龐 杰 劉 磊

鎖定鋼板和PFNA治療股骨粗隆間骨折的比較研究

龐 杰①劉 磊①

目的：對(duì)比觀察應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，為此類患者的治療提供臨床依據(jù)。方法：回顧性分析122例股骨粗隆間骨折患者臨床資料，根據(jù)治療方式不同將其分為觀察組72例和對(duì)照組50例；觀察組采用PFNA治療，對(duì)照組采用ALP治療，比較兩組患者手術(shù)切口、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.837，t=41.483，t=18.512，t=9.724，t=8.351，t=14.078；P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=37.152，P＜0.05)。結(jié)論：PFNA及ALP長(zhǎng)期療效無(wú)差別，但PFNA創(chuàng)口更小、術(shù)中出血少、骨折愈合時(shí)間及負(fù)重活動(dòng)時(shí)間更早，早期效果更好，值得推廣應(yīng)用。

股骨粗隆間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板

[First-author’s address] Hebei province Baoding City Second Hospital Department of orthopedics, Baoding 071051, China.

股骨粗隆間骨折是臨床中較為常見的老年人閉合性股骨近端骨折類型，骨質(zhì)疏松、高齡、女性及步態(tài)不穩(wěn)是常見的危險(xiǎn)因素，患者通常具有合并基礎(chǔ)疾病及健康狀況較差等特點(diǎn)[1-2]。臨床上通常主張此類患者宜早期手術(shù)治療，以提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。近年來(lái)，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)治療方法以股骨近端鎖定鋼板(anatomic locking plate，ALP)、動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(dynamic hip screws，DHS)和股骨近端髓內(nèi)釘及在其基礎(chǔ)上演化而來(lái)的股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)應(yīng)用較多，鎖定鋼板以骨折固定裝置帶有螺紋，因而具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，可減少?gòu)?fù)位丟失，改善骨折部位血運(yùn)，而PFNA固定接近人體重力線，更加符合人體生物工程學(xué)，且固定效果好，術(shù)后早期即可下床活動(dòng)。本研究應(yīng)用ALP及PFNA對(duì)122例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，取得了較為理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取股骨粗隆間骨折患者122例，根據(jù)治療方式隨機(jī)分為觀察組(72例)及對(duì)照組(50例)。觀察組中男性33例，女性39例；年齡64～87歲，平均年齡(75.84±10.95)歲。對(duì)照組中男性24例，女性26例；年齡63～89歲，平均年齡(78.63±8.27)歲。致傷原因主要為摔傷和車禍，患者均為閉合性骨折，參照Evans骨折分類。觀察組骨折屬于Ⅲ型43例(占59.72%)，Ⅳ型29例(占40.28%)；對(duì)照組Ⅲ型30例(占60.00%)，Ⅳ型20例(占40.00%)。兩組患者中95例(占84.82%)合并基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，主要為糖尿病、高血壓、冠心病及慢性支氣管炎等。根據(jù)患者骨折類型及年齡、合并癥等情況，分別選用PFNA和ALP于入院后2～5 d行手術(shù)治療，平均時(shí)間(3.61±2.07)d，兩組患者在年齡、性別及病情等一般資料方面無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

(1)手術(shù)治療。均采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。觀察組：患者仰臥位于骨科牽引床，雙足以足支撐架予以固定。在C型臂X射線機(jī)監(jiān)視下行骨折復(fù)位及手術(shù)治療。對(duì)患肢進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋和縱向牽引復(fù)位。復(fù)位后在X射線透視下保證骨折部位對(duì)線、對(duì)位和復(fù)位良好。于股骨大轉(zhuǎn)子尖上方5 cm處切開、分離皮下組織及臀中肌至股骨大粗隆頂點(diǎn)，由大轉(zhuǎn)子尖稍內(nèi)側(cè)向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，使之完全置于髓腔內(nèi)[3]。空心鉆擴(kuò)大開口，不擴(kuò)髓，置入適宜PFNA主釘，瞄準(zhǔn)器前傾角以15o左右為宜，通過(guò)側(cè)方瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針在透視下正位及側(cè)位分別位于股骨頸中下1/3處及股骨頸中央[4-5]。使用空心鉆鉆透外側(cè)骨皮質(zhì)后沿螺紋導(dǎo)針置入適宜大小螺旋刀片并敲入、鎖定螺旋刀片。經(jīng)瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端固定螺釘后拆除瞄準(zhǔn)裝置，擰入主釘尾帽。透視下見PFNA固定良好后，逐層縫合切口。對(duì)照組：患者取仰臥位于骨科牽引床，患側(cè)髖部墊高。取股骨近端外側(cè)切口，逐層分離至股外側(cè)肌，將部分股外側(cè)肌于止點(diǎn)附近切斷后，充分顯露骨折部位及股骨大轉(zhuǎn)子，盡量將所有骨塊復(fù)位。復(fù)位滿意后，將股骨近端解剖型鎖定鋼板貼附在股骨粗隆外側(cè)并予以克氏針暫時(shí)固定。在X射線透視引導(dǎo)下鉆孔，將3枚適宜長(zhǎng)度鎖定螺釘沿股骨頸方面擰入，拔除克氏針，骨折遠(yuǎn)端予鎖定螺釘固定。X射線透視滿意固定效果后逐層縫合切口并防止引流管。

(2)術(shù)后處理。兩組術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)用抗生素；術(shù)后2 d開始進(jìn)行股部肌肉等長(zhǎng)收縮及關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重鍛煉；預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)患者骨折情況、復(fù)位情況及其自身?xiàng)l件，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行無(wú)負(fù)重扶拐活動(dòng)、部分負(fù)重及完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分別采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中平均出血量及平均手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后負(fù)重活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均顯著早于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.837，t=41.483，t=18.512，P＜0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，采用Harris評(píng)分對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后3個(gè)月觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.078，P＜0.05)。術(shù)后12個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)顯著性差異(t=1.962，P＞0.05)，(見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后4例(占5.56%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后再骨折2例及內(nèi)固定切割1例；對(duì)照組8例(占16.00%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后再骨折1例、內(nèi)固定斷裂4例、髖內(nèi)翻1例及內(nèi)固定切割2例。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=37.152，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

項(xiàng)目觀察組(n=72)對(duì)照組(n=50)t值P值平均切口長(zhǎng)度(cm)7.05±1.9412.38±3.6212.8370.038術(shù)中平均出血量(ml)81.68±48.51143.10±32.5941.4830.008平均手術(shù)時(shí)間(min)52.37±15.4474.08±23.7318.5120.024平均負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(w)4.36±1.2410.37±5.419.7240.044骨折愈合時(shí)間(w)9.45±1.5713.63±1.828.3510.046 Harris評(píng)分術(shù)后3個(gè)月75.25±5.3364.40±4.9214.0780.037術(shù)后12個(gè)月88.61±4.1884.72±4.091.9620.121

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方法包括：內(nèi)固定治療(髓內(nèi)和髓外固定)、外固定治療及人工關(guān)節(jié)置換，髓外固定以ALP和DHS較為常見，而髓內(nèi)固定則以Gamma釘和PFNA應(yīng)用較為廣泛[5]。股骨粗隆間骨折由于股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)受到連續(xù)性破壞，力矩承擔(dān)重力能力降低，因而，髓內(nèi)固定方法是較好的固定方式選擇[6-9]。PFNA是在繼承PFN生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，改進(jìn)其固定方式和穩(wěn)定性后發(fā)展而來(lái)，PFNA將PFN的傳統(tǒng)螺釘固定方式以螺旋刀片固定方法取代，螺旋刀片式固定確保了較理想的骨質(zhì)填壓和錨合效果，改善其抗旋轉(zhuǎn)能力和穩(wěn)定性，具有更好的抗內(nèi)翻畸形作用[10-12]。

PFNA較之股骨近端髓內(nèi)釘無(wú)論是抗旋轉(zhuǎn)性，還是穩(wěn)定性均得到了加強(qiáng)，避免骨質(zhì)的塌陷，對(duì)骨膜及周圍血供破壞較少，促進(jìn)骨折的愈合；且生物力學(xué)設(shè)計(jì)更加合理，較好維持頸干角，促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢(shì)在于鋼板以股骨近端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，加之套管對(duì)螺釘方向的固定作用，可使骨折部位在與鋼板不能完全貼合的情況下，仍保持復(fù)位位置，使之對(duì)位置較低的粗隆骨折和粉碎性骨折有一定優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)對(duì)鎖定螺釘方向性要求不嚴(yán)格[13]。ALP手術(shù)切口較大，術(shù)中出血較多，術(shù)中切斷股外側(cè)肌等因素，導(dǎo)致患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，早期負(fù)重活動(dòng)受限。鑒于人體生物力學(xué)特點(diǎn)及ALP的偏心固定特點(diǎn)，ALP術(shù)后患者負(fù)重活動(dòng)后髖關(guān)節(jié)力線與股骨縱軸方向不一致，承受力量更大，導(dǎo)致髖內(nèi)翻發(fā)生率增加。PFNA手術(shù)操作不可使骨折部位完全暴露，在半閉合狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定治療，減少了對(duì)周圍軟組織的損傷和破壞，且術(shù)中出血更少，更加突出了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中平均出血量及平均手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后負(fù)重活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均顯著早于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)顯著性差異，提示PFNA與鎖定鋼板均為較有效的股骨粗隆間骨折復(fù)位固定，兩者遠(yuǎn)期療效無(wú)差異，但PFNA手術(shù)切口較小、術(shù)中出血較少、手術(shù)時(shí)間較短、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均較早，是較為理想的股骨粗隆間骨折治療方法。

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Comparative analysis on ALP and PFNA in treatment of intertrochanteric fractures

PANG Jie, LIU Lei// China Medical Equipment,2015,12(1):107-110.

Objective: To compare and observe the clinical efficacy of ALP and PFNA in treatment of intertrochanteric fractures, to provide clinical evidence for such patients. Methods: The clinical data of 122 cases patients with intertrochanteric fractures admitted to our department from January, 2012 to January, 2013 was analyzed retrospectively. 72 patients treated with PFNA were regarded as the study group and 50 patients with ALP as controls group. Two groups were compared with surgical incision, blood loss, operative time, healing time, hip functional recovery and postoperative complications. Results: The incision length, blood loss, operative time, postoperative weight-bearing activity time, fracture healing time, Harris score and complications of study group were significantly better than the control group (P＜0.05), with statistical significance. Conclusion: The long-term efficacy of PFNA and ALP has no difference, but PFNA has smaller wound, less bleeding, sooner fracture healing time and weight-bearing activities and better early results.

Intertrochanteric fracture; PFNA; ALP

龐杰,男,(1974- ),碩士研究生，主治醫(yī)師，保定市第二醫(yī)院骨科，從事骨科創(chuàng)傷臨床診治工作。

1672-8270(2015)01-0107-04

R687.32

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.034

2014-01-22

①保定市第二醫(yī)院骨科 河北 保定 071051