CPAP治療對2型糖尿病合并OSAHS患者糖尿病臨床控制的作用*

劉凱坤，袁慧娟，袁 倩，虎子穎，史曉陽，張會峰，趙志剛

1)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州450000 2)河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州450003

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)以夜間低氧血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為主要臨床表現(xiàn)，在2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中很常見［1］。研究［2－5］表明，OSAHS 是糖尿病的獨立危險因素，可引起糖耐量異常、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是治療OSAHS 最有效的方法之一。該研究探討了短期與長期CPAP 治療對T2DM 合并OSAHS 患者糖尿病臨床控制的意義，報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2012年至2013年河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的53例T2DM 合并OSAHS 患者，其中男38例，女15例，年齡41～68歲，BMI 27．4～34．1 kg/m2，糖尿病病程1．5～13．0 a。入選標(biāo)準(zhǔn):既往均經(jīng)口服糖耐量試驗診斷為T2DM;經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測確診為OSAHS;排除非單純阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病、鼻中隔偏曲、舌體肥大、心肝腎功能不全者。另選取內(nèi)分泌科同期收治的30例單純T2DM 患者，其中男21例，女9例，年齡39～71歲，BMI 23．9～33．5 kg/m2，糖尿病病程2．5～12．0 a。入選標(biāo)準(zhǔn):既往均經(jīng)口服糖耐量試驗診斷為T2DM;經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測排除OSAHS。研究期間治療藥物、飲食、運動等生活方式不變。該研究方案經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

1．2 動態(tài)血糖監(jiān)測及睡眠呼吸監(jiān)測 采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)測定患者夜間血糖，夜間血糖變化情況用平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursion，MAGE)來評估。應(yīng)用具有Polysmith 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)的SW－SM2000C 型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀記錄多導(dǎo)睡眠圖、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及最低血氧飽和度(LSaO2)。

1．3 短期CPAP 治療及空腹血糖、空腹胰島素、胰高血糖素-1(GLP-1)水平測定 2組患者均于診斷次日空腹抽取外周靜脈血，采用ELISA 法測定空腹胰島素、空腹GLP－1(試劑盒均購自伊萊瑞特生物科技有限公司)，常規(guī)測定空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，并于進餐后1 h 再次抽取外周靜脈血，測定餐后1 h GLP－1，計算ΔGLP－1(餐后1 h GLP－1 與空腹GLP－1 之差)。53例T2DM合并OSAHS 患者于OSAHS 確診次日晚進行智能型CPAP 治療，持續(xù)一個晚上，即短期CPAP 治療，并于CPAP 治療后次日再次抽取空腹外周靜脈血，測定空腹胰島素及空腹血糖。采用穩(wěn)態(tài)模型IR 指數(shù)(HOMA－IR)評估IR，HOMA－IR =空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)/22．5。

1．4 長期CPAP 治療及HbA1c、HOMA-IR 測定17例T2DM 合并OSAHS 患者經(jīng)CPAP 持續(xù)治療3個月(長期CPAP 治療)后，再次測定空腹胰島素、空腹血糖、HbA1c 和HOMA－IR。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17．0 處理數(shù)據(jù)。采用配對t 檢驗比較T2DM 合并OSAHS 患者治療前后AHI、LSaO2、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA－IR、夜間血糖及夜間MAGE 的差異，采用兩獨立樣本的t 檢驗比較T2DM 合并OSAHS 患者與單純T2DM 患者空腹GLP－1、餐后1 h GLP－1、ΔGLP－1 的差異，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 短期CPAP 治療對AHI、LSaO2、夜間血糖指標(biāo)、空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-IR 的影響53例患者接受短期CPAP 治療后，AHI 降低，LSaO2升高，空腹血糖降低，空腹胰島素升高，HOMA－IR 降低;患者夜間血糖及MAGE 均降低，見表1、2。

表1 短期CPAP 治療前后T2DM合并OSAHS 患者AHI、LSaO2 的變化

表2 短期CPAP 治療前后T2DM 合并OSAHS 患者夜間睡眠時段動態(tài)血糖指標(biāo)及空腹血糖、空腹胰島素和HOMA-IR 的變化

2．2 長期CPAP 治療對空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR 及HbA1c 的影響 17例患者經(jīng)CPAP治療3個月后，空腹血糖、HOMA－IR 及HbA1c 均降低，空腹胰島素升高(表3)。

表3 長期CPAP 治療前后T2DM 合并OSAHS患者空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR 及HbA1c 比較

2．3 T2DM 合并OSAHS 患者與單純T2DM 患者血漿GLP-1 水平比較 與單純T2DM組相比，治療前T2DM 合并OSAHS組空腹GLP－1、餐后1 h GLP－1、ΔGLP－1 均降低(表4)。

表4 T2DM 合并OSAHS 患者與單純T2DM 患者血漿GLP-1 水平比較 μg/L

3 討論

研究［3－5］已證實，OSAHS 與IR、糖耐量異常有關(guān)。然而，有關(guān)CPAP 治療對血糖水平的影響，多項研究結(jié)果并不一致。Harsch 等［6］發(fā)現(xiàn)T2DM 合并OSAHS 患者經(jīng)3個月CPAP 治療，胰島素敏感性顯著提高。Czupryniak 等［7］發(fā)現(xiàn)CPAP 治療后，非糖尿病的OSAHS 肥胖患者HOMA－IR 增加，血糖升高。Steiropoulos 等［8］發(fā)現(xiàn)非糖尿病的OSAHS 患者經(jīng)長期CPAP 治療HbA1c 降低，但IR 無明顯改變。Smurra 等［9］研究發(fā)現(xiàn)CPAP 治療與糖代謝及IR 無明顯關(guān)聯(lián)。

該研究中作者通過動脈血糖監(jiān)測系統(tǒng)實時監(jiān)測夜間睡眠時段血糖的變化，能更直接地觀察CPAP治療對血糖水平的影響。該研究結(jié)果顯示，T2DM合并OSAHS 患者經(jīng)短期CPAP 治療后，夜間血糖、空腹血糖及夜間MAGE 降低，HOMA－IR 亦降低;而經(jīng)3個月CPAP 治療后，空腹血糖、HOMA－IR 及HbA1c 均降低。以上結(jié)果表明CPAP 治療能有效控制夜間高血糖持續(xù)狀態(tài)及血糖波動幅度，對T2DM合并OSAHS 患者的血糖控制有一定的幫助。

CPAP 治療可改善患者夜間反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。OSAHS 患者夜間間斷缺氧及微覺醒可反復(fù)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使其處于持續(xù)活化狀態(tài)［10－11］，兒茶酚胺等激素釋放增多，肝糖原、脂肪分解增強，血糖及游離脂肪酸增加，引起IR。Spiegel 等［12］發(fā)現(xiàn)夜間睡眠剝奪可使血漿皮質(zhì)醇分泌增加，交感神經(jīng)活性增加，而夜間皮質(zhì)醇增加對血糖、胰島素水平有顯著影響。另外，OSAHS 患者夜間反復(fù)缺氧，胰島β 細胞內(nèi)ATP 生成減少，引起胰島素分泌減少［13］;低氧血癥導(dǎo)致胰島素受體敏感性和胰島素受體的酪氨酸激酶活性減低［14］。CPAP 治療后低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂得以改善，上述情況緩解。

此外，有研究［13］證實GLP－1 可參與糖尿病的發(fā)病過程;GLP－1 功能障礙可阻礙腸胰島軸的作用，使胰島素不能正常分泌，進而影響血糖代謝。該研究結(jié)果顯示T2DM 合并OSAHS 患者空腹GLP－1、餐后1h GLP－1、ΔGLP－1 均低于單純T2DM 患者，表明GLP－1 分泌減少可能是OSAHS 患者合并T2DM 的原因之一。

綜上所述，CPAP 治療能改善T2DM 合并OSAHS 患者的血糖控制情況及IR，而OSAHS 可能影響GLP－1 的分泌。

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