鄭惠萍，何淑平，張杏玉，王麗麗，謝翠賢，王繼勇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸血管外科，廣東 廣州 510405

心臟直視術(shù)是主要糾正心內(nèi)畸形的手術(shù)方法，此手術(shù)創(chuàng)傷大，加上體外循環(huán)和麻醉對(duì)人體生理功能的干擾，術(shù)后須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)[1]。呃逆古代稱為“噦”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為膈肌痙攣，心臟直視術(shù)由于手術(shù)中對(duì)膈肌的牽拉或直接損傷，以及低溫體外循環(huán)等因素，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)呃逆癥狀。如果患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆癥狀，對(duì)其康復(fù)十分不利，一方面影響患者休息和熱量、蛋白質(zhì)等攝入，對(duì)傷口愈合不利；同時(shí)造成患者傷口疼痛加劇，心理緊張，嚴(yán)重者引起心率、血壓不穩(wěn)、呼吸受限或心功能下降，甚至使術(shù)后并發(fā)癥增加[2]。因此心臟直視術(shù)后患者出現(xiàn)呃逆癥狀時(shí)應(yīng)給予足夠的重視，積極予以處理。目前臨床一般使用解痙藥物對(duì)癥處理為主，本科應(yīng)用電針療法治療取得良好效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟直視術(shù)后發(fā)生呃逆的患者，呃逆持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 h，不能自行緩解者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 心臟直視術(shù)后發(fā)生呃逆經(jīng)一般護(hù)理及傳統(tǒng)屏氣止呃逆的方法，癥狀不能消失，愿意接受電針療法的患者，無(wú)暈針病史，病情基本穩(wěn)定，神志清楚，年齡＞16歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除術(shù)后心包填塞、遲發(fā)性心包積液、術(shù)后放置胸腔閉式引流管的位置不當(dāng)、胸腔感染等引起的呃逆；以及合并嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭、胸腔內(nèi)出血二次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.4 一般資料 觀察病例為2008年10月—2014年12月本院心外科共計(jì)施行心臟直視手術(shù)1536例，其中186例發(fā)生術(shù)后呃逆，年齡＞16歲者142例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)且愿意接受電針治療者120例。對(duì)符合要求的120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組各60例。觀察組男29例，女31例；年齡16～80歲，平均(53.11±19.31)歲。對(duì)照組男32例，女28例；年齡16～79歲，平均(55.23±17.26)歲，2組患者年齡、性別等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 一般護(hù)理及傳統(tǒng)的屏氣止呃逆方法 2組患者均在術(shù)后出現(xiàn)呃逆后給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移其注意力；囑飲食上宜清淡，忌辛辣厚味，少食多餐。采取傳統(tǒng)的止呃逆方法，即指導(dǎo)患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣，先后數(shù)次[3]。如果經(jīng)過(guò)上述護(hù)理方法呃逆癥狀無(wú)法終止，患者隨機(jī)入組分別進(jìn)行處理。

2.2 對(duì)照組 甲氧氯普胺(商品名：胃復(fù)安)，每次10 mg，肌肉注射，每天1～2次，呃逆消失即停止用藥。

2.3 觀察組 應(yīng)用電針療法，讓患者臥位，取兩側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里。常規(guī)取穴后，選用32號(hào)1.5寸不銹鋼毫針，垂直進(jìn)針，得氣后接G-6805型電針治療儀，每雙電極接于雙側(cè)同名穴位上，選用連續(xù)波，低頻率，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min，每天2次，呃逆消失即停止治療[3]。

2組均觀察術(shù)后3天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察3天內(nèi)呃逆消失率(呃逆癥狀消失且不復(fù)發(fā))；②呃逆平均消失時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組患者3天內(nèi)呃逆癥狀消失率比較 見(jiàn)表1。2組患者3天內(nèi)呃逆癥狀消失率情況分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組患者3天內(nèi)呃逆癥狀消失率比較 例(%)

4.2 2組患者呃逆癥狀消失平均時(shí)間比較 見(jiàn)表2。2組呃逆癥狀消失平均時(shí)間比較，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，2組方差齊，應(yīng)用t檢驗(yàn)，t=4.5923，P=0.0001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組患者呃逆癥狀消失平均時(shí)間比較(±s) h

表2 2組患者呃逆癥狀消失平均時(shí)間比較(±s) h

與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組 別觀察組對(duì)照組n 6060呃逆消失平均時(shí)間36.26±13.53①48.36±15.28

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃主受納、腐熟水谷，其氣以降為順，若胃失和降，上逆動(dòng)膈而發(fā)為呃逆，其病機(jī)總由胃氣上逆動(dòng)膈而成[4]?！毒霸廊珪?shū)·呃逆》：“然致呃之由，總由氣逆，氣逆于下，則直沖于上，無(wú)氣則無(wú)呃，無(wú)阻亦無(wú)呃，此病呃之源，所以必由氣也”，所以胃氣上逆是呃逆發(fā)生的根本原因。心臟直視術(shù)由于手術(shù)中采用低溫灌注體外循環(huán)，血液溫度、血壓的改變和血液稀釋都不同程度地加重了腦部供血不良和體內(nèi)酸堿環(huán)境的變化，如酸中毒發(fā)生，十分導(dǎo)致中樞神經(jīng)性呃逆發(fā)生。另外手術(shù)中對(duì)膈肌的牽拉或直接損傷,心包腔放置冰屑進(jìn)行心臟低溫保護(hù)時(shí)，刺激迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)或膈肌[5]，心臟手術(shù)后放置引流管眾多使胃腸功能低下，是導(dǎo)致術(shù)后呃逆發(fā)生重要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心臟手術(shù)后呃逆發(fā)生，多由于患者術(shù)前對(duì)手術(shù)及預(yù)后的憂慮和緊張，憂愁思慮過(guò)度，久則氣機(jī)郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降；手術(shù)過(guò)程中氣血損傷淤血內(nèi)阻；術(shù)后體質(zhì)虛弱，正氣不足，虛氣上乘；上述因素互相影響，從而導(dǎo)致胃氣上逆發(fā)生呃逆。如果患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆癥狀，對(duì)其康復(fù)十分不利，甚至使術(shù)后并發(fā)癥增加，需要積極處理。臨床一般是給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移其注意力，飲食調(diào)節(jié)，指導(dǎo)患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣以止呃逆；如果經(jīng)過(guò)護(hù)理方法呃逆無(wú)法終止，需要解痙藥物對(duì)癥處理。

現(xiàn)代有研究表明，通過(guò)電針刺激可有效地抑制迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的異常興奮，使痙攣的隔肌，得以松馳緩解痙攣狀態(tài)，從而達(dá)到呃逆自止[6]，因此，我們開(kāi)展電針內(nèi)關(guān)和足三里治療心臟術(shù)后呃逆的療效觀察，并與使用解痙藥物甲氧氯普胺(商品名：胃復(fù)安)的對(duì)照組比較。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，具有宣通上焦、中焦二焦氣機(jī)的作用；為八脈交會(huì)穴之一，而主治胃心胸之疾，起寬胸利膈、降逆止呃、暢通三焦氣機(jī)，為降逆要穴。足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，具有治療一切脾胃疾患的作用，無(wú)論胃腑寒熱虛實(shí)所致胃氣上逆動(dòng)膈者用之均宜，可調(diào)理脾胃，和中降逆、扶正培元，通經(jīng)活絡(luò)，還具有增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防疾病等保健作用。本研究選取電針足三里、內(nèi)關(guān)穴位，使患者寬胸理氣、和胃降逆以達(dá)到解呃止逆的作用。結(jié)果顯示第1、2、3天內(nèi)呃逆癥狀消失率比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。觀察組患者呃逆消失平均時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示電針內(nèi)關(guān)和足三里治療心臟術(shù)后呃逆是安全、簡(jiǎn)便和有效的方法。

由于呃逆可引發(fā)心臟直視術(shù)后多種并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)，因此，術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理工作更顯重要。具體護(hù)理措施如下：①術(shù)中配合緊密，心包內(nèi)置的冰屑要細(xì)軟，不能有小冰塊。置冰屑前要在心包內(nèi)膈神經(jīng)面上鋪墊紗布3～4層，以加強(qiáng)對(duì)膈神經(jīng)的保護(hù)；②術(shù)中放置胸腔引流管時(shí)，提醒醫(yī)生引流管管口至少要距離膈神經(jīng)3～5 cm；放置心包引流管時(shí)要盡量采用心包口引流；③術(shù)中要保持良好的腦灌注。腦灌注壓應(yīng)維持50～80 mmHg，以減少因腦部供血不良而導(dǎo)致中樞性呃逆發(fā)生；④術(shù)后密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸、面色、汗出、水腫、尿量、舌苔等變化，并予以記錄；⑤術(shù)后體虛，注意保暖；⑥指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，避免過(guò)早、過(guò)量進(jìn)食，應(yīng)在拔除氣管插管6 h后進(jìn)流質(zhì)，觀察無(wú)惡心、嘔吐、腹脹后可改為半流質(zhì)飲食，繼而恢復(fù)普通飲食。采取少食多餐法，若有惡心嘔吐、腹脹可暫禁飲食，對(duì)癥處理；⑦一般術(shù)后2～3日開(kāi)始在床上活動(dòng)。活動(dòng)后無(wú)心慌、氣促、呼吸困難者，可鼓勵(lì)逐漸下地活動(dòng)。⑧患者主訴腹脹時(shí)指導(dǎo)順時(shí)針按摩腹部，加快腸蠕動(dòng)。便秘者給予潤(rùn)腸通便之物；⑨胸管引流量少時(shí)，應(yīng)及早拔除胸腔引流管；10術(shù)后應(yīng)關(guān)心患者，意會(huì)患者需求，嚴(yán)謹(jǐn)工作，取得患者的信賴，減輕患者的恐懼和焦慮，有效提高患者對(duì)治療的依從性；11一旦出現(xiàn)呃逆應(yīng)及時(shí)處理，除了運(yùn)用傳統(tǒng)的屏氣止呃逆方法外，按醫(yī)囑采取電針內(nèi)關(guān)、足三里穴位，給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移其注意力，做到全面放松配合治療；12電針時(shí)注意患者反應(yīng)，有無(wú)暈針、彎針、折針等情況。需增加刺激時(shí)，調(diào)節(jié)電流量應(yīng)逐漸由小到大，切勿突然增強(qiáng)，以免造成意外發(fā)生[7]。

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