利凡諾羊膜腔注射與米索藥物在中期引產(chǎn)中的療效研究

溫 烯 劉 彤 謝 峰 遲心左

[文章編號(hào)] 1672-8270(2015)09-0110-03 [中圖分類(lèi)號(hào)] R719.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

利凡諾羊膜腔注射與米索藥物在中期引產(chǎn)中的療效研究

溫 烯①劉 彤①謝 峰①遲心左①

[文章編號(hào)] 1672-8270(2015)09-0110-03 [中圖分類(lèi)號(hào)] R719.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

目的：研究探討利凡諾羊膜腔注射與米非司酮配伍米索前列醇陰道放藥用于孕中期妊娠引產(chǎn)的臨床有效性和安全性。方法：選取孕周在14～20周自愿要求終止妊娠的80名孕婦，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，兩組均給予米非司酮150 mg分3次口服，間隔12 h。觀察組第3日晨7點(diǎn)陰道內(nèi)放置米索前列醇200 μg；對(duì)照組使用利凡諾引產(chǎn)，比較兩組從用藥到胎兒排出的時(shí)間、出血量及引產(chǎn)并發(fā)癥等情況。結(jié)果：兩組孕婦在年齡、引產(chǎn)前孕周及孕次等相比無(wú)差異。兩組孕婦從用藥到胎兒排出的時(shí)間、分娩出血量方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.03，t=-8.0，P＜0.05)。與利凡諾羊膜腔內(nèi)注射相比，米非司酮配伍米索前列醇陰道上藥引產(chǎn)成功率高，組織殘留率和清宮率低，產(chǎn)程短，出血量亦較對(duì)照組少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。副反應(yīng)方面，觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率均較對(duì)照組高。結(jié)論：米非司酮聯(lián)合米索前列醇陰道上藥是終止中期妊娠的一種安全、有效方法。

米非司酮；米索前列醇；終止妊娠；利凡諾

[First-author’s address] Department of Obstetrics and Gynecology, XuanWu Hospital of Capital University of Medicine of Science, Beijing 100053,China.

目前，有90%終止妊娠發(fā)生在孕早期，而中期引產(chǎn)占10%～15%[1]。在過(guò)去的20年中，該學(xué)科為了提高人工流產(chǎn)技術(shù)有效性、減少并發(fā)癥率，努力降低技術(shù)難度和增加技術(shù)的可接受性[2]。利凡諾羊膜腔內(nèi)注射是一種終止中期妊娠經(jīng)典方法，其因藥物的安全性和有效性而被臨床廣泛應(yīng)用。但由于利凡諾引產(chǎn)后，胎盤(pán)胎膜殘留率高，需常規(guī)清宮，增加了感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。米非司酮配伍前列腺素藥物在早孕時(shí)期的藥物流產(chǎn)在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，并形成常規(guī)。1993年，Bugalho等[4]首次報(bào)道米索前列醇陰道放藥用于終止中期妊娠，這種聯(lián)合用藥方法對(duì)終止中期妊娠也很有效，但目前缺少隨機(jī)比較性臨床研究，難以作出客觀的評(píng)判。本研究旨在探索米非司酮配伍前列腺素口服用藥與利凡諾進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，在用藥方面進(jìn)行一定探索，為今后臨床研究提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1-12月宣武醫(yī)院收治的80例孕周在14～20周計(jì)劃外中期妊娠引產(chǎn)患者，根據(jù)用藥的不同將其分為觀察組與對(duì)照組，每組40例，患者年齡22～42歲。觀察組應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇，陰道放置米索前列醇后24 h，若未流產(chǎn)可加用1片，若72 h仍未流產(chǎn)為引產(chǎn)失??；對(duì)照組應(yīng)用利凡諾羊膜腔穿刺，用藥后72 h未流產(chǎn)為引產(chǎn)失敗。兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周及胎兒雙頂徑相比，無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)應(yīng)用米非司酮、米索前列醇及利凡諾羊膜腔內(nèi)穿刺的禁忌癥；②無(wú)引產(chǎn)禁忌癥；③未出現(xiàn)過(guò)病理妊娠、死胎等；④術(shù)前常規(guī)檢查正常。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況不良者，如嚴(yán)重貧血、心腦血管疾病及結(jié)核活動(dòng)期；②生殖器官炎癥；③各種疾病的急性階段；④子宮壁手術(shù)瘢痕＜2年。

1.3 用藥方法

(1)觀察組用藥：米非司酮(25 mg/片，北京紫竹藥業(yè)有限公司)：150 mg分3次口服，間隔12 h，服藥前后禁食2 h，第3日晨起陰道放置200 μg米索前列醇(200 μg，北京紫竹藥業(yè)有限公司)1片，如24 h后胎兒仍未排出，再次陰道放置米索前列醇200 μg/片。

(2)對(duì)照組用藥：先行利凡諾過(guò)敏試驗(yàn)，無(wú)過(guò)敏者由B超確定羊膜腔穿刺部位，給予利凡諾100 mg，按常規(guī)羊膜腔穿刺操作進(jìn)行。

1.4 觀察內(nèi)容

服藥后觀察患者生命體征、陰道出血及下腹疼痛開(kāi)始時(shí)間；胎兒和(或)胎盤(pán)及胚囊排出時(shí)間，排出胚囊者測(cè)量胚囊大小，排出胎兒者測(cè)量胎兒的身長(zhǎng)和足底長(zhǎng)。用統(tǒng)一型號(hào)衛(wèi)生巾采用稱(chēng)重法估測(cè)流產(chǎn)24 h內(nèi)的陰道出血量；隨訪(fǎng)觀察流產(chǎn)后陰道出血持續(xù)時(shí)間和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.5 清宮指征

清宮指征包括：①用藥后胚胎或胎兒、胎盤(pán)未排出，陰道出血量＞100 ml；②胎兒排出后陰道出血量＞100 ml或有活動(dòng)性出血；③胎兒排出后1 h胎盤(pán)未排出；④胚胎或胎兒胎盤(pán)排出后陰道出血量＞100 ml；⑤胎盤(pán)有明顯缺損。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，其中計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)時(shí)間及出血量比較

米索放置后至胎兒排出時(shí)間與利凡諾注射至胎兒排出時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.03，P＜0.05)；引產(chǎn)后出血量用統(tǒng)一型號(hào)衛(wèi)生巾，采用稱(chēng)重法估測(cè)引產(chǎn)24 h內(nèi)的陰道出血量。觀察組產(chǎn)后出血量為(73.68±11.51)ml；對(duì)照組產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后陰道出血量為(97.03±14.32)ml，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.0，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)后出血量的比較(x-±s)

2.2 兩組引產(chǎn)后胎膜殘留及清宮率比較

觀察組有31例(占77.5%)因胎膜不全行清宮術(shù)，對(duì)照組有38例(占95.0%)行清宮術(shù)，兩組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.1，P＜0.05)。米非司酮配伍米索前列醇陰道放藥成功率為95%，其中2例失??；對(duì)照組引產(chǎn)成功率為97.7%，兩組相比無(wú)顯著差異，見(jiàn)表2。

2.3 引產(chǎn)后出血情況比較

引產(chǎn)24 h后采用月經(jīng)日記卡記錄出血情況。兩組引產(chǎn)后至隨訪(fǎng)結(jié)束總出血天數(shù)觀察組為(14.0±2.1)d，對(duì)照組為(15.2±3.2)d；月經(jīng)來(lái)潮距離流產(chǎn)時(shí)間觀察組為(36.9±3.5)d，對(duì)照組為(38.3±3.8)d，兩組相比較均無(wú)顯著差異，見(jiàn)表3。

表2 兩組引產(chǎn)后胎膜殘留及清宮率比較(%)

表3 兩組出血持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較(x-±s)

2.4 其他不良反應(yīng)

米索前列醇屬于前列腺素類(lèi)樣物質(zhì)，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉等藥物副反應(yīng)，且程度均較輕，易能忍受，無(wú)需特殊處理，各種副反應(yīng)均可自行消失；而對(duì)照組無(wú)上述副反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

米非司酮為拮抗孕激素藥，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體從而達(dá)到拮抗作用，使妊娠蛻膜及絨毛組織變性壞死，胎盤(pán)與子宮壁易于剝離，藥物作用在妊娠中期較早期更明顯，同時(shí)由于蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素促進(jìn)子宮收縮及宮頸軟化成熟，使子宮對(duì)前列腺素的敏感進(jìn)一步提高[5-7]。米索前列醇是人工合成的PGE類(lèi)似物，促使宮頸纖維組織軟化膠原降解，同時(shí)引起子宮平滑肌收縮[8]。而且米索前列醇在妊娠的任何時(shí)期均能促進(jìn)宮頸成熟及擴(kuò)張宮頸，因此二者的配伍使用可加強(qiáng)米索前列醇對(duì)子宮的收縮作用，而且減少了單獨(dú)使用利凡諾存在的一系列不良反應(yīng)[9]。

米索前列醇陰道用藥促進(jìn)宮頸軟化和縮短引產(chǎn)時(shí)間，促進(jìn)宮口擴(kuò)張、誘發(fā)宮縮。Baird等[10]研究提示，米非司酮可促進(jìn)子宮對(duì)前列腺素的敏感性，從而降低前列腺素的使用劑量，減輕不良反應(yīng)發(fā)生率，并能提高引產(chǎn)效果。Hertzen等[11]所做的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，舌下含化及陰道后穹窿放置米索前列醇的引產(chǎn)效果相當(dāng)，但陰道后穹窿放置的不良反應(yīng)發(fā)生率較舌下含化低。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道口服給藥、陰道給藥及舌下含服等不同藥途徑的米索的給藥劑量有所不同，時(shí)間間隔也不同[12-13]。研究結(jié)果表明，米非司酮聯(lián)合米索前列醇陰道用藥的中期妊娠引產(chǎn)效果較利凡諾羊膜腔內(nèi)注射要好，使用米索前列醇劑量約為200 mg。與利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)相比，米非司酮聯(lián)合米索前列醇陰道上藥用于中期妊娠引產(chǎn)的組織殘留率和清宮率低，引發(fā)宮縮的時(shí)間及產(chǎn)程短，且出血量少；米非司酮聯(lián)合米索前列醇陰道上藥的惡心、嘔吐發(fā)生率較利凡諾羊膜腔內(nèi)注射的高，但軟產(chǎn)道損傷率較低，而強(qiáng)直性宮縮、發(fā)熱、腹瀉的發(fā)生率以及住院時(shí)間則無(wú)明顯差別。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合米索前列醇陰道用藥與利凡諾羊膜腔內(nèi)注射終止中期妊娠的臨床效果及各自的優(yōu)缺點(diǎn)，由于目前缺少大規(guī)模隨機(jī)比較性臨床研究，難以作出客觀的評(píng)判。但米非司酮的劑量，米索前列醇陰道后穹窿放置的首次劑量及時(shí)機(jī)的選擇，使用間隔次數(shù)仍需大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Comparing efficacy of rivanol amniotic injection of drugs in the mid-induction with mifepristone and misoprostol/WEN Xi, LIU Tong, XIE Feng, et al// China Medical Equipment, 2015,12(9)∶110-112.

Objective∶ To access the effectiveness and safety of intravaginal misoprostol following mifepristone administration to terminate 14-20weeks gestation. Methods∶ Eighty patients requesting legal termination of pregnancy at gestational between 14 to 20 weeks were from the Xuan Wu Hospital of capital University of medical of science between January 2012 and December 2012. They were divided randomly into two groups. Both 40 women (experimental group) and 40 women (control group) received 50mg of oral mifepristone every 12h for three times. Then, the experimental group was given 200μg misoprostol intravaginal at 7am on the third day and the control group received intra-amniotic injection of rivanol. Results∶ Comparing with intra-amniotic injection of rivanol, the combination of mifepristone and misoprostol intravaginally has higher success rate, lower tissue residue rate and curettage of uterus, shorter labor and less hemorrhage, the difference were statistically significant. As to the side effects, nausea, vomiting are statistically significant. Conclusion∶ It is a safe and effective method for mifepristone and vaginal misoprostol to termination of mid-pregnancy.

Termination of pregnancy; Mifepristone; Misoprostol; Rivanol

溫烯,女,(1983- ),碩士，醫(yī)師。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

2015-03-17

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京 100053

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.09.035