魏軍　王艷紅　蔣金輝　馮冬青

[摘 要] 目的：觀察小劑量肝素對(duì)膿毒癥患者凝血功能與血小板活化水平的影響，探討小劑量肝素治療膿毒癥作用機(jī)制。方法：本院2014年2月至2014年12月間96例膿毒癥患者，隨機(jī)分為肝素組和常規(guī)組各48例，常規(guī)組采取容量復(fù)蘇、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制血糖、臟器支持等基礎(chǔ)對(duì)癥治療，肝素組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上持續(xù)靜脈泵入普通肝素5U/kg/h，療程1周，治療后同一時(shí)間采靜脈血，比較兩組凝血指標(biāo)與血小板活化指標(biāo)。結(jié)果：治療1d、4d、7d后，兩組患者凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）數(shù)值略有升降，兩組比較無(wú)顯著性差異（p>0.05）；肝素組患者檢測(cè)血栓烷素B2（TXB2）、P-選擇素（CD62p）及TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值水平逐漸呈下降趨勢(shì)，常規(guī)組患者則呈上升趨勢(shì)，兩組患者在7d后TXB2、T/K、CD62p水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；兩組患者治療后6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）表達(dá)水平均呈上升趨勢(shì)，肝素組治療7d后水平明顯高于對(duì)照組（p<0.05）。結(jié)論：膿毒癥患者早期應(yīng)用小劑量肝素可在不顯著改變凝血時(shí)間前提下，抑制膿毒癥的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，糾正凝血功能紊亂，降低血小板活化水平。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；小劑量肝素；抗凝/促凝平衡；凝血功能；血小板

中圖分類號(hào)：R558 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-010-03

DOI：10.11876/mimt201506004

膿毒癥是因燒傷、感染、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致多器官障礙（MODS），危及患者生命。嚴(yán)重膿毒癥病理過(guò)程中，血液處于高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙和炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)是加重膿毒癥和MODS發(fā)生機(jī)制之一[1 ]。在膿毒癥患者凝血啟動(dòng)過(guò)程中，血小板起著重要作用[2]，研究表明[3]，血栓烷B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）在組織及血漿中平衡失調(diào)，是導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集及血栓形成重要原因，P-選擇素（CD62p）由血小板與內(nèi)皮細(xì)胞合成，是血小板活化特異性標(biāo)志物。本研究對(duì)膿毒癥患者應(yīng)用小劑量肝素抗凝治療，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照方法，測(cè)定并對(duì)比肝素組與常規(guī)治療組患者血漿CD62p、TXB2/6-keto-PGF1α水平，旨在觀察膿毒癥患者存在凝血紊亂提前下，早期應(yīng)用小劑量肝素臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究資料來(lái)自本院ICU病房2011年7月至2013年10月收治膿毒癥患者96例。診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診，膿毒癥臨床表現(xiàn)+感染診斷，即已明確或疑似感染達(dá)到膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；同時(shí)須符合18歲<年齡<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）48小時(shí)前進(jìn)行過(guò)抗凝藥物治療、凝血異常者、血小板（PLT）<30×109/L者；2）半年內(nèi)有應(yīng)激性潰瘍史、腦出血及心肺復(fù)蘇史者；3）孕婦、哺乳期婦女；4）有嚴(yán)重腦外傷、動(dòng)靜脈畸形病史、腦動(dòng)脈瘤病史者；5）做過(guò)器官移植者；6）預(yù)后較差或入組7d內(nèi)死亡或出院者。入選96例患者中男性51例，女性47例，年齡21～58歲，平均（42.33±7.52）歲，原發(fā)病為胰腺炎23例，多發(fā)性創(chuàng)傷并感染35例，化膿性膽管炎21例，肺部感染17例。96例膿毒癥患者入組后據(jù)隨機(jī)數(shù)字表平均分為肝素組和常規(guī)組，每組48例，兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成及膿毒癥APACHEII評(píng)分方面比較無(wú)顯著性差異。

1.2 治療方案

治療方案均獲得患者本人或家屬知情同意，研究設(shè)計(jì)獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。入院后，常規(guī)組采取容量復(fù)蘇、糾正水、電解質(zhì)紊亂及糾正酸堿平衡、控制血糖、抑酸保護(hù)胃黏膜、臟器支持等基礎(chǔ)治療，積極處理基礎(chǔ)疾病，并行營(yíng)養(yǎng)支持與吸氧等對(duì)癥治療，肝素組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上，在入院當(dāng)日加用小劑量普通肝素（1.25萬(wàn)單位/支，常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088），采取靜脈持續(xù)泵注給藥方式，速度5U/kg/h，每日劑量7320-10200U，療程1周。治療過(guò)程中出現(xiàn)低凝狀態(tài)或出血傾向者，予小劑量魚精蛋白靜脈注射中和抗凝作用。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療1d、4d、7d后清晨采集兩組患者外周靜脈血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等凝血功能指標(biāo)，同時(shí)檢測(cè)血栓烷素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）、P-選擇素（CD62p）水平，計(jì)算TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值。TXB2、6-keto-PGF1α、CD62p檢測(cè)采用ELISA法，試劑盒購(gòu)自廈門慧嘉生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，服從正態(tài)分布組間定量數(shù)據(jù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率等定性數(shù)據(jù)用[n（%）]表示，組間定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療1d、4d、7d后，肝素組及常規(guī)組患者PT、PLT、APTT數(shù)值略有升降，但變化不明顯，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；肝素組患者TXB2、T/K、CD62p表達(dá)水平逐漸呈下降趨勢(shì)，常規(guī)組患者則呈上升趨勢(shì)，兩組患者在7d后TXB2、T/K、CD62p水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后6-keto-PGF1α表達(dá)水平均呈上升趨勢(shì)，肝素組治療7d后水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

3.1 機(jī)體凝血功能紊亂與膿毒癥關(guān)系

膿毒癥是由炎癥反應(yīng)、纖溶抑制及凝血活化等相互影響級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程，凝血活化是其發(fā)生、發(fā)展重要環(huán)節(jié)，最終膿毒癥表現(xiàn)為凝血障礙發(fā)生[5]。凝血功能紊亂機(jī)制主要有以下三方面：即全身抗凝機(jī)制被破壞；血小板活化和纖維蛋白生成；纖溶酶原活化抑制因子介導(dǎo)纖溶系統(tǒng)被關(guān)閉[6]，因此，臨床越來(lái)越重視膿毒癥病程中凝血功能紊亂。首先膿毒癥時(shí)，細(xì)菌及其內(nèi)毒素直接或通過(guò)炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而激活各種細(xì)胞因子、酶、凝血因子、血管活性物質(zhì)等釋放，進(jìn)一步促進(jìn)血小板活化、凝聚。其次，膿毒癥時(shí)炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)活化相互促進(jìn)、相互影響，促使病情進(jìn)一步惡化[7]。血小板活化后，細(xì)胞因子及TXB2大量釋放，導(dǎo)致組織缺血、缺氧和微血栓形成，損傷血管內(nèi)皮[8]，纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)受到抑制，微循環(huán)發(fā)生障礙最終發(fā)展為膿毒癥休克。研究表明，TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α較傳統(tǒng)PT、APTT等凝血功能指標(biāo)更能有效反應(yīng)膿毒癥患者凝血功能紊亂[9]。本研究中，膿毒癥時(shí)患者TXB2水平、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）比值普遍較高，證明內(nèi)皮細(xì)胞受損可導(dǎo)致凝血功能紊亂。

3.2 膿毒癥與抗凝治療

自上世紀(jì)80年代以來(lái)，臨床就開始了膿毒癥抗凝治療研究，2012年膿毒癥治療指南[8]就建議應(yīng)用肝素和低分子肝素進(jìn)行早期抗凝，其目的是防止大量凝血物質(zhì)消耗導(dǎo)致機(jī)體凝血紊亂，同時(shí)防止組織持續(xù)缺血缺氧。肝素同時(shí)兼具抗凝及抗炎作用；同時(shí)具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)組織因子途徑抑制物釋放、抑制白細(xì)胞聚集和黏附、拮抗表達(dá)組織因子、防止補(bǔ)體系統(tǒng)激活、促進(jìn)血管再生、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，早期應(yīng)用小劑量肝素可降低膿毒癥大鼠血清巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子和腫瘤壞死因子表達(dá)水平，減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)組織器官[10-11]。研究證實(shí)，隨著膿毒癥發(fā)生發(fā)展，TXB2和T/K比值逐漸升高，T/K比值代表凝血系統(tǒng)促凝/抗凝平衡狀態(tài)[12]。

本研究顯示，膿毒癥患者TXB2、6-keto-PGF1α、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平均較高，提示凝血功能紊亂在膿毒癥早期就已存在，血小板均處于激活狀態(tài)[13-14]。應(yīng)用小劑量肝素治療7d后發(fā)現(xiàn)，肝素組患者小劑量肝素抗凝治療后TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平呈下降趨勢(shì)，6-keto-PGF1α水平呈上升趨勢(shì)，而未經(jīng)抗凝治療常規(guī)組患者TXB2、TXB2/6-keto-PGF1α（T/K）、CD62p水平呈上升趨勢(shì)，提示未經(jīng)抗凝治療膿毒癥患者內(nèi)皮功能存在持續(xù)受損狀況，凝血功能紊亂也持續(xù)加重[15]，進(jìn)而說(shuō)明小劑量肝素抗凝治療對(duì)膿毒癥患者凝血功能具有顯著改善作用。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，經(jīng)小劑量肝素抗凝治療后肝素組患者，T/K比值在第7d時(shí)顯著低于常規(guī)組患者，而CD62p水平在第7d時(shí)顯著低于未經(jīng)抗凝治療常規(guī)組患者，說(shuō)明抗凝治療不僅可抑制膿毒癥凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，還可降低血小板活化。

綜上所述，早期應(yīng)用小劑量肝素持續(xù)泵注治療膿毒癥可促進(jìn)機(jī)體抗凝/促凝達(dá)平衡，可顯著刺激6-keto-PGF1α生成，抑制TXB2、CD62p表達(dá)及降低T/K比值。

參 考 文 獻(xiàn)

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