鄭才鋒 張書(shū)培

門(mén)靜脈高壓斷流術(shù)后消化道再出血的治療和預(yù)防

鄭才鋒 張書(shū)培

目的探討門(mén)靜脈高壓癥行斷流術(shù)后出現(xiàn)消化道再出血的治療和預(yù)防方法。方法選取2005年1月至2012年1月在我院接受門(mén)靜脈高壓斷流術(shù)后出現(xiàn)消化道再出血的27例患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中20例經(jīng)保守止血后進(jìn)行手術(shù)治療，7例進(jìn)行非手術(shù)治療，對(duì)所有患者均制定適宜的治療計(jì)劃，記錄患者恢復(fù)情況。結(jié)果手術(shù)治療20例中，18例停止出血，死亡2例，其中1例為肝功能衰竭死亡，1例因自身凝血功能差導(dǎo)致腹腔持續(xù)滲血，死于失血性休克。非手術(shù)治療7例中，5例治愈，死亡2例，其中1例因出現(xiàn)大量腹水和明顯黃疸無(wú)法實(shí)施急診手術(shù)而突發(fā)大量出血死亡，1例死于肝衰竭。結(jié)論對(duì)于門(mén)靜脈高壓斷流術(shù)后出現(xiàn)消化道再出血的患者，應(yīng)根據(jù)出血量和肝臟情況積極地進(jìn)行手術(shù)或保守療法。同時(shí)做好術(shù)前充分準(zhǔn)備，注重心理疏導(dǎo)、術(shù)中規(guī)范操作和術(shù)后生活指導(dǎo)，是預(yù)防再出血的關(guān)鍵。

門(mén)靜脈高壓；斷流術(shù)；消化道出血；預(yù)防；治療

門(mén)靜脈高壓癥是指在門(mén)靜脈未加阻斷情況下測(cè)得的壓力超過(guò)2.35Kpa的表現(xiàn)癥狀，門(mén)靜脈壓力增高可能導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)以及腹水等并發(fā)癥。其中食管胃底大出血的危害性最大，一旦發(fā)生出血，兩年內(nèi)再出血可能性在70%～80%[1]。門(mén)奇靜脈斷流術(shù)是近年來(lái)治療門(mén)脈高壓并發(fā)消化道出血療效最好也最常用的手術(shù)方法。但是，斷流術(shù)存在一定缺陷，據(jù)william等[2]報(bào)道斷流術(shù)致消化道再出血的發(fā)生率在10%～20%。而我院接受斷流術(shù)后發(fā)生再出血的比例為5.9%?，F(xiàn)將我院接受斷流術(shù)后發(fā)生消化道再出血的27例，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2005年1月至2012年1月本院收治27例經(jīng)脾臟切除和賁門(mén)周圍血管斷流術(shù)后發(fā)生再出血的門(mén)靜脈高壓癥患者，其中男17例，女10例。年齡30～65歲，平均年齡49歲。肝功能分級(jí)：Child A級(jí)9例，Child B級(jí)10例，Child C級(jí)8例。乙型病毒性肝炎后肝硬化25例，丙型病毒性肝炎后肝硬化2例，其中4例伴有大量腹水。27例均有消化道出血史且在本院接受首次斷流術(shù)法治療，術(shù)后再出血時(shí)間為6個(gè)月～8年，平均5.7年。患者食管胃底靜脈均存在中至重度曲張，經(jīng)胃鏡、核磁共振成像以及門(mén)靜脈造影檢查證實(shí)患者中存在急性胃黏膜病變9名，殘留食管胃底靜脈曲張?jiān)俅纹屏?0例，門(mén)靜脈血栓8例。

二、治療方法

1.非手術(shù)治療

針對(duì)出血量少以及診斷為急性胃黏膜出血者的7名患者實(shí)施非手術(shù)治療方法，包括禁食，減壓，抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂。搭配使用止血敏、氨甲環(huán)酸、卡巴洛克、奧美拉唑、凝血酶，立芷雪，維生素K1等止血藥物。使用西咪替丁、哌侖西平等抑制胃液分泌藥物以及降低門(mén)靜脈高壓藥物如奧曲肽及垂體后葉素。同時(shí)對(duì)三腔兩囊管實(shí)施壓迫止血術(shù)[3]。

2.手術(shù)治療

針對(duì)出血量多，經(jīng)保守治療48 h無(wú)效后的20例患者實(shí)施手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)斷流不徹底6例，其中殘留高位或異位食管支5例，殘留膈肌角及胃底血管1例；應(yīng)激性潰瘍2例；新門(mén)靜脈側(cè)支3例；門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成9例。行高位食管支斷離術(shù)6例；近端胃大部切除術(shù)2例；新門(mén)靜脈側(cè)支斷流術(shù)3例；腸腔分流術(shù)4例；門(mén)靜脈-下腔分流術(shù)3例；腸系膜下靜脈-下腔分流術(shù)2例。

3.護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，言語(yǔ)溫柔，科學(xué)地分析病情，緩解患者的緊張和恐懼的情緒，降低其交感神經(jīng)興奮性從而減少出血，為手術(shù)成功做好鋪墊。時(shí)刻關(guān)注患者的生命體征，準(zhǔn)確觀察血壓，甲床，四肢溫度及患者神智變化，根據(jù)尿量及嘔（便）血量準(zhǔn)確判斷內(nèi)出血量[4]。出血后及時(shí)灌腸，清空腸內(nèi)積血。保證輸血靜脈通暢，以便隨時(shí)進(jìn)行加量輸血。密切觀察患者術(shù)后可能出現(xiàn)的肝功能衰竭、肝性腦病、乳糜漏以及再出血的發(fā)生，在手術(shù)完成后因個(gè)體制定術(shù)后并發(fā)癥處理方案，保證在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，提高治愈率。

結(jié)果

27例患者均為消化道出血急診入院，均先進(jìn)行積極保守治療，其中7例因再出血量少，且發(fā)于急性胃黏膜病變實(shí)施非手術(shù)治療，其中5例經(jīng)胃鏡證實(shí)為門(mén)脈高壓性胃炎，經(jīng)止血、抗炎、抑制胃酸分泌、護(hù)理等非手術(shù)治療后成功治愈。1例死于肝衰竭并發(fā)癥，1例因出現(xiàn)大量腹水和明顯黃疸無(wú)法實(shí)施急診手術(shù)而突發(fā)大量出血死亡。手術(shù)治療20例中，18例停止出血，死亡2例，其中1例為肝功能衰竭死亡，1例因自身凝血功能差導(dǎo)致腹腔持續(xù)滲血，術(shù)后3 d突然大量嘔血死亡。成功23例，死亡4例，見(jiàn)表1 。

表1 27例患者治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)表[n（%）]

討論

在治療因肝硬化引發(fā)的門(mén)靜脈高壓癥中，以脾切除加賁門(mén)周圍離斷術(shù)最為有效，通過(guò)將門(mén)、奇靜脈系在賁門(mén)周圍的側(cè)支循環(huán)完全阻斷，從而使曲張的胃底靜脈消退，防止再出血。切斷靜脈時(shí)，需要通過(guò)結(jié)扎切斷與靜脈并行的同名動(dòng)脈。斷流術(shù)直接針對(duì)食管胃底血管破裂，止血確切，目的性強(qiáng)，同時(shí)又解決了脾大和功能亢進(jìn)的問(wèn)題[5]?；旧喜唤档透闻K門(mén)靜脈灌注，有助于維持肝功能的穩(wěn)定，有效抑制肝性腦病的發(fā)生。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在臨床上得到廣泛運(yùn)用。但門(mén)靜脈斷流術(shù)也存在著弊端，最大的缺點(diǎn)就是術(shù)后容易引發(fā)腹腔出血。

一、再出血原因

對(duì)斷流術(shù)后再出血患者進(jìn)行核磁共振門(mén)靜脈血管成像和胃鏡檢查可查明出血原因。其主要原因包括以下幾個(gè)方面：①胃底食管下端側(cè)支血管豐富，周圍有腹主動(dòng)脈和膈肌等重要臟器，首次手術(shù)操作不規(guī)范很容易發(fā)生斷流不徹底，特別是對(duì)隱蔽過(guò)深的高位食管支和異位食管支的遺漏；②食管胃底黏膜下層的血管通路是食管胃底處形成的門(mén)-體交通支之一，斷流術(shù)雖保留了這些通路，但術(shù)后這些交通支的壓力可能增高從而導(dǎo)致血管的破裂；③手術(shù)本身主要目的在于止血，但是對(duì)肝功能的改善有很大的局限。而術(shù)后的患者死亡案例多是由肝功能衰竭并凝血機(jī)制障礙所致；④由于手術(shù)本身不可避免對(duì)為黏膜造成創(chuàng)傷，術(shù)后胃黏膜血流量約減少約30%[6]，發(fā)生黏膜缺氧、淤血和代謝產(chǎn)物的潴留從而使得胃黏膜自身抗損害能力減弱，加重門(mén)靜脈高壓性胃病，導(dǎo)致再出血；⑤術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍產(chǎn)生胃酸直接損害胃壁導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重危害患者生命；⑥術(shù)后由于機(jī)體凝血功能亢進(jìn)、血管壁受損和血流受阻導(dǎo)致門(mén)靜脈血栓的形成，引發(fā)靜脈曲張反復(fù)出血；⑦術(shù)后在斷流血管的原位又出現(xiàn)新的側(cè)支血管，容易再次引發(fā)血管破裂。

治療門(mén)靜脈高壓癥，最好的辦法是通過(guò)肝臟移植從根本上解決肝臟病變，但是肝臟來(lái)源非常有限，手術(shù)操作復(fù)雜再加之費(fèi)用高昂很難滿足門(mén)靜脈高壓患者的需求。斷流術(shù)雖然難以避免術(shù)后再出血的發(fā)生，但是如果術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中按規(guī)程仔細(xì)操作，徹底止血，術(shù)后給予患者良好的護(hù)理，手術(shù)仍然是安全可行的。

二、規(guī)范預(yù)防

斷流術(shù)后的再出血雖不可避免，但是通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范預(yù)防，可以有效地減少再出血的發(fā)生率。

1.術(shù)前

術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分了解患者體征，肝臟的形態(tài)、門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈的關(guān)系和形態(tài)，有無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成，判斷其可否行斷流手術(shù)[7]。急診收入的患者應(yīng)首先采用積極的保守治療，盡量選擇擇期手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)首次術(shù)后出血量少，胃鏡確診為急性胃黏膜病變的患者采用保守治療，對(duì)出現(xiàn)大量腹水和明顯黃疸的child C級(jí)患者不可急于手術(shù)，必須在肝功能改善后才可改行手術(shù)治療。如果積極保守治療48 h后無(wú)好轉(zhuǎn)或者經(jīng)保守治療出血停止肝功能有所改善后，則應(yīng)考慮行急診手術(shù)。

2.術(shù)中

我院對(duì)斷流術(shù)后再出血患者依病情采用分流術(shù)、再斷流術(shù)或器官切除術(shù)。根據(jù)患者具體情況制定手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序，手術(shù)方式規(guī)范到位，在進(jìn)行斷流時(shí)手術(shù)切口要選準(zhǔn)，不僅要找到強(qiáng)調(diào)較多的高位食管支、異位食管支，對(duì)于膈肌角和食管后間隙內(nèi)的血管也要充分考慮，術(shù)野充分暴露，食管下端游離到賁門(mén)以上9 cm才能斷流徹底。手術(shù)操作中應(yīng)做到仔細(xì)溫柔，力度適宜。在對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎時(shí)應(yīng)避免大塊組織結(jié)扎，盡可能減輕組織損傷。在行脾切除賁門(mén)斷流術(shù)的同時(shí)切除脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合部的脾靜脈，有利于避免脾、門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的形成。手術(shù)要按照程序進(jìn)行，先脾切除后行斷流術(shù)；脾切除先游離脾上、下極，再處理脾蒂；斷流時(shí)將肝胃韌帶分前、后結(jié)扎。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序的制定和術(shù)中手術(shù)的控制，我院進(jìn)行的20例手術(shù)，基本可達(dá)到斷流徹底，術(shù)中出血少且可控制。

3.術(shù)后

分流術(shù)后容易發(fā)生肝衰竭、肝性腦病、乳糜漏等并發(fā)癥。手術(shù)治療止血成功，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行保肝、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液及應(yīng)用心得安或善寧降低門(mén)靜脈壓力藥物等支持治療。術(shù)后減少止血藥物的應(yīng)用，對(duì)血小板超正常值患者給以抗凝藥物（低分子肝素、復(fù)方丹參等），可有效防止門(mén)靜脈血栓的形成。對(duì)肝功能不全的患者給予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液預(yù)防肝性腦病。對(duì)腹水量大于3 000m L的患者給予低脂飲食，靜脈注入營(yíng)養(yǎng)，維持白蛋白>40 g/L，通暢引流[7]。在患者術(shù)后住院期間，密切觀察患者精神狀態(tài)，記錄生命體征，時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，記錄24h出入液量，保證每日液體排出量大于入量。及時(shí)發(fā)現(xiàn)確診并發(fā)癥，并給予飲食、心理護(hù)理。

我院收治的消化道再出血患者27例，經(jīng)過(guò)手術(shù)和保守治療，均成功止血，其中4例因出血外原因死亡，可以得出對(duì)于斷流術(shù)后再出血的門(mén)靜脈高壓患者不僅要給以積極地保守和手術(shù)治療，平時(shí)的預(yù)防和護(hù)理也必不可少，良好的護(hù)理體系和規(guī)范的手術(shù)制度可以大大提升患者的生存率。

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2014-11-12）

（本文編輯：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.024

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