王超群+李珍+劉小青

摘要：目前，中國(guó)政府面臨城鄉(xiāng)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的緊迫任務(wù)。國(guó)際醫(yī)療保障制度實(shí)踐顯示，以家庭為單位參保是世界各國(guó)的通行做法。原因是，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的沖擊對(duì)象是家庭而非個(gè)人、家庭成員間的醫(yī)療待遇差距容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的運(yùn)行效率低于強(qiáng)制參保、家庭聯(lián)?？梢源龠M(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面等。而將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民合并為同一醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在城鄉(xiāng)居民內(nèi)生的異質(zhì)性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的上浮、逆向再分配的可能等嚴(yán)重問(wèn)題和障礙。因此，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的核心及策略應(yīng)該是：職工醫(yī)療保險(xiǎn)取消個(gè)人賬戶(hù)，其資金用以將城鎮(zhèn)居民以職工家屬身份納入職工醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金和公共衛(wèi)生基金等各類(lèi)公共醫(yī)療基金由同一個(gè)部門(mén)管理;城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否合而為一由各地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn);職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);制度整合;家庭聯(lián)保

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-0751（2015）10-0069-05

一、引言

當(dāng)前，實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合已經(jīng)成為我國(guó)政府面臨的緊迫任務(wù)?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》和黨的十八大報(bào)告均提出要整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2015年4月，國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》進(jìn)一步要求，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)要于2015年11月底前研究制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革方案和試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)。

目前，整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主流建議是“三步走”戰(zhàn)略：先合并新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，之后再與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，形成區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn)，最后建立全國(guó)性國(guó)民健康保險(xiǎn)。①研究者認(rèn)為，之所以先整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，原因有四：一是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這二者同質(zhì)性較高，在籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助和償付比例上比較接近，更容易合并。②二是能夠統(tǒng)一管理體制，提高效率，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)第三方監(jiān)督機(jī)制的作用。③三是可以解決重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題。④四是提升農(nóng)民醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平。⑤

然而，在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合實(shí)踐中，在試點(diǎn)地區(qū)，出現(xiàn)了“一體多元”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即一個(gè)制度、多種費(fèi)率、多種保障水平⑥，形成了“一體化”“分層選擇式”“制度分設(shè)管理體制統(tǒng)一”和“制度分設(shè)經(jīng)辦統(tǒng)一”等四種模式⑦。這不但使制度呈現(xiàn)復(fù)雜化和碎片化，同時(shí)還可能出現(xiàn)農(nóng)民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的結(jié)果。

鑒于此，本文擬通過(guò)考察全球醫(yī)療保障制度的類(lèi)型，分析以家庭為單位參保的必要性以及整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的障礙與問(wèn)題，探討我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的策略，并提出相關(guān)建議。

從美國(guó)社會(huì)保障署編寫(xiě)的《全球社會(huì)保障：1995》中，筆者整理了165個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障制度類(lèi)型（見(jiàn)表1）。除了64個(gè)國(guó)家和地區(qū)沒(méi)有醫(yī)療保障制度外，66個(gè)國(guó)家和地區(qū)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，26個(gè)國(guó)家和地區(qū)為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型，2個(gè)國(guó)家（新加坡和馬來(lái)西亞）為個(gè)人賬戶(hù)類(lèi)型，7個(gè)國(guó)家和地區(qū)為國(guó)民提供有限的免費(fèi)醫(yī)療。⑧這些國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療保障制度的整合主要有以下三種方式。

資料來(lái)源：美國(guó)社會(huì)保障署：《全球社會(huì)保障1995》，華夏出版社，1996年。

1.家庭聯(lián)保

家庭聯(lián)保是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，以家庭為單位參保，由就業(yè)參保人員繳費(fèi)/稅，其家屬免費(fèi)參保并享受與參保人相同或低于參保人的醫(yī)療保障水平。家庭聯(lián)保具有悠久的歷史，早在歐洲工業(yè)化初期，大量互助基金就為參保成員及其家屬（遺屬）提供因生病、工傷和殘疾等所導(dǎo)致的收入損失補(bǔ)償⑨。而到20世紀(jì)90年代，在建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，實(shí)行家庭聯(lián)保已經(jīng)成為一種通行的做法。

在66個(gè)建有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家和地區(qū)中，僅有6個(gè)國(guó)家的參保人家屬不享受參保人所享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，如孟加拉、加蓬、緬甸、瑞士和泰國(guó)等。其余60個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，有12個(gè)國(guó)家的參保人家屬享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低于參保人，如中國(guó)、厄瓜多爾、薩爾瓦多、危地馬拉、肯尼亞、奧地利等，有48個(gè)國(guó)家和地區(qū)的參保人家屬享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與參保人相同。在這48個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，僅有8個(gè)國(guó)家和地區(qū)的參保人家屬或有限定范圍（美國(guó)、埃及和伊朗），或享受期限低于參保人（西班牙和委內(nèi)瑞拉），或參保人需要額外繳費(fèi)（阿根廷、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和法國(guó)），其余40個(gè)國(guó)家的參保人家屬不需要繳費(fèi)，也沒(méi)有資格條件限制，保障水平與參保人一樣。

2.國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)

二戰(zhàn)結(jié)束后，英國(guó)率先建立起國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)（National Health Service，NHS）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)稅收籌資并為公民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，全體城鄉(xiāng)人口享受同等保障。某種程度上，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)也是一種以家庭為單位的參保形式，但它更強(qiáng)調(diào)家庭成員是基于公民權(quán)而免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)的。1995年，全球有26個(gè)國(guó)家實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)，主要集中在英國(guó)、瑞典、加拿大、挪威等高收入國(guó)家。

不論是家庭聯(lián)保還是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)，其實(shí)質(zhì)均是同一家庭的成員享受同等（或略低）的保障水平。就城鎮(zhèn)人口而言，就是將就業(yè)者及其家屬納入同一個(gè)制度，而非將二者分離。至于農(nóng)民家庭，可能與城鎮(zhèn)居民家庭同屬一個(gè)制度，也可能單獨(dú)建制，這取決于一國(guó)的特定歷史及其發(fā)展階段。

3.單獨(dú)建制

發(fā)展中國(guó)家非（正規(guī)）就業(yè)人員的收入很低且不透明，政府由于財(cái)力有限，無(wú)力實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)以保障全體國(guó)民。為實(shí)現(xiàn)對(duì)非（正規(guī)）就業(yè)人員的全覆蓋和一定程度的保障，近些年，一些發(fā)展中國(guó)家通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼為非（正規(guī)）就業(yè)人員單獨(dú)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其保障水平低于正規(guī)就業(yè)人員。單獨(dú)建制意味著將城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)人員及其家屬以外的居民和農(nóng)村居民整合為一個(gè)制度。比如，泰國(guó)2001年實(shí)施的“30銖計(jì)劃”（30 Baht Scheme）、墨西哥2004年實(shí)施的“大眾醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”（Popular Health Insurance，PHI）即是如此。

需要指出的是，單獨(dú)建制是為總?cè)丝谥械慕^大多數(shù)人提供財(cái)政補(bǔ)貼，往往導(dǎo)致政府財(cái)政壓力巨大。比如，泰國(guó)的“30銖計(jì)劃”、墨西哥的“大眾醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”實(shí)施后均給政府帶來(lái)財(cái)政負(fù)擔(dān)急劇上升、就診量迅速增長(zhǎng)和基層醫(yī)療服務(wù)人員供給不足等問(wèn)題。⑩目前，我國(guó)也正面臨同樣的問(wèn)題。2015年，根據(jù)國(guó)務(wù)院要求，我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最低為380元，財(cái)政補(bǔ)貼將超過(guò)4000億元。但即便政府提供巨額財(cái)政補(bǔ)貼，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人均籌資和補(bǔ)償水平也難以與職工的持平。2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人均籌資和補(bǔ)償水平僅相當(dāng)于職工的1/7—1/6（見(jiàn)表2），若要實(shí)現(xiàn)與職工相同的籌資和補(bǔ)償水平，政府需要補(bǔ)貼至少24000億元。顯然，財(cái)政難以承受。未來(lái)30年，我國(guó)城市化率仍將低于70%。統(tǒng)計(jì)顯示，2001—2011年，我國(guó)城鎮(zhèn)就業(yè)人口負(fù)擔(dān)系數(shù)在0.9—1之間。假定未來(lái)城鎮(zhèn)每位就業(yè)人員負(fù)擔(dān)的非就業(yè)人數(shù)為1，則新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并后的參保人數(shù)占總?cè)丝诘谋戎貙⒊^(guò)65%（30%+70%/2）。這意味著，如果合并新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，未來(lái)30年，財(cái)政要對(duì)占總?cè)丝?5%以上的城鄉(xiāng)居民提供補(bǔ)貼，財(cái)政負(fù)擔(dān)之大可想而知。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理論分析

從上可見(jiàn)，建有醫(yī)療保障制度的國(guó)家中，絕大多數(shù)以家庭為單位參保，同一家庭的成員享受同等（或略低）的保障水平，只有少部分發(fā)展中國(guó)家為實(shí)現(xiàn)全民覆蓋為非（正規(guī)）就業(yè)人員單獨(dú)建制。那么，為何絕大多數(shù)國(guó)家實(shí)行家庭聯(lián)保？我國(guó)合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在哪些問(wèn)題與障礙？

1.家庭聯(lián)保的必要性分析

（1）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的沖擊對(duì)象是家庭而非個(gè)人，家庭聯(lián)保有助于提高家庭應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并非僅對(duì)個(gè)人產(chǎn)生沖擊，而是對(duì)患者的整個(gè)家庭產(chǎn)生沖擊。只要家庭中有一個(gè)成員沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)或者醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低，整個(gè)家庭就難以應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而抑制整個(gè)家庭的消費(fèi)意愿。據(jù)調(diào)查，盡管過(guò)去10年我國(guó)醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，在2003、2008和2011年，我國(guó)遭遇災(zāi)難性衛(wèi)生支出的城鎮(zhèn)家庭比例仍分別為9.0%、11.3%和10.9%，并未顯著下降。其主要原因就是許多城鎮(zhèn)家庭中的成員缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)或者醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平過(guò)低。家庭聯(lián)?？梢源蠓岣呗毠ぜ覍伲匆焕弦恍。┑尼t(yī)療保障水平，有效降低城鎮(zhèn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率，釋放消費(fèi)意愿，促進(jìn)內(nèi)需。

（2）家庭成員間的醫(yī)療待遇差距容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)，家庭聯(lián)保有助于避免道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源問(wèn)題將是無(wú)法避免的。同理，家庭成員面臨同樣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，如果家庭中不同成員的醫(yī)療保障水平差距過(guò)大，會(huì)誘導(dǎo)保障水平低的家庭成員假借保障水平高的家庭成員之名享受高的醫(yī)療保障水平，各種道德風(fēng)險(xiǎn)難以避免。家庭聯(lián)保可以防范此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的運(yùn)行效率低于強(qiáng)制參保，家庭聯(lián)保有助于提高參保效率。由于收入不透明、非（正規(guī)）就業(yè)人員眾多以及管理能力不足等原因，中國(guó)、泰國(guó)和墨西哥均沒(méi)有選擇強(qiáng)制非（正規(guī)）就業(yè)人員參保，而是選擇了提高福利補(bǔ)貼、改善服務(wù)質(zhì)量和加大宣傳來(lái)引導(dǎo)居民自愿參保。這種自愿參保必然產(chǎn)生逆向選擇。墨西哥即是如此，被撫養(yǎng)人口多的家庭投保比例更高，近期有過(guò)醫(yī)療檢查、有較高自費(fèi)支出的人更愿意參保。這降低了制度的信任度和持續(xù)性。而正規(guī)就業(yè)人員參保是強(qiáng)制的，家庭聯(lián)保后城鎮(zhèn)居民自動(dòng)強(qiáng)制參保，強(qiáng)制參保效率高于自愿參保。應(yīng)指出的是，新農(nóng)合雖然是以家庭為單位參保，但采取的卻是自愿參保的方式，因而存在運(yùn)行效率低下的問(wèn)題。實(shí)際上，強(qiáng)制農(nóng)民繳納參合費(fèi)用在技術(shù)上并不存在問(wèn)題。比如，我國(guó)為每戶(hù)農(nóng)民均建立了“三農(nóng)”補(bǔ)貼賬戶(hù)，理論上是可以強(qiáng)制從該賬戶(hù)上扣除新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)的。除“三農(nóng)”補(bǔ)貼賬戶(hù)外，目前，農(nóng)戶(hù)一般均在農(nóng)村信用合作社開(kāi)戶(hù)存款，亦可以此賬戶(hù)為基礎(chǔ)強(qiáng)制農(nóng)戶(hù)繳納合作醫(yī)療費(fèi)。出于歷史原因，有學(xué)者指出，應(yīng)在保障程度提高的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合強(qiáng)制參保。

（4）家庭聯(lián)?？梢源龠M(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面。由于患病概率不確定，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償也不確定，而職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人均繳費(fèi)遠(yuǎn)高于居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可能誘導(dǎo)城市（非）正規(guī)就業(yè)人口選擇參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。而實(shí)行家庭聯(lián)保，一方面，就業(yè)者個(gè)人繳費(fèi)全家參保，有助于促進(jìn)城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面。另一方面，家庭聯(lián)保強(qiáng)制要求所有就業(yè)人員及其家屬參保，解決了低風(fēng)險(xiǎn)的職工家屬不參保的逆向選擇問(wèn)題，有助于實(shí)現(xiàn)全覆蓋。此外，政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼也將因此而取消或降低，從而降低政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。

2.合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的障礙與問(wèn)題

如前所述，合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致了制度“一體多元”，使制度異常復(fù)雜和碎片化。同時(shí)，制度的保障水平低，財(cái)政負(fù)擔(dān)重，難以縮小家庭成員的保障水平差距，且自愿參保效率低下。除此之外，合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還存在更嚴(yán)重的障礙和問(wèn)題。

（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的異質(zhì)性。已有研究認(rèn)為，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)同質(zhì)性較高，如籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助和償付比例比較接近。這些同質(zhì)性的根源在于，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均是由外在的政府財(cái)政補(bǔ)貼所形成的福利性低水平醫(yī)療保障制度。但是，二者的異質(zhì)性卻是內(nèi)生的。一是城市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)高于農(nóng)村。比如，三級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的7倍左右，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站次均門(mén)診費(fèi)用是村衛(wèi)生室的近3倍。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性差距很大。三是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的收入、人群特征、面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素以及對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和偏好等差距巨大。這些異質(zhì)性反映在我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療支出的巨大差距上。21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)收入差距維持在3倍以上，城鄉(xiāng)人均醫(yī)療支出差距維持在3.5倍左右。內(nèi)生的異質(zhì)性給城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并帶來(lái)巨大的障礙。

（2）醫(yī)療衛(wèi)生資源的上浮。將城鄉(xiāng)居民合并在同一制度中，會(huì)誘導(dǎo)農(nóng)民流向城鎮(zhèn)的高層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)療資源上浮，降低農(nóng)村未來(lái)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。對(duì)廣東省D市職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分析顯示，一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和保障水平的提高，推動(dòng)了參保人在就診時(shí)向上流動(dòng)：大多數(shù)參保人（52.3%—53.6%）選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其次是二級(jí)醫(yī)院，僅有15%左右的參保人選擇在一級(jí)及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（3）逆向再分配的可能。醫(yī)療保險(xiǎn)是否導(dǎo)致逆向再分配，取決于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體設(shè)計(jì)，涉及籌資、負(fù)擔(dān)、服務(wù)可及性和服務(wù)利用率等多個(gè)方面。在廣東省D市和江蘇省常熟市這兩個(gè)富裕城市，政府給予其醫(yī)療保險(xiǎn)制度大量的財(cái)政補(bǔ)貼，新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合沒(méi)有出現(xiàn)逆向分配問(wèn)題。而在成都等城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性已顯現(xiàn)出來(lái)。由于城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，合并二者容易出現(xiàn)農(nóng)村居民補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。

四、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合核心及其策略

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合應(yīng)該區(qū)分管理部門(mén)的整合與制度框架的整合，前者包括管理職能、經(jīng)辦資源、保險(xiǎn)基金的整合，指不同人群的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及基金由同一個(gè)部門(mén)管理，各項(xiàng)制度及基金仍并存，短期內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)整合;后者包括保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平的整合，指不但管理部門(mén)統(tǒng)一，不同人群的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平也實(shí)現(xiàn)均等化，是變多個(gè)制度為一個(gè)制度。顯然，后者的整合難度較大。

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的當(dāng)務(wù)之急是實(shí)現(xiàn)管理部門(mén)統(tǒng)一。對(duì)國(guó)際上171個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障管理體制情況的分析顯示，72%的國(guó)家和地區(qū)由衛(wèi)生部門(mén)一個(gè)部門(mén)單獨(dú)管理醫(yī)療保障。統(tǒng)一管理部門(mén)，既能避免因職能分散在不同部門(mén)而引起的政策不協(xié)調(diào)，又能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的制約能力。

在統(tǒng)一管理部門(mén)的同時(shí)，還需要整合三大醫(yī)療保險(xiǎn)基金和其他公共醫(yī)療基金。除三大醫(yī)療保險(xiǎn)分立外，我國(guó)還存在醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生及其他政府衛(wèi)生支出（如人口與計(jì)劃生育事務(wù)支出）等公共醫(yī)療基金。這些公共基金沒(méi)有形成合力，缺乏有力的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)主體，無(wú)法遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢(shì)。因此，整合三大醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及其他公共醫(yī)療基金也成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的重要內(nèi)容。

在統(tǒng)一管理部門(mén)、整合全部公共醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)均實(shí)行以家庭為單位參保的基礎(chǔ)上，可以考慮是否合并城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合。鑒于目前我國(guó)仍存在“一個(gè)中國(guó)三個(gè)世界”的格局，城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否與新農(nóng)合合并，應(yīng)由各地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定。具體來(lái)講，對(duì)于北京、上海、天津等“第一世界”的直轄市，建立統(tǒng)一的區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn)的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟，可以著手實(shí)施;對(duì)于安徽、江西、廣西、貴州、云南、西藏和甘肅等“第三世界”的省區(qū)，缺乏足夠財(cái)力和制度基礎(chǔ)，城鎮(zhèn)和農(nóng)村均可以家庭為單位參保，各自建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由同一個(gè)部門(mén)管理;對(duì)于其余“第二世界”的省區(qū)，應(yīng)允許其在部分發(fā)達(dá)地區(qū)試辦區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn)。值得注意的是，城鎮(zhèn)實(shí)行以家庭為單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)、合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，職工家屬的籌資來(lái)源于取消后的職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)以及當(dāng)前政府的財(cái)政補(bǔ)貼（建議將財(cái)政補(bǔ)貼按人頭固定下來(lái)，此后不再增加），在財(cái)力上是充足的，但應(yīng)采取措施應(yīng)對(duì)取消個(gè)人賬戶(hù)后可能引致的負(fù)面影響。

綜上，基于黨的十八大報(bào)告“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”以及“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性”的要求，本文關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合策略與主流的整合思路是有差異的（見(jiàn)表3），而本文提出的方案更有利于實(shí)現(xiàn)全覆蓋、提高保障水平、縮小待遇差距、保障可持續(xù)性、促進(jìn)流動(dòng)性。

合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保，人口眾多，實(shí)現(xiàn)難度大，效率低城鎮(zhèn)居民跟隨職工強(qiáng)制參保，僅農(nóng)民自愿參保，可集中人力、財(cái)力解決保障水平城鄉(xiāng)居民人口眾多，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼短中期內(nèi)難以大幅提高保障水平，實(shí)現(xiàn)保基本取消個(gè)人賬戶(hù)保家屬，家屬保障水平大幅提高，政府可集中財(cái)力提高新農(nóng)合保障水平待遇差距取消個(gè)人賬戶(hù)后職工保障水平迅速提高，城鄉(xiāng)居民和職工保障水平差距進(jìn)一步擴(kuò)大，中長(zhǎng)期內(nèi)難以縮小居民與職工保障差距顯著縮小，隨城鎮(zhèn)化提高，新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)貼會(huì)快速增加，農(nóng)村與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障差距日趨縮小可持續(xù)性城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重依賴(lài)財(cái)政補(bǔ)貼，財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重，城鎮(zhèn)化提高可緩解財(cái)政負(fù)擔(dān)個(gè)人賬戶(hù)保家屬，僅新農(nóng)合需財(cái)政補(bǔ)貼，財(cái)政負(fù)擔(dān)隨城鎮(zhèn)化提高快速下降流動(dòng)性有助于提高流動(dòng)性有助于提高流動(dòng)性

資料來(lái)源：根據(jù)各地相關(guān)部門(mén)出臺(tái)的文件或者通知?dú)w納整理。

因此，本文的建議是：第一，不論城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，實(shí)行以家庭為單位參保更符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行規(guī)律，職工醫(yī)療保險(xiǎn)要取消個(gè)人賬戶(hù)，其資金用以將城鎮(zhèn)居民以職工家屬身份納入職工醫(yī)療保險(xiǎn);第二，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的核心是實(shí)現(xiàn)管理部門(mén)統(tǒng)一，由同一個(gè)部門(mén)管理三大醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)還要整合醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生及其他政府衛(wèi)生支出（如人口與計(jì)劃生育事務(wù)支出）等公共醫(yī)療基金，以形成購(gòu)買(mǎi)合力，遏制衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲;第三，在統(tǒng)一管理部門(mén)、整合全部公共醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)均實(shí)行以家庭為單位參保的基礎(chǔ)上，應(yīng)由各地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定是否實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的均等化。

注釋

①參見(jiàn)鄭功成等：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案》，人民出版社，2008年，第211—212頁(yè);仇雨臨等：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實(shí)證與對(duì)策》，《中國(guó)軟科學(xué)》2011年第4期;鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）》，人民出版社，2011年，第205—206頁(yè)。②陳建勝、王小章：《由“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”邁向“城鄉(xiāng)一體化”——基于德清縣基本醫(yī)療保障制度的研究》，《浙江社會(huì)科學(xué)》2011年第1期。③鄧微、朱雄君：《實(shí)現(xiàn)湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的若干思考》，《湖南社會(huì)科學(xué)》2011年第5期。④王東進(jìn)：《切實(shí)加快醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2010年第8期。⑤仇雨臨、黃國(guó)武：《從三個(gè)公平的視角認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2013年第2期。⑥王翔：《對(duì)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的建議和思考》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2011年第10期。⑦仇雨臨等：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實(shí)證與對(duì)策》，《中國(guó)軟科學(xué)》2011年第4期。⑧本文僅將參保人繳費(fèi)/稅并享受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償或者直接免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)定義為醫(yī)療保障制度。許多國(guó)家參保人及其家屬僅獲得生病或生育期間的收入損失補(bǔ)償，而不享受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償，本文將之排除在醫(yī)療保障制度之外。1995年，全球有101個(gè)國(guó)家和地區(qū)建有提供收入損失補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保險(xiǎn)。⑨丁建定：《從濟(jì)貧到社會(huì)保險(xiǎn)英國(guó)社會(huì)保障制度的建立（1870—1914）》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2000年，第136—145頁(yè)。⑩參見(jiàn)Hughes D.， Leethongdee S.， Universal coverage in the land of smiles： lessons from Thailand's 30 Baht health reforms. Health Affairs， 2007， 26（4）;Laurell A. C.， Health system reform in Mexico： a critical review. International Journal of Health Services， 2007， 37（3）.曹桂英、任強(qiáng)：《未來(lái)全國(guó)和不同區(qū)域人口城鎮(zhèn)化水平預(yù)測(cè)》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2005年第4期。Meng Q.， et al.， Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011： a cross-sectional study. The Lancet， 2012， 379.葛延風(fēng)、貢森：《中國(guó)醫(yī)改問(wèn)題·根源·出路》，中國(guó)發(fā)展出版社，2007年，第12頁(yè)。費(fèi)里西亞·瑪麗亞·那烏勒等：《墨西哥的全民醫(yī)療保險(xiǎn)改革》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2009年第4期。李珍、王平：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)分析》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)》（人文社會(huì)科學(xué)版）2010年第3期。鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）》，人民出版社，2011年，第205—206頁(yè)。數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》（2014）。仇雨臨、翟紹果：《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的二元三維態(tài)勢(shì)和統(tǒng)籌發(fā)展思路》，《河南社會(huì)科學(xué)》2009年第6期。數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》（2014）。李亞青：《醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是否有利于弱勢(shì)群體——基于雙重差分模型的實(shí)證分析》，《財(cái)經(jīng)科學(xué)》2013年第2期。顧昕等：《診斷與處方直面中國(guó)醫(yī)療體制改革》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2006年，第12—13頁(yè)。劉春生等：《常熟市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果分析》，《中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志》2012年第2期。于德志：《醫(yī)改專(zhuān)題研究》，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第16頁(yè)。李珍：《2020年：我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度安排的展望》，《經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)》2012年8月29日?！丁搬t(yī)療保障管理體制有關(guān)課題研討會(huì)”在京召開(kāi)》，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站，http：//www.moh.gov.cn/wsb/01100213/201304/3c509d9c5c0a4a579515ab822d8679e3.shtml，2013年4月11日。宋媛發(fā)：《中國(guó)“四個(gè)世界”差異正在縮小》，新華網(wǎng)，http：//news.xinhuanet.com/herald/2010-08/10/content_13992706.htm，2010年8月10日。王超群：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)制度的起源、效能與變遷》，《中州學(xué)刊》2013年第8期。

責(zé)任編輯：海玉