陳佳麗 寧寧 呂娟 何凌霄 廖燈彬

·骨科護(hù)理·

骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的危險(xiǎn)因素分析

陳佳麗 寧寧 呂娟 何凌霄 廖燈彬

目的 調(diào)查分析骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。方法 通過(guò)橫斷面調(diào)查研究采用便利抽樣的方法選取2012年7月～10月入住我院骨科的348例骨科創(chuàng)傷患者，觀察患者的傷口感染情況，分析創(chuàng)傷類型、首次處理時(shí)間等因素對(duì)傷口感染率的影響。結(jié)果 開(kāi)放性創(chuàng)傷192例，其中創(chuàng)面感染57例，創(chuàng)面感染率達(dá)29.7%；閉合性創(chuàng)傷156例，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療形成手術(shù)切口后發(fā)生感染8例，傷口感染率為5.1%。開(kāi)放性創(chuàng)傷患者傷口的平均首次處理時(shí)間是在受傷后(4.3±2.4) h。開(kāi)放性創(chuàng)傷患者的傷口感染率高于閉合性創(chuàng)傷患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.177，P=0.000)；多發(fā)傷患者的傷口感染率高于非多發(fā)傷者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.693，P=0.006)；休克患者的傷口感染率高于非休克者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.020，P=0.000)；開(kāi)放性創(chuàng)傷患者中，比較感染組與非感染組的平均創(chuàng)面首次處理時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.84，P=0.000)。2012年11月至2014年11月圍繞篩選得出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行驗(yàn)證，進(jìn)一步證實(shí)該危險(xiǎn)因素與傷口感染的相關(guān)性。結(jié)論 開(kāi)放性創(chuàng)傷、多發(fā)傷、休克、創(chuàng)面首次處理時(shí)間均為骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的危險(xiǎn)因素。因此針對(duì)具備上述特點(diǎn)的患者應(yīng)該給予高度的關(guān)注，同時(shí)縮短創(chuàng)面首次處理時(shí)間以提高傷口治療的質(zhì)量，降低患者傷口感染率，促進(jìn)傷口愈合，提供患者的生活質(zhì)量和滿意度。

骨科；創(chuàng)傷；傷口感染；危險(xiǎn)因素

因交通事故等意外事件的發(fā)生率逐漸上升，創(chuàng)傷患者數(shù)量逐年增加，而骨科是收治創(chuàng)傷患者的主要科室之一。陳燁君等[1]在一項(xiàng)關(guān)于開(kāi)放性骨折傷口的研究中發(fā)現(xiàn)，該類患者傷口感染率高達(dá)19.5%，傷口組織損傷的程度與傷口感染密切相關(guān)，損傷傷及的組織越深、創(chuàng)面越大，傷口感染率越高。本研究通過(guò)對(duì)我科4個(gè)月內(nèi)收治的骨科創(chuàng)傷患者的傷口類型、感染的發(fā)生情況等因素進(jìn)行分析，為預(yù)防創(chuàng)傷傷口感染提供有針對(duì)性的處理依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

2012年7月～10月，我院骨科收治因創(chuàng)傷住院患者348例。其中，男230例(66.1%)，女118例(33.9%)；年齡18.0～95.0歲，平均(46.4±18.6)歲。有192例創(chuàng)傷患者在入院時(shí)就已帶入傷口，其中清潔-污染傷口55例，污染傷口137例；首次處理傷口的時(shí)間為受傷后1.0～16.0 h，平均(4.3±2.4) h。詳見(jiàn)表1、圖1。

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)(n=348)

圖1 192例開(kāi)放性創(chuàng)傷患者創(chuàng)面情況

二、研究方法

采用在文獻(xiàn)回顧和專家咨詢基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)的創(chuàng)傷患者病例收集表作為研究工具，對(duì)348例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包含一般情況、創(chuàng)傷分類、傷口清潔程度、是否發(fā)生休克及創(chuàng)面首次處理時(shí)間。

共發(fā)放問(wèn)卷348份，回收348份，問(wèn)卷回收率100%。調(diào)查人員均對(duì)傷口治療工作具有一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，且均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)，保證資料收集的客觀性和可靠性。

針對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析，從是否開(kāi)放性創(chuàng)傷、是否多發(fā)傷、是否休克以及創(chuàng)面首次處理時(shí)間中篩選出骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的危險(xiǎn)因素。

2012年11月至2014年11月圍繞篩選得出的危險(xiǎn)因素開(kāi)展跟蹤研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該危險(xiǎn)因素與傷口感染是否相關(guān)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、感染的相關(guān)因素分析

采用卡方檢驗(yàn)分析創(chuàng)傷類型與感染率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：開(kāi)放性創(chuàng)傷較閉合性創(chuàng)傷，多發(fā)傷較單發(fā)傷，休克較無(wú)休克的病例，感染發(fā)生率顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.177，P=0.000；χ2=7.693，P=0.006；χ2=16.020，P=0.000)。詳見(jiàn)表2。

按照傷口是否發(fā)生感染，將開(kāi)放性創(chuàng)傷患者分為感染組(n=57)和非感染組(n=135)。兩組數(shù)據(jù)滿足方差齊性，采用方差分析發(fā)現(xiàn)：兩組創(chuàng)傷患者創(chuàng)面首次處理時(shí)間之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.84，P=0.000)。創(chuàng)面首次處理時(shí)間可能是傷口發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。

表2 創(chuàng)傷類型與感染率相關(guān)因素分析(n=348)

二、后續(xù)跟蹤研究

圍繞篩選得出的開(kāi)放性創(chuàng)傷、多發(fā)傷、休克、創(chuàng)面首次處理時(shí)間這4個(gè)因素開(kāi)展為期2年的臨床驗(yàn)證，進(jìn)一步證實(shí)具備該危險(xiǎn)因素的骨科創(chuàng)傷患者其傷口感染率高于其他患者，也進(jìn)一步驗(yàn)證了以上4個(gè)因素與傷口感染的相關(guān)性。

討 論

一、創(chuàng)傷情況對(duì)傷口感染的影響

本研究針對(duì)患者入院時(shí)的創(chuàng)傷因素、機(jī)體狀況，依照感染的發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比研究。根據(jù)入院時(shí)創(chuàng)傷因素是否直接導(dǎo)致局部傷口的形成，將傷口分為開(kāi)放性傷口和閉合性傷口。開(kāi)放性傷口由于在受傷時(shí)就導(dǎo)致了皮膚破損，且受傷的環(huán)境清潔狀態(tài)不一，難免會(huì)有細(xì)菌或其他異物存在，從而導(dǎo)致傷口感染的幾率升高。而閉合性創(chuàng)傷多是在無(wú)菌的手術(shù)條件下形成傷口，周圍環(huán)境清潔狀態(tài)好，因此傷口的感染率也較低。

有研究顯示，多發(fā)傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率為11.2%，單部位傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率為6.1%，該研究的多因素分析結(jié)果顯示，多發(fā)傷發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)比單部位傷增加1.8倍(95%CI：1.3～2.4，P<0.01)[2]。在本研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷的患者的傷口感染率更高(χ2=7.693，P=0.006)。研究提示多發(fā)傷患者的病情比較危重，機(jī)體的抵抗能力降低，從而導(dǎo)致感染的幾率增加。隨著社會(huì)機(jī)械化程度的提高，創(chuàng)傷患者的受傷機(jī)制也越來(lái)越復(fù)雜，各種車禍傷、重物砸傷、機(jī)械造成的撕脫傷等發(fā)生率逐漸升高。這些因素導(dǎo)致的創(chuàng)傷也常合并多發(fā)傷，因此對(duì)于多發(fā)傷患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高關(guān)注，及時(shí)識(shí)別。

休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性綜合征，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)[3]。在本研究中，休克的類型主要是低血容量性休克和神經(jīng)源性休克。休克引起的應(yīng)激狀態(tài)使兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素明顯升高，導(dǎo)致血糖水平升高、蛋白質(zhì)合成受到抑制。早在20世紀(jì)末期，Livingston等[4]就針對(duì)休克對(duì)傷口感染的影響進(jìn)行了動(dòng)物研究和臨床研究，研究結(jié)果顯示，休克會(huì)提高患者傷口感染的易感性，對(duì)休克患者使用抗生素預(yù)防感染的效果也并不理想。本研究中348例因創(chuàng)傷入院的患者，有48例在受傷后發(fā)生休克，休克與非休克創(chuàng)傷患者的感染率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.020，P=0.000)。這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致，因此本研究提示對(duì)于休克患者除了積極進(jìn)行抗休克治療外，還應(yīng)該給予患者積極的傷口情況監(jiān)測(cè)和護(hù)理。

二、創(chuàng)面首次處理時(shí)間對(duì)傷口感染的影響

在面對(duì)開(kāi)放性傷口時(shí)，首次處理的時(shí)間對(duì)細(xì)菌或其他異物在傷口上滯留時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)產(chǎn)生直接影響。關(guān)于傷口首次處理時(shí)間，早在1898年，Paul就通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)立了一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，在其研究中，通過(guò)建立豬的撕脫傷模型，在傷口局部種植細(xì)菌，并在不同的時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)，結(jié)果顯示：清創(chuàng)時(shí)間>6 h時(shí)，豬面臨感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大[5]。此后，許多醫(yī)學(xué)工作者就將清創(chuàng)時(shí)間和傷口感染風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來(lái)。然而對(duì)于清創(chuàng)的黃金時(shí)間眾說(shuō)紛紜。在外科學(xué)的教科書(shū)上將這個(gè)黃金時(shí)間劃為3～24 h，主要取決于傷口的部位和傷口污染的程度，然而這個(gè)劃分并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持[6]。在2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)：各個(gè)研究中使用的清創(chuàng)時(shí)間各不相同，Berk等[7]將12 h內(nèi)作為黃金時(shí)間。Morgan等[8]將傷口清創(chuàng)時(shí)間分為：0～4 h，4～12 h，>12 h，研究結(jié)果顯示0～4 h清創(chuàng)組的傷口感染率為5.7%，4～12 h的感染率為15.4%，而>12 h清創(chuàng)組的傷口感染率為31.6%。而在Lammer等[9]對(duì)5 084名創(chuàng)傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)：感染組的平均清創(chuàng)時(shí)間為(5.7±4.8) h，而未感染組的平均清創(chuàng)時(shí)間為(4.4±2.8) h。但是Hollander等[10]的研究通過(guò)對(duì)5 521名患者的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，傷口首次處理時(shí)間對(duì)傷口感染的影響并不明顯。

本研究中192例開(kāi)放性創(chuàng)傷的患者，首次處理傷口的時(shí)間是在受傷后1～16 h，平均(4.3±2.4) h。方差分析結(jié)果顯示，感染與非感染患者的創(chuàng)面首次處理時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.84，P=0.000)，傷口首次處理時(shí)間越晚，傷口發(fā)生感染的可能性越大。這也提示醫(yī)護(hù)人員要注意開(kāi)放性傷口的及時(shí)清創(chuàng)、沖洗等處理。

三、創(chuàng)傷患者傷口感染危險(xiǎn)因素的防控措施

本研究通過(guò)對(duì)骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證后發(fā)現(xiàn)：傷口類型、休克、創(chuàng)面首次處理時(shí)間可能是傷口感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素?；诖?，從開(kāi)展研究至今，我院骨科傷口治療團(tuán)隊(duì)在傷口治療過(guò)程中始終針對(duì)各危險(xiǎn)因素開(kāi)展有針對(duì)性的感染防護(hù)措施。包括：①加大對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷尤其是合并多發(fā)傷的患者的關(guān)注度，及時(shí)加強(qiáng)對(duì)傷口創(chuàng)面的評(píng)估和識(shí)別，針對(duì)污染的程度和類型選擇有針對(duì)性的清洗和清創(chuàng)方式，減少壞死組織和細(xì)菌的附著時(shí)間；②針對(duì)發(fā)生休克的患者除積極抗休克治療外，還給予積極的傷口情況監(jiān)測(cè)，包括傷口床的監(jiān)測(cè)和傷口周圍皮膚的監(jiān)測(cè)，及時(shí)識(shí)別感染征兆，及時(shí)開(kāi)展有針對(duì)性的處理措施；③通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)和院間會(huì)診的方式，聯(lián)同急診科、骨科醫(yī)師、康復(fù)師以及傷口治療師的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)開(kāi)展傷口處理的時(shí)間管理，提高傷口處理意識(shí)，縮短創(chuàng)面首次處理時(shí)間；④同時(shí)，通過(guò)區(qū)域輻射能力，舉辦各類傷口治療新業(yè)務(wù)新技術(shù)培訓(xùn)班和傷口學(xué)術(shù)交流會(huì)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和宣講，同時(shí)在傷口?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地開(kāi)展培訓(xùn)，讓傷口治療人員加大對(duì)這幾大危險(xiǎn)因素的關(guān)注程度，有的放矢地開(kāi)展工作，降低傷口感染發(fā)生率。

[1] 陳燁君，錢小毛.開(kāi)放性骨折患者傷口感染原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(1):64-65.

[2] Lazarus HM, Fox J, Burke JP, et al.Trauma patient hospita-lassociated infections: risks and outcomes[J].J Trama, 2005, 59(1):188-194.

[3] 李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4]Livingston DH, Malangoni MA.An experimental study of susceptibility to infection after hemorrhagic shock[J].Surg Gynecol Obstet, 1989, 168(2):138-142.

[5]Lindsey D.Simple surgical emergencies[M].Softcovered.New York, USA: Arco, 1983: 33-36.

[6] Semer NB.Practical plastic surgery for nonsurgeons[M].Lincoln, NE, USA: Authors Choice Press, 2007.

[7] Berk WA, Osbourne DD, Taylor DD.Evaluation of the ‘golden period’ for wound repair: 204 cases from a Third World emergency department[J].Ann Emerg Med, 1988, 17(5):496-500.

[8]Morgan WJ, Hutchison D, Johnson HM.The delayed treatment of wounds of the hand and forearm under antibiotic cover[J].Br J Surg, 1980, 67(2):140-141.

[9] Lammers RL, Hudson DL, Seaman ME.Prediction of traumatic wound infection with a neural network-derived decision model[J].Am J Emerg Med, 2003, 21:1-7.

[10] Hollander JE, Singer AJ, Valentine SM, et al.Risk Factors for Infection in Patients with traumatic lacerations[J].Acad Emerg Med, 2001, 8(7):716-720.

Risk factors of wound infections after trauma in orthopedics.

CHENJiali*,NINGNing,LVJuan,HELingxiao,LIAODengbin.

*DepartmentofOrthopedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

NINGNing,E-mail:gkningning@126.com

Objective To investigate the incidence and risk factors of wound infections after orthopedic trauma.Methods 348 patients with orthopedic trauma during Jul.2012 to Oct.2012 were selected by convenience sampling method, and the risk factors associated with the wound infections were analyzed.Results There were 192 open wounds, and the wound infection rate was 29.7%.There were 156 cases of blunt trauma, and the wound infection rate was 5.1% after surgery.The average time of first disposing the open wounds was (4.3±2.4) h.The infection rate of open wounds was statistically significantly higher than in blunt wounds (χ2=34.177,P=0.000).The infection rate of multiple trauma wounds was statistically significantly higher than non-multiple wounds (χ2=7.693,P=0.006).The infection rate of shock patients was statistically significantly higher than non-shock patients (χ2=16.020,P=0.000).The first disposing time of infection patients was significantly different from the non-infection patients (F=12.84,P=0.000).The results were confirmed during Nov.2012 to Nov.2014.Conclusion According to the analysis results and the follow-up facts, we can see that the open wounds, multiple injury, shock and the first disposing time may be the risk factors of wound infections after orthopedics trauma.Shortening the first disposing time can improve the quality of wound care, reduce the infection rate of wound, promote the wound healing and increase the quality of life and satisfaction of patients.

Orthopedics; Trauma; Wound infection; Risk factors

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.014

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科(陳佳麗、寧寧、何凌霄、廖燈彬)；老年病科(呂娟)

寧寧，E-mail：gkningning@126.com

2014-07-14