīng)用利尿劑糾正容量的超負(fù)荷，適當(dāng)濃縮稀釋的血液，使液體由第三間隙轉(zhuǎn)移入血管，減輕肺水腫的發(fā)生和移植肝的充血。

通過應(yīng)用改良的Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測圍手術(shù)期背馱式肝移植術(shù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對其不同時(shí)段的容量輸注進(jìn)行分析，終末期肝病患者術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和尿量監(jiān)測，合適的容量輸注，合理的血管活性藥物應(yīng)用，是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。而過多容量的輸注可以增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后不良。

［1］黃志強(qiáng)譯.希夫肝臟病學(xué).北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006.409.

［2］ Mller S，Henriksen JH.Cardiovascular complications of cirrhosis［J］.Postgrad Med J，2009，85（1）：44－54.

［3］閆 清，王額爾頓，鄭永順，等.背馱式肝移植的術(shù)中容量管理［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（1）：55－57.

［4］ Schroeder RA，Collins BH，Tuttle－Newhall E，et al. Intraoperative fluid management during orthotropic liver transplantation［J］.Cardiothoracic Vass Anesth，2004，18（4）：438－4.

［5］ Irish GP.Intraoperative fluid restriction improve outcome after major elective gastrointestinal surgery ［J］.Amnesty Analog，2005，101（2）：601－605.

［6］ Nakata Y，Sato M，Watanabe Y，et al.Intraoperative fluid requirements during porcine liver transplantation？ ［J］.Transplant Proc，2000，32（7）：2338.

［7］池 萍，盧實(shí)春，王孟龍，等.肝移植手術(shù)中心血管活性物質(zhì)對流動(dòng)力學(xué)和腎功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（9）：741－744.

［8］姜 華，張 歡.肝移植術(shù)患者術(shù)中大量輸血的危險(xiǎn)因素分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：213－215.