王賀

摘 要：基于利益分析的視角與方法，分析在原有政策背景下藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)、藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)和藥品規(guī)制者利益集團(tuán)各自的利益實(shí)現(xiàn)方式、對(duì)藥品價(jià)格影響力的大小等，進(jìn)而探究三大利益集團(tuán)共同影響下藥價(jià)虛高的深層次原因，為解決藥品價(jià)格虛高問(wèn)題中所涉及的利益聯(lián)盟和利益對(duì)抗等問(wèn)題提供參考。

關(guān)鍵詞：藥品價(jià)格 利益集團(tuán) 影響力

中圖分類號(hào)：F203 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2015）09（c）-0184-04

Causes of Overpricing of Medicine：a Research Based on Interests Analysis

Wang He

（Public Administratration Department，East China University of Science and Technology，Shanghai，200000，China）

Abstract：In this article，based on the perspective and the method of benefit analysis，the author analyzed the different ways of obtaining interests and different influence on drug prices between three Interest Groups，which are customer interest group，medicine producing and circulating interest group and rule maker interest group.And then this article tried to seek the deep-seated reason for unreasonably high medicine prices under the joint influence of three Interest Groups，which will offer reference for solving the problems of interest alliance and interest confrontation.

Key Words：Drug Prices；Interest Group；Influence

藥品價(jià)格管理是完善藥品供應(yīng)保障體系的重要基石，是保證醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利實(shí)施的關(guān)鍵問(wèn)題。我國(guó)藥品價(jià)格管理大致經(jīng)歷了三個(gè)歷史階段：第一階段是從建國(guó)初到1984年的中央計(jì)劃階段，政府對(duì)藥品各方面的監(jiān)管都實(shí)行了嚴(yán)格的行政性計(jì)劃管制。第二階段是1984—1996年的價(jià)格管理準(zhǔn)備階段，這一階段政府開(kāi)始改革藥品價(jià)格管理體系，逐步縮小國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)的范圍。然而，由于1996年8月以前國(guó)家沒(méi)有頒布統(tǒng)一的藥品定價(jià)目錄，致使絕大多數(shù)藥品價(jià)格基本處于失控狀態(tài)。第三階段是從1996年至2015年5月的價(jià)格管理階段。1996年前后，由于政策缺失，藥品價(jià)格增長(zhǎng)迅猛，社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)劇增。為加強(qiáng)藥品價(jià)格管理，整頓藥品價(jià)格秩序，原國(guó)家計(jì)委于1996年下發(fā)了《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始了正式的藥品價(jià)格管理。在此基礎(chǔ)上，后來(lái)國(guó)家發(fā)改委等部門也制定了一系列針對(duì)或涉及藥品價(jià)格管理的文件，形成了我國(guó)的藥品價(jià)格管理政策體制[1]。近10年來(lái)比較主要的藥品價(jià)格管理政策整理（見(jiàn)表1）。

這一系列關(guān)于藥品價(jià)格管理的政策構(gòu)成了我國(guó)現(xiàn)有的藥品價(jià)格管理體系。不難發(fā)現(xiàn)，這一體系蘊(yùn)含了4項(xiàng)最為核心的內(nèi)容，它們分別是成本加成定價(jià)、單獨(dú)定價(jià)、差比價(jià)規(guī)則這三種定價(jià)方法，以及集中招標(biāo)采購(gòu)這一流通環(huán)節(jié)的操作手段[1]。

然而，在諸多藥品價(jià)格管制政策不斷出臺(tái)的背景下，藥價(jià)虛高現(xiàn)象依然存在。從圖1可以看出，2001—2013年這10多年中，西藥和中藥的價(jià)格指數(shù)雖有短期波動(dòng)，但整體態(tài)勢(shì)依然居高不下，甚至有不斷上升的趨勢(shì)。也就是說(shuō)，即使國(guó)家出臺(tái)了大量針對(duì)藥價(jià)形成不同方面的藥品價(jià)格管制政策，老百姓“看病貴”的問(wèn)題并未得到有效解決。

除了藥品價(jià)格居高不下之外，一些藥品價(jià)格政策，如原定于2012年7月1日開(kāi)始執(zhí)行的《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》等，也因重重阻力而最終流產(chǎn)。

為什么國(guó)家以如此大的力度降低藥品價(jià)格，從各個(gè)環(huán)節(jié)控制利潤(rùn)指數(shù)，藥品消費(fèi)額卻節(jié)節(jié)攀升，群眾仍然感覺(jué)藥品價(jià)格難以承受呢？現(xiàn)試圖基于利益分析的視角來(lái)探究政策不利及背后藥價(jià)虛高的原因。

1 利益主體及利益結(jié)構(gòu)分析

在我國(guó)藥品價(jià)格管理體制改革的過(guò)程中，由于利益格局的變化產(chǎn)生了一些與藥品價(jià)格相關(guān)的利益集團(tuán)。藥品從生產(chǎn)到進(jìn)入患者手中，大致涉及政府、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者6大利益主體，而這些主體可大致化歸為藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)、藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)和藥品規(guī)制者利益集團(tuán)三大類[2]。

1.1 藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)

藥價(jià)政策背后最大的利益集團(tuán)便是人數(shù)眾多的藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)，蘊(yùn)含了整個(gè)社會(huì)不同層面的人群。

從公共政策的作用對(duì)象角度來(lái)說(shuō)，政策的直接著力點(diǎn)便是個(gè)人，而個(gè)人利益基于互動(dòng)、協(xié)調(diào)、對(duì)話之后則形成公共利益。在此層面上，藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)是公共利益的體現(xiàn)，而且應(yīng)該是受到政策保護(hù)的對(duì)象。

但是，現(xiàn)實(shí)情況卻是，對(duì)于藥品消費(fèi)者這一利益主體來(lái)說(shuō)，他們?cè)谒幤穬r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)與消費(fèi)等諸多領(lǐng)域居于絕對(duì)弱勢(shì)地位。比如：經(jīng)過(guò)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革后，財(cái)政投入在醫(yī)療費(fèi)用上的比例逐步減少。與之相對(duì)應(yīng)，1978年以來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例越來(lái)越重，雖然2003年以后有所降低，但是比例仍較高，消費(fèi)者逐漸感受到高醫(yī)療支出的壓力。而且，在高醫(yī)療總支出之中，藥費(fèi)占比也居高不下，從表2和表3可以看出，從2005—2009年，門診和住院病人的藥費(fèi)水平一直穩(wěn)定在較高的數(shù)值，而且所占醫(yī)療費(fèi)用的比例也呈現(xiàn)較高態(tài)勢(shì)。

基于高藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，此利益集團(tuán)對(duì)于藥價(jià)規(guī)制產(chǎn)生訴求，集團(tuán)目標(biāo)就是希望政府能夠?qū)λ巸r(jià)實(shí)施控制，從而減少藥費(fèi)支出。

1.2 藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)

藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)主要包括藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)（中間人）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等利益主體。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，我國(guó)對(duì)藥品的生產(chǎn)以及銷售實(shí)行嚴(yán)格控制、統(tǒng)一管理，不存在利益集團(tuán)通過(guò)推高藥價(jià)而獲利的空間。隨著市場(chǎng)化改革的推進(jìn)，藥品價(jià)格管理逐漸放開(kāi)，藥價(jià)迅速上漲。這其中，藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都是藥品價(jià)格虛高的直接受益者，因而他們組成了推動(dòng)藥價(jià)上升的利益集團(tuán)，即藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)[2]。

目前我國(guó)的藥品價(jià)格規(guī)制政策意在改變藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)狀，促使藥品價(jià)格回歸合理水平，降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用支出。藥品限價(jià)政策不僅直接減少了藥品生產(chǎn)廠商的獲利空間，而且也限制了藥品流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥品銷售差價(jià)的利潤(rùn)空間。因此，在藥品價(jià)格政策層出不窮的高壓態(tài)勢(shì)之下，受巨大經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)方反而更緊密地站在同一戰(zhàn)線上，鞏固其利益同盟，并出于維護(hù)集團(tuán)共同利益的目的，采取各種手段對(duì)藥品價(jià)格政策的制定以及執(zhí)行施加影響。

1.3 藥品規(guī)制者利益集團(tuán)

藥品規(guī)制者利益集團(tuán)指的是藥品價(jià)格規(guī)制政策制定和監(jiān)督執(zhí)行的各級(jí)政府部門，主要包括國(guó)家發(fā)改委、省級(jí)發(fā)改委以及物價(jià)局等。與前兩個(gè)集團(tuán)相比，規(guī)制者利益集團(tuán)成員數(shù)量最少，但卻享有政府強(qiáng)制力。

醫(yī)藥醫(yī)療作為公共問(wèn)題具備的社會(huì)公共服務(wù)特點(diǎn)，決定了規(guī)制者在制定藥品價(jià)格政策時(shí)必須考慮人數(shù)眾多的且處于弱勢(shì)地位的消費(fèi)者利益集團(tuán)的利益，后者對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大的社會(huì)意義，也是規(guī)制者實(shí)現(xiàn)其政治目標(biāo)的重要保障。但是，第一，正如公共選擇理論的代表人物布坎南認(rèn)為的那樣，政府也是“經(jīng)濟(jì)人”，也有自身的利益需求；第二，由于政府，特別是地方政府部門，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要與醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)有著經(jīng)濟(jì)利益的一致性；第三，由于大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是國(guó)有單位，這導(dǎo)致政府規(guī)制者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在天然的利益聯(lián)系[2]。這些都導(dǎo)致本利益集團(tuán)在制定政策、落實(shí)政策時(shí)常常處于兩難境地——既要滿足政治利益，又想獲得經(jīng)濟(jì)利益；既要考慮供求方利益，又常常試圖實(shí)現(xiàn)自身利益。這致使藥品價(jià)格管理政策可能前后缺乏一致性，甚至自相矛盾。

2 利益集團(tuán)的利益實(shí)現(xiàn)方式及其對(duì)藥價(jià)的影響力

藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)和藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)由于其各自的行為目標(biāo)不同， 集團(tuán)利益之間存在著矛盾和沖突，二者的利益分割主要取決于藥品價(jià)格政策。因此，兩個(gè)利益集團(tuán)必定在自身組織和資源的基礎(chǔ)上通過(guò)各種方式對(duì)政府藥品價(jià)格政策的制定及實(shí)施施加影響，以達(dá)到各自的利益訴求。而藥品規(guī)制者利益集團(tuán)擁有巨大的行政強(qiáng)制力，能夠通過(guò)制定政策左右局勢(shì)，但也在某種程度上受制于前兩個(gè)利益集團(tuán)。

2.1 藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)利益實(shí)現(xiàn)方式及影響力

藥品價(jià)格的升降直接關(guān)系到廣大藥品消費(fèi)者的利益，但是基于下列兩大原因，藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)的力量十分有限，也是三大利益集團(tuán)中組織整合力、凝聚力與影響力最弱的一個(gè)，在利益博弈中多處于劣勢(shì)。

（1）利益多元，結(jié)構(gòu)分散，難以達(dá)成共識(shí)。對(duì)于廣大藥品消費(fèi)者而言，他們的利益趨向于多元化，這源于他們的經(jīng)濟(jì)地位、人文背景、生活環(huán)境、患病情況等不同。所以對(duì)于藥品價(jià)格的變動(dòng)，藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)中的不同群體敏感度有所不同，例如：某類疾病患病者與未患病者因其對(duì)藥品需求的差異而對(duì)藥品價(jià)格變化的感知程度存在著不同，另外低收入者與高收入者因?qū)λ庂M(fèi)承受能力不同，對(duì)藥品價(jià)格的變化也會(huì)有不同的敏感度。這使得此利益集團(tuán)各主體之間難以同時(shí)達(dá)成有效的利益共識(shí)，難以形成固定的組織結(jié)構(gòu)。各個(gè)成員間幾乎沒(méi)有直接的信息交流，加上和其他利益集團(tuán)的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，該利益集團(tuán)往往只有在自身利益受到嚴(yán)重傷害的時(shí)候，才進(jìn)行本能的反抗。

（2）“搭便車”心理的抑制作用。在這樣一個(gè)大型的利益集團(tuán)中，團(tuán)體利益共分，但責(zé)任與成本卻往往由團(tuán)體骨干成員或行動(dòng)者來(lái)承擔(dān)，這樣便會(huì)出現(xiàn)“搭便車”的投機(jī)心理與行為?？傆泻艽笠徊糠掷?zhèn)€體會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地產(chǎn)生這樣的利益考量——在團(tuán)體利益受損的情況下，總會(huì)有某些成員（行動(dòng)者/先行者等）為了本集團(tuán)的利益而作出努力，那么集團(tuán)內(nèi)所有的人都有可能得益，但其成本則由行動(dòng)者/先行者承擔(dān)。所以，很多利益?zhèn)€體不采取主動(dòng)的行動(dòng)，而等待別人行動(dòng)后的利益均沾。由于利益集團(tuán)的利益是由組成集團(tuán)的每個(gè)成員的需求和動(dòng)機(jī)決定的，因此，如果有人沒(méi)有為此而努力，而另外的人付出了努力，那么這就會(huì)抑制集團(tuán)成員為本利益集團(tuán)努力的動(dòng)力，從而出現(xiàn)“三個(gè)和尚沒(méi)水喝”的窘境。對(duì)于藥價(jià)虛高問(wèn)題，“搭便車”心理仍然廣泛存在于藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)中間。

總體來(lái)說(shuō)，藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)可稱為奧爾森意義上的“潛在利益集團(tuán)”，即“當(dāng)人們的利益受到巨大挑戰(zhàn)時(shí)，潛在的利益集團(tuán)也會(huì)組織起來(lái)”。正是基于利益多元化、利益主體之間普遍存在的“搭便車”心理、缺乏信息溝通、無(wú)組織結(jié)構(gòu)等原因，此利益集團(tuán)組織整合力、凝聚力與影響力最弱，對(duì)藥品價(jià)格虛高不能起到良好的遏制作用，只能被動(dòng)接受，成為藥品價(jià)格政策背后的利益受損方，而相應(yīng)的其影響藥價(jià)的利益實(shí)現(xiàn)方式也比較少，主要有以下幾點(diǎn)。

（1）參與政府藥品價(jià)格聽(tīng)證會(huì)。藥品價(jià)格制定過(guò)程中也在逐漸引入聽(tīng)證制度，然而由于當(dāng)前我國(guó)聽(tīng)證制度的各項(xiàng)配套政策法規(guī)不健全；聽(tīng)證過(guò)程缺乏透明度；聽(tīng)證代表多是由政府指定的生產(chǎn)企業(yè)代表，消費(fèi)者代表比較少等原因，導(dǎo)致聽(tīng)證會(huì)流于形式，存在“逢聽(tīng)必漲”的現(xiàn)象，消費(fèi)者利益集團(tuán)的聲音得不到有效反映[2]。

（2）消費(fèi)者利益集團(tuán)代表向人大、政協(xié)委員寫提案和建議，使人大、政協(xié)委員作為代表向政府反映自身的利益訴求，以此影響藥價(jià)政策的制定和執(zhí)行。該途徑雖行之有效但周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢，所受關(guān)注度有限。

（3）借助媒體和社會(huì)輿論的力量對(duì)藥品規(guī)制者利益集團(tuán)施加影響，使其在制定藥品價(jià)格政策時(shí)維護(hù)消費(fèi)者利益集團(tuán)的利益。比如中央電視臺(tái)的《每周質(zhì)量報(bào)告》欄目，曾先后在2011年11月13日和2011年11月20日?qǐng)?bào)道了克林霉素磷酸酯注射液等藥品的價(jià)格虛高現(xiàn)象，并通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某些藥品從出廠到醫(yī)院終端，中間利潤(rùn)最多超過(guò)2000%。此報(bào)道一出，輿論一片嘩然。山東省藥監(jiān)部門專門責(zé)成調(diào)查小組對(duì)有關(guān)藥品的價(jià)格進(jìn)行審查，并要求如果查證屬實(shí)將從嚴(yán)處罰。在互聯(lián)網(wǎng)以及手機(jī)等移動(dòng)終端迅猛發(fā)展的大背景下，普通民眾的利益聯(lián)合更加方便快捷，互聯(lián)網(wǎng)的虛擬性和不受地域限制等特點(diǎn)，使得原本分散的利益相似相關(guān)者可以遠(yuǎn)程溝通抱團(tuán)，形成線上利益團(tuán)體，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)凝聚力量，放大聲音。目前，這一途徑正漸漸成為藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)發(fā)揮其影響力的主要渠道。

2.2 藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)利益實(shí)現(xiàn)方式及影響力

藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)涵蓋了藥廠、中間商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等多主體，看似利益分散難以凝聚，實(shí)則其利益目標(biāo)趨同，藥價(jià)越高則各利益主體分得的蛋糕越大，由此結(jié)成鞏固的利益鏈條。

2.2.1 利益鏈條運(yùn)轉(zhuǎn)方式分析

藥品從生產(chǎn)到被消費(fèi)者購(gòu)買，大致分為成本價(jià)、出廠價(jià)、實(shí)際價(jià)、批發(fā)價(jià)（中標(biāo)價(jià)）和零售價(jià)。藥品生產(chǎn)企業(yè)以出廠價(jià)銷售給藥品經(jīng)銷商，經(jīng)銷商再以實(shí)際價(jià)格批發(fā)給醫(yī)院，醫(yī)院以零售價(jià)格賣給患者。

按規(guī)定，出廠價(jià)加15.00%的利潤(rùn)是批發(fā)價(jià)，批發(fā)價(jià)再加15.00%是零售價(jià)，但目前藥品的定價(jià)規(guī)則是藥品生產(chǎn)出來(lái)后，廠家先定零售價(jià)，這個(gè)價(jià)格報(bào)國(guó)家發(fā)改委備案或?qū)徍?。如藥品零售價(jià)100.0元，零售價(jià)除以1.15便上溯到批發(fā)價(jià)，批發(fā)價(jià)便是86.9元，批發(fā)價(jià)除以1.15是出廠價(jià)75.6元，但其實(shí)際的出廠價(jià)絕不會(huì)是75.6元，而是批發(fā)價(jià)的0.25倍左右即21.7元，其經(jīng)銷商的利潤(rùn)也絕對(duì)數(shù)倍于15.00%。為了給公關(guān)留出足夠費(fèi)用，藥品生產(chǎn)企業(yè)把藥品零售價(jià)定得很高，即便藥品招標(biāo)時(shí)，各競(jìng)標(biāo)單位也保持默契，把中標(biāo)價(jià)維持在只比批發(fā)價(jià)低2.00%～5.00%的高度。中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院后，按照國(guó)家發(fā)改委有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上順加15.00%，作為藥品在醫(yī)院的銷售價(jià)，這15.00%的利潤(rùn)是醫(yī)院的合法收入，但是，這個(gè)規(guī)定沒(méi)有很好的執(zhí)行。從表4可以看出來(lái)，成本價(jià)只有13元的藥品，在經(jīng)過(guò)層層提價(jià)后最后到消費(fèi)者手中的零售價(jià)為100元左右，藥品價(jià)格竟翻數(shù)倍。

正是通過(guò)上述這種利益勾連，藥品生產(chǎn)廠商在藥品生產(chǎn)時(shí)標(biāo)高出廠價(jià)格，藥品流通企業(yè)提高零售價(jià)格賺取差價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者提供藥品時(shí)提高售價(jià)，它們彼此之間通過(guò)回扣、返點(diǎn)等方式相互串通，對(duì)藥品價(jià)格層層加碼，在生產(chǎn)、流通、銷售各個(gè)環(huán)節(jié)獲取超額利潤(rùn)，最終直接推高了藥品價(jià)格。

此時(shí)，如果三大利益集團(tuán)的力量勢(shì)均力敵或市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分，則藥廠、藥商、醫(yī)院就必須立足于最大化藥品消費(fèi)者的價(jià)值，分析各自成本驅(qū)動(dòng)的因素，通過(guò)提高效率降低藥品生產(chǎn)、流通的成本等。但我國(guó)的現(xiàn)狀是，藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)基于前文分析的原因力量孱弱，又缺乏藥品知識(shí)，而醫(yī)療服務(wù)是必需品且缺乏替代品，同時(shí)，行醫(yī)的行政審批也阻擋了社會(huì)資本進(jìn)入，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)于弱小，所以，醫(yī)療市場(chǎng)形成壟斷之勢(shì)，公立醫(yī)院反倒可以倒逼藥廠、藥商人為地抬高藥品價(jià)格，最大程度地攫取來(lái)自藥品的利潤(rùn)。因此這條利益鏈條成為推動(dòng)藥價(jià)虛高的主要力量。

2.2.2 藥價(jià)審核不能有效防止此利益集團(tuán)利益實(shí)現(xiàn)的原因分析

藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)利益的實(shí)現(xiàn)還得益于藥品規(guī)制者利益集團(tuán)對(duì)藥價(jià)的審核存在巨大的制度和實(shí)施漏洞。

在政府最高零售限價(jià)取消之前，要給一種政府定價(jià)的藥品進(jìn)行首次上市定價(jià)，必須走完這樣的程序：首先，由企業(yè)上報(bào)藥品的成本構(gòu)成和定價(jià)申請(qǐng)；其次，由省級(jí)價(jià)格主管部門核查并轉(zhuǎn)報(bào)國(guó)家發(fā)改委；最后，由國(guó)家發(fā)改委組織專家評(píng)審，并參考專家評(píng)審意見(jiàn)最終核定價(jià)格。

但是在一定程度上講，價(jià)格的核定操作還是憑經(jīng)驗(yàn)判斷來(lái)做的。首先，藥品生產(chǎn)過(guò)程缺乏有效的監(jiān)控機(jī)制，物價(jià)部門難以掌握和控制藥品生產(chǎn)過(guò)程，對(duì)基本行情不甚了解。另外，藥品成本核定缺乏技術(shù)支持。從技術(shù)角度講，控制藥品價(jià)格要對(duì)每一種藥品的成本進(jìn)行估算，而物價(jià)部門既不具備專門的知識(shí)，也不具備龐大的財(cái)力和物力對(duì)品種繁多的藥品進(jìn)行成本分析。在沒(méi)有成本信息的情況下，政府物價(jià)機(jī)構(gòu)無(wú)法準(zhǔn)確核定藥品的生產(chǎn)成本。而幾十位專家面對(duì)著上千種藥品，想要發(fā)現(xiàn)其真實(shí)價(jià)格也是非常困難的。

所以，在無(wú)法了解藥品真實(shí)成本的情況下，“一刀切”成為很多價(jià)格主管部門最為保險(xiǎn)的選擇。但久而久之，藥企和價(jià)格主管部門之間便形成一種互不信任、相互擠壓的局面：藥企作為第一個(gè)犯規(guī)者，通常會(huì)在最初的成本申報(bào)環(huán)節(jié)虛抬價(jià)格，為之后的核查、核定留有空間。而企業(yè)的虛報(bào)又讓價(jià)格主管部門形成慣有印象，認(rèn)為所有價(jià)格都含有水分，必須壓低。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德說(shuō)：“這就好像一毛錢的東西，企業(yè)上來(lái)就報(bào)兩毛。而物價(jià)部門也很明白，所以還是會(huì)把這一毛壓下去。實(shí)際上，兩者是一致的。在對(duì)藥品成本進(jìn)行檢查后，價(jià)格主管部門多會(huì)要求企業(yè)降價(jià)，主動(dòng)提價(jià)的情況幾乎從來(lái)沒(méi)有”。這就反而倒逼那些本來(lái)如實(shí)報(bào)價(jià)的企業(yè)也跟著虛高報(bào)進(jìn)價(jià)格。

藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)的整體實(shí)力非常強(qiáng)大，坐擁大量資源，同時(shí)和政府相關(guān)部門保持著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，其影響藥品價(jià)格規(guī)制的方式較多。

（1）直接進(jìn)入政府部門或者在政府部門培植“代理人”。該利益集團(tuán)為了從政府那里獲取長(zhǎng)期穩(wěn)定的利益，努力使其成員成為人大代表或政協(xié)委員，從而使集團(tuán)成員在政府決策中有直接表達(dá)意見(jiàn)的機(jī)會(huì)。

（2）向主管部門提議或通過(guò)代理向人大或者政協(xié)提案。國(guó)有藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)一般都有業(yè)務(wù)主管單位或上級(jí)主管部門，這樣，利益集團(tuán)既可以通過(guò)正式的制度渠道向主管部門表明自己的利益訴求，也可以向同級(jí)人大或政協(xié)提案。這種方式具有法定效力，因此也是該利益集團(tuán)影響政府決策的一種重要方式[2]。

（3）一些醫(yī)藥企業(yè)是國(guó)企性質(zhì)，本身就有政策以及資金優(yōu)勢(shì)，并和政府相關(guān)部門有千絲萬(wàn)縷的利益和人脈聯(lián)系，政府在規(guī)制藥品價(jià)格時(shí)一定程度上會(huì)主動(dòng)考慮這部分藥企的利益訴求。

（4）依靠第三方力量或協(xié)會(huì)的力量對(duì)政府施加影響。一方面向一些能夠影響政府決策的機(jī)構(gòu)提供資助，比如為各大高校和科研院所科研人員提供項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，使其為自己的利益訴求代言；另一方面，也通過(guò)協(xié)會(huì)向政府施壓，如：醫(yī)藥企業(yè)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)藥業(yè)商會(huì)等。

（5）向主管部門尋租。由于藥品生產(chǎn)流通者手中有強(qiáng)大的物力財(cái)力資源做支撐，該利益集團(tuán)經(jīng)常通過(guò)直接給規(guī)制部門相關(guān)工作人員物質(zhì)利益的方式以獲得政策上的支持。

此利益集團(tuán)中各方自身力量強(qiáng)大，手中握有大量重要資源，而且目標(biāo)訴求基本統(tǒng)一，利益紐帶牢固，環(huán)環(huán)相扣，因此對(duì)藥價(jià)的影響力非常大。

2.3 藥品規(guī)制者利益集團(tuán)利益實(shí)現(xiàn)方式及影響力

政府也是經(jīng)濟(jì)人，也有自身的利益需求。而且政府的行政裁量權(quán)很大，因此對(duì)自身利益的主張就變得更加輕而易舉。此利益集團(tuán)多通過(guò)政策傾斜與接收賄賂等方式實(shí)現(xiàn)自身的利益訴求。

（1）政策保護(hù)。發(fā)改委的多種藥品定價(jià)方法中，“單獨(dú)定價(jià)”政策就頗受爭(zhēng)議。很多專家認(rèn)為此政策無(wú)疑為藥企公關(guān)留下空間，也給發(fā)改委等部門留下牟利空間。所謂“單獨(dú)定價(jià)”，是指多家生產(chǎn)同種藥品的企業(yè)中，某家企業(yè)認(rèn)為自己的產(chǎn)品在質(zhì)量、療效、安全性、技術(shù)創(chuàng)新等方面存在顯著優(yōu)勢(shì)，就可以向國(guó)家發(fā)改委申請(qǐng)高于功能相似的同種藥品的單獨(dú)定價(jià)。為了保證公平公正，單獨(dú)定價(jià)時(shí)，發(fā)改委會(huì)邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行論證。但在一名醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部人士看來(lái)，單獨(dú)定價(jià)的幾項(xiàng)要素沒(méi)有硬性標(biāo)準(zhǔn)，自由裁量權(quán)很大，而且愿意為藥企論證出“有利結(jié)果”的專家大有人在。

另外，在一些業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，衛(wèi)計(jì)委攬下醫(yī)藥招標(biāo)也是一個(gè)“權(quán)力膨脹的結(jié)果”。因?yàn)樵诜梢?guī)定中，招標(biāo)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、招標(biāo)后購(gòu)買藥品的也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一切均與政府無(wú)關(guān)。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的調(diào)查也顯示，政府集中招標(biāo)的過(guò)程不是降低藥品費(fèi)用的過(guò)程，不是減少返利回扣等不正之風(fēng)的過(guò)程，而是相關(guān)政府部門參與藥品利益分配的過(guò)程[5]。

（2）藥企尋租，收受賄賂。由于藥品價(jià)格奇高，藥企的利潤(rùn)空間也會(huì)奇大。從這些利潤(rùn)中拿錢對(duì)招標(biāo)部門、醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行“反哺”式的行賄，招標(biāo)、采購(gòu)、開(kāi)藥都能達(dá)成“一條龍”式的服務(wù)。2013年7月，葛蘭素史克（中國(guó)）投資有限公司的部分高管，因涉嫌嚴(yán)重商業(yè)賄賂等經(jīng)濟(jì)犯罪被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。?jù)公安部官方消息，葛蘭素史克正是為了提高藥品售價(jià)等目的，向政府部門官員、醫(yī)院、醫(yī)生等人員行賄。事發(fā)后，一名涉案公司高管在采訪中表示，包括行賄費(fèi)用在內(nèi)的各種運(yùn)營(yíng)成本助推了藥價(jià)虛高，保守估計(jì)“運(yùn)營(yíng)成本”占到藥價(jià)成本的20%～30%。

3 結(jié)論

綜上可見(jiàn)，藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)、藥品規(guī)制者利益集團(tuán)對(duì)藥價(jià)的影響力最大，藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)則由于自身的局限性和較為不利的外部條件而常常處于被動(dòng)的劣勢(shì)地位。

另外，對(duì)于藥價(jià)虛高這一問(wèn)題，藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)常常起到正向的助推作用；藥品規(guī)制者利益集團(tuán)作為政策的制定方一般情況下都本著“公共政策維護(hù)公共利益”的原則，但是在政策制定過(guò)程中和政策執(zhí)行過(guò)程中卻常常受到藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)的外部施壓或利益誘惑，從而使得政策制定和執(zhí)行中與維護(hù)公共利益的初衷有所偏差，從而對(duì)藥價(jià)虛高既存在反向的抑制作用，偶爾又和藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)結(jié)成利益結(jié)盟，成為藥價(jià)虛高的正向助推力量；對(duì)于藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)，則由于影響力小、利益實(shí)現(xiàn)方式少而力量最為薄弱，雖然在藥價(jià)虛高這一問(wèn)題上是堅(jiān)定的反向抑制力量，但發(fā)揮的反向抑制作用卻很微弱。

由此可見(jiàn)，由于藥品規(guī)制者利益集團(tuán)的矛盾性，藥品價(jià)格變動(dòng)呈現(xiàn)如下趨勢(shì)。

（1）當(dāng)藥品規(guī)制者利益集團(tuán)更側(cè)重于其公共服務(wù)、謀求公共利益的職能時(shí)，由于此集團(tuán)強(qiáng)大的立法、司法和行政權(quán)力，即使藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)有較強(qiáng)的助推藥價(jià)的作用，也不能大幅推高藥價(jià)，甚至?xí)霈F(xiàn)藥價(jià)降低的情況。在這個(gè)層面上，藥品規(guī)制者利益集團(tuán)與藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)的利益訴求基本一致，會(huì)出現(xiàn)非正式的利益聯(lián)盟，共同對(duì)抗藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)。

（2）當(dāng)藥品規(guī)制者利益集團(tuán)更側(cè)重于其謀求其自身的短期經(jīng)濟(jì)利益、實(shí)現(xiàn)“經(jīng)濟(jì)人”考量時(shí)，則藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)通過(guò)“尋租”等行為，能為其提供大量經(jīng)濟(jì)收入，在這種利益考量下，藥品規(guī)制者利益集團(tuán)會(huì)為了眼前的經(jīng)濟(jì)利益而部分忽略或者遺忘藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)的利益，以及社會(huì)安定等長(zhǎng)期利益。那么，在這個(gè)層面上，藥品規(guī)制者利益集團(tuán)與藥品生產(chǎn)流通者利益集團(tuán)的利益訴求基本一致，會(huì)出現(xiàn)不同于（3）情形中的非正式的利益聯(lián)盟，而有意無(wú)意地對(duì)藥品消費(fèi)者利益集團(tuán)的利益產(chǎn)生抑制作用。由于此利益聯(lián)盟中兩個(gè)利益集團(tuán)的力量都非常雄厚，利益實(shí)現(xiàn)方式也非常豐富，所以，此聯(lián)盟對(duì)藥價(jià)的影響力和控制力極強(qiáng)，所以，在此情形下，藥價(jià)虛高會(huì)不斷惡化，嚴(yán)重?fù)p害第三方消費(fèi)者權(quán)益。

因此，生產(chǎn)流通方為一己之私而串通聯(lián)結(jié)成利益鏈、消費(fèi)方缺乏凝聚力與組織性而能力弱小等都是藥價(jià)虛高的重要推動(dòng)因素，但是，藥品規(guī)制者利益集團(tuán)即各政府部門的利益考量與政策執(zhí)行力才是藥價(jià)虛高遲遲得不到較好解決的關(guān)鍵。所以，針對(duì)藥價(jià)虛高問(wèn)題，除了加強(qiáng)監(jiān)管和加大反腐力度之外，今年新推出的以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制也是不錯(cuò)的解決之道，市場(chǎng)定價(jià)可以較好的規(guī)避藥品規(guī)制者利益集團(tuán)的經(jīng)濟(jì)利益考量，從而在一定程度上弱化推動(dòng)藥價(jià)虛高的部分力量。

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注釋

① “三率”：期間費(fèi)用率、銷售利潤(rùn)率、流動(dòng)差價(jià)率（額）.

② 2002-2014年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》[Z].

③ 2010年中國(guó)社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒[Z].

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