詹強(qiáng)，曹暢，周翔，何嘉瑩，韓金生，王睿

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院，浙江 杭州 310007

膝痹為年老元?dú)馓澨摚蠲}失濡或久居寒濕之地，外邪浸淫骨節(jié)，閉塞脈道，致使膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、功能失司[1]。西醫(yī)稱為退行性膝關(guān)節(jié)病，不僅發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損害，還累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂及整個(gè)關(guān)節(jié)面損害，以膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限、彈響、關(guān)節(jié)絞鎖等為主要表現(xiàn)[2]。筆者運(yùn)用膝關(guān)節(jié)局部牽拉結(jié)合熱敷治療180例康復(fù)期膝痹患者，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)骨性關(guān)節(jié)炎分會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)疼痛在就診前1月內(nèi)≥14天；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦響聲；③X線攝片示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成；④膝關(guān)節(jié)周圍腫脹；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑥年齡≥40歲。具備①③或①②④⑤⑥即可診斷。

1.2 中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]骨痹病進(jìn)行診斷。

1.3 分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》膝痹晚期標(biāo)準(zhǔn)制定，康復(fù)期：病程超過(guò)1月，膝部腫脹消退，活動(dòng)受限明顯改善，以腰膝酸痛為主癥，伴有全身虛損癥狀，無(wú)骨擦音，可有肌肉(股四頭肌)萎縮。此期以本虛為主。

1.4 一般資料 觀察病例為2012年9月—2013年9月杭州市中醫(yī)院推拿科、杭州市中醫(yī)院廣興堂中醫(yī)門診部、杭州市中醫(yī)院山水人家中醫(yī)門診部膝痹患者，共180例。隨機(jī)分為3組各60例。治療組男33例，女27例；左膝發(fā)病34例，右膝發(fā)病26例，雙膝發(fā)病7例；年齡42～73歲，平均年齡(70.25±2.50)歲；病程2.5月～6年，平均(3.50±2.32)年。西藥組男32例，女28例；左膝發(fā)病33例，右膝發(fā)病27例，雙膝發(fā)病6例；年齡43～79歲，平均年齡(74.50±3.15)歲；病程1.6月～5.5年，平均(4.60±2.34)年。中藥組男29例，女31例；左膝發(fā)病25例，右膝發(fā)病35例，雙膝發(fā)病6例；年齡39～80歲，平均(71.30±2.35)歲；病程1.9月～4.5年，平均(3.80±2.34)年。3組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 (1)膝關(guān)節(jié)局部拉伸采用本院特色“夾脛推肘牽膝拉伸法”[4]：①患者俯臥位，醫(yī)生用平推、按揉法施于大腿及小腿后側(cè)，來(lái)回往返數(shù)次，并點(diǎn)按殷門、委中、委陽(yáng)、承山等穴，以酸脹為度；并彈撥腘窩處的肌腱，最大限度的屈伸膝關(guān)節(jié)5次。②患者仰臥位，醫(yī)生用 法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕韌帶，來(lái)回往返數(shù)次。用掌根在患者髕骨、周圍及皮膚做按揉，致局部有溫?zé)岣?，后?duì)膝關(guān)節(jié)做被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)2 min。并點(diǎn)按風(fēng)市、血海、伏兔、梁丘、雙膝眼等穴，以酸脹為度；③夾脛推肘牽膝推拿法：患者仰臥位，患膝屈膝120°～150°，醫(yī)者用右腋夾持患肢小腿，繼以右手從患膝下穿過(guò)，左手掌放患膝上方，右手再放于左手肘部，右手推左手肘部，帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)向前運(yùn)動(dòng)，右腋部夾持患者小腿往后牽伸?？筛鶕?jù)患膝疼痛點(diǎn)不同，作膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。④環(huán)轉(zhuǎn)牽拉法：醫(yī)生站于患膝內(nèi)側(cè)，左手握住患膝上端，右手持握患肢腳踝，做患膝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每做一次環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)快結(jié)束時(shí)左右手用力向相反方向做一次膝關(guān)節(jié)牽拉動(dòng)作。⑤結(jié)束手法：醫(yī)生以雙手持患肢做輕度抖法，繼以雙手從上到下搓揉患肢肌肉結(jié)束。上述手法每周5次，連續(xù)6周。(2)中藥熱敷：取本院制劑溫經(jīng)熱敷洗劑(紅花、川芎、當(dāng)歸等)局部熱敷。用法：取溫經(jīng)熱敷洗劑150 mL，加入150 mL等量水稀釋，投入毛巾加熱至50℃～60℃后，取毛巾熱敷患處，以能耐受為度。中藥熱敷每次20 min，后用雙手掌沿大腿內(nèi)外側(cè)向小腿遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)反復(fù)推拿按揉，力道適中，每次治療10 min，治療完畢抹干患部，每天2～3次，如薰洗部位有皮膚傷口或皮膚病則不宜采用。有高血壓病心腦血管疾病患者慎用。手法及熱敷治療后囑患者注意保暖。

2.2 西藥組 口服硫酸氨基葡萄糖膠囊(商品名：維固力，規(guī)格：每粒0.25 g×20粒/盒)，每次2粒，每天3次，連續(xù)6周，6周后評(píng)價(jià)療效。

2.3 中藥組 龍血竭膠囊(生產(chǎn)企業(yè)：云南云河藥業(yè))有活血散瘀、定痛止血之功，主要成分龍血竭，口服，飯后溫水送服，每天3次，連續(xù)6周，6周后評(píng)價(jià)療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①患者依從性評(píng)價(jià)：以問(wèn)卷形式記錄入組患者中完成情況、中途退出或失訪者的原因等，并對(duì)2組患者依從性進(jìn)行分析。②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Lysholm knee score，LKSS)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。痊愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少95%。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，＜95%。有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少≥30%，＜70%。無(wú)效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少＜30%。尼莫地平法計(jì)算公式：［(治療前積分-治療后積分)/治療前積分］×100%。

4.2 3組患者依從性情況 見表1。治療期間因個(gè)人原因未能按時(shí)行治療，據(jù)患者缺失次數(shù)評(píng)價(jià)其依從性。

4.3 3組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表2。3組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于其余2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 3組臨床療效比較 見表3。3組臨床療效比較，采用χ檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組患者依從性情況 例

表2 3組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s) 分

表2 3組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s) 分

與治療組比較，①P＜0.05

組 別治療組西藥組中藥組n 606060治療前43.1±12.145.3±10.140.3±9.8治療后72.3±19.260.7±15.3①57.6±11.9①

表3 3組臨床療效比較 例(%)

5 討論

膝痹屬中醫(yī)痹證范疇，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病理基礎(chǔ)是軟骨損害和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，早期以軟骨損害為主，后期以骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)變形為主[6]。筆者參照2010年醫(yī)政司發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》膝痹標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將膝痹病主要分為急性期、緩解期、康復(fù)期。其中康復(fù)期指病程超過(guò)1月，膝部腫脹消退，活動(dòng)受限改善，以腰膝酸痛為主癥，伴有全身虛損癥狀，無(wú)骨擦音，可有肌肉(股四頭肌)萎縮，此期以本虛為主。

熱敷是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法中的一大特色。溫經(jīng)熱敷洗劑是杭州市中醫(yī)院詹強(qiáng)主任醫(yī)師根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)自制的熱敷洗劑，該劑以制丹參、紅花、千年健、桂枝、路路通、乳香、沒藥、羌活、獨(dú)活、川草烏、五靈脂、香附、牛膝、川斷、狗脊、豨薟草、骨碎補(bǔ)等多種名貴藥材按一定比例秘制而成，有溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、消腫止痛之功，前期已進(jìn)行了多家醫(yī)院的推廣，證實(shí)該法安全有效。局部熱敷可藥效透皮進(jìn)入關(guān)節(jié)，溫?zé)崾寡軘U(kuò)張，加速關(guān)節(jié)軟骨周圍循環(huán)與新陳代謝，既消炎鎮(zhèn)痛又可減輕水腫，抑制軟骨退化，加速組織修復(fù)，緩解膝周軟組織痙攣，改善關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。

足陽(yáng)明胃經(jīng)多氣多血，主潤(rùn)宗筋，束骨而利關(guān)節(jié)。推拿股四頭肌胃經(jīng)所循之處，達(dá)到益胃充筋之功，解除膝周筋肉保護(hù)性反射引起的筋肉痙攣。配合使用特色“夾脛推肘牽膝拉伸法”，其特色在于增加了改善關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的手法[7]，通過(guò)牽拉大部分患者關(guān)節(jié)間隙明顯擴(kuò)大，部分患者雖然關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大不明顯，但仍感臨床癥狀極大緩解，此因上述治療，不僅矯正膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)缺陷，更從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)氣血及筋骨平衡。

膝痹康復(fù)期患者常因關(guān)節(jié)疼痛而活動(dòng)減少，多伴股四頭肌無(wú)力甚或萎縮。采用拉伸療法更有利于肌肉松解，拉伸與旋轉(zhuǎn)股四頭肌可降低股四頭肌對(duì)髕韌帶的壓力、增強(qiáng)股四頭肌肌力，有效抑制肌萎縮與無(wú)力。平時(shí)可讓患者配合康復(fù)訓(xùn)練，可刺激軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)骨修復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)滑膜及軟組織粘連與血管翳形成，改善關(guān)節(jié)功能；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可使骨受力增加，使骨密度增大，防止骨質(zhì)疏松，防止關(guān)節(jié)的繼發(fā)損害[8]。方法：第一步，徒手對(duì)患膝的屈、伸肌群抗阻力訓(xùn)練，可增強(qiáng)肌力預(yù)防萎縮，又可加強(qiáng)循環(huán)促進(jìn)炎癥消退。第二步，下肢不移動(dòng)狀態(tài)下，盡力收縮再放松肌肉，如此反復(fù)肌肉缺血再灌訓(xùn)練，以能耐受為度。該法可使膝關(guān)節(jié)囊極度松弛,刺激囊內(nèi)感覺感受器,再經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)使關(guān)節(jié)附近肌肉而充分放松。第三步，在股四頭肌不收縮情況下盡量伸直膝關(guān)節(jié)。生物力學(xué)研究表明，膝關(guān)節(jié)屈曲角度越大，膝關(guān)節(jié)壓力越高。膝痹病可因腘肌痙攣引起膝關(guān)節(jié)屈曲，伸膝訓(xùn)練可有效緩解腘肌痙攣與關(guān)節(jié)屈曲，消除屈膝及肌肉痙攣對(duì)腘靜脈的擠壓，降低膝關(guān)節(jié)壓力。在治療過(guò)程中，我們得出：運(yùn)用拉伸等手法治療的原則就是給膝關(guān)節(jié)建立一個(gè)新的平衡，一個(gè)基于病態(tài)狀態(tài)下的平衡，有的病人雖然沒有出現(xiàn)明顯的X線攝片改變，但癥狀明顯減輕，有利于患者生活質(zhì)量的提高。

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