張洪波，尤群生，陳冬霞

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臨床研究

內(nèi)囊預(yù)警綜合征發(fā)展為腦梗死7例臨床分析

張洪波，尤群生，陳冬霞

目的 探討內(nèi)囊預(yù)警綜合征(CWS)發(fā)展為腦梗死患者的臨床特點(diǎn)。方法 對(duì)2012年7月—2014年7月診治CWS發(fā)展為腦梗死患者7例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床癥狀、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 7例患者中男5例，女2例；年齡42～77歲，中位數(shù)61.3歲。均存在腦血管疾病危險(xiǎn)因素，包括高血壓病6例、糖尿病3例、冠心病3例、吸煙4例等，其中2例入院體溫偏高，運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙同時(shí)存在3例，純運(yùn)動(dòng)性障礙患者2例，純感覺(jué)障礙患者1例，僅表現(xiàn)為構(gòu)音障礙者1 例，頭顱MR顯示均存在內(nèi)囊區(qū)梗死，而頭部MRA/頸顱聯(lián)合CTA均未發(fā)現(xiàn)明顯大血管異常，分別給予溶栓、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、擴(kuò)容等常規(guī)治療顯效1例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效或惡化3例，總有效率57.1%。結(jié)論CWS患者發(fā)展為腦梗死是多因素、多機(jī)制共同作用的結(jié)果，臨床療效不佳。

內(nèi)囊預(yù)警綜合征；腦梗死；療效

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.026

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(capsular warning syndrome，CWS)系短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)的一個(gè)特殊亞型，由Donnan 等[1]在1993 年首先提出，特指24 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)≥3 次的發(fā)作性感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)癥狀，一般累及面部、上肢或下肢中≥2個(gè)部位，而無(wú)皮質(zhì)受累；由于其發(fā)作頻率高，發(fā)展成腦梗死的幾率大，且最終經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶一般多位于內(nèi)囊，故命名之。CWS本身并不罕見(jiàn)，但其臨床表現(xiàn)特殊，極易發(fā)展為腦梗死且治療效果不佳，而我國(guó)與此相關(guān)的報(bào)道極少，臨床認(rèn)識(shí)不足，故現(xiàn)對(duì)我科近2年收治的7例CWS發(fā)展為腦梗死的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床診斷和治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月—2014年7月我科收治CWS發(fā)展為腦梗死患者7例。其中男5例，女2例，年齡42～77歲，中位數(shù)61.3歲。住院時(shí)間10～14 d，中位數(shù)11.7 d。7例患者均無(wú)特殊家族遺傳病史，既往合并高血壓病6例， 2型糖尿病3例，冠心病3例，吸煙4例，房顫1例，卒中2例。入院時(shí)體溫偏高2例(38.1℃、38.4℃)。7例均符合Donnan等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)24 h 內(nèi)TIA發(fā)作≥3 次，累及面部、上肢或者下肢中≥2個(gè)部位，表現(xiàn)為單純感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)障礙；(2)患者行頭部核磁共振血管成像(MRA)+增強(qiáng)核磁共振血管成像(CEMRA)檢查排除大血管病變；(3)以CWS起病，最后1次發(fā)作發(fā)展為腦梗死，頭部MR+DWI影像學(xué)證實(shí)梗死灶位于內(nèi)囊、腦干或蒼白球[2]。

1.2 臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙同時(shí)存在3例，純運(yùn)動(dòng)性障礙患者2例，純感覺(jué)障礙患者1例，僅表現(xiàn)為構(gòu)音障礙者1 例。

1.3 輔助檢查 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：7例患者中高脂血癥2例(TC≥5.96 mmol/L、TG≥3.2 mmol/L、LDL-C≥4.11 mmol/L、 HDL-C 1.26 mmol/L)，2型糖尿病3例(空腹及早餐后2 h血糖分別是≥8.3 mmol/L、9.9 mmol/L)，高同型半胱氨酸血癥3例(≥37.32 μmol/L)，血常規(guī)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、尿酸等指標(biāo)均基本正常；心電圖發(fā)現(xiàn)心房纖顫1例，其余均基本正常。(2)影像學(xué)檢查：所有患者均行頭顱MR+DWI及頭部MRA/頸顱聯(lián)合CTA檢查。頭顱MR發(fā)現(xiàn)所有患者內(nèi)囊區(qū)均有異常長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI中表現(xiàn)為高信號(hào)，可明確為責(zé)任病灶，其中1例波及丘腦，1例波及蒼白球。頭部MRA/頸顱聯(lián)合CTA均未發(fā)現(xiàn)明顯大血管異常。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 給予rt-PA溶栓治療1例，尿激酶溶栓治療1例，雙重抗血小板聚集(拜阿司匹林、波立維)+低分子肝素鈣針劑抗凝治療2例，雙重抗血小板聚集治療(拜阿司匹林、波立維)3例。7例均同時(shí)使用他汀類(lèi)藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及擴(kuò)充血容量治療；且結(jié)合患者病情，根據(jù)不同危險(xiǎn)因素，給予控制血糖、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥、對(duì)癥支持治療。最后按全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議“腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”判定療效，顯效1例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效或惡化3例，總有效率為57.1%。7例治療顯示對(duì)溶栓、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、擴(kuò)容等常規(guī)治療效果不佳。

2 討 論

2.1 發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制 CWS的確切發(fā)病率尚無(wú)報(bào)道，Paul等[2]在英國(guó)牛津郡進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，在納入的1 000例TIA患者中，CWS 僅有15 例(1.5%)。雖然發(fā)病率較低，但CWS 早期卒中風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)60%，提示預(yù)后較差。其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。目前普遍認(rèn)為，CWS 與穿支動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，推測(cè)小動(dòng)脈粥樣硬化、微血栓、血流動(dòng)力學(xué)改變可能參與其發(fā)病機(jī)制[1，3]。

2.2 危險(xiǎn)因素 CWS發(fā)展為腦梗死患者的危險(xiǎn)因素尚不明確，國(guó)內(nèi)外亦未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但CWS多伴有高血壓、糖尿病、吸煙、心房顫動(dòng)、周?chē)芗膊?、TIA 及卒中史中的1個(gè)或1 個(gè)以上血管相關(guān)危險(xiǎn)因素[4]，這本身容易導(dǎo)致腦梗死，本組入選病例均有腦血管疾病危險(xiǎn)因素，而且特別要提出的是其中有2例患者入院時(shí)體溫偏高，而卒中發(fā)病后最初24 h 內(nèi)的發(fā)熱，即使是體溫輕度增高，也是預(yù)后不良和神經(jīng)功能惡化的主要預(yù)測(cè)因素[5]。發(fā)熱使周?chē)准?xì)胞數(shù)增多，并釋放炎性因子，損害或影響內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的功能，從而增加血小板的凝聚功能，同時(shí)血液炎性細(xì)胞增加，可明顯抑制一氧化氮、前列腺素等舒血管因子的活性，影響到腦血流量及微循環(huán)，從而加重腦的缺血缺氧[6]。故不排除體溫升高可能是CWS發(fā)展為腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 臨床特點(diǎn) CWS主要表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)頻繁、刻板的腦缺血發(fā)作，且發(fā)作間期可逐漸縮短，主要表現(xiàn)為感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)功能障礙，語(yǔ)言障礙可表現(xiàn)為含糊不清或構(gòu)音障礙，其本身容易轉(zhuǎn)化為腦梗死[7]。當(dāng)發(fā)展為腦梗死時(shí)，其臨床特征為一側(cè)面部、上肢和/或下肢的麻木、偏癱等，不伴有皮質(zhì)癥狀如視覺(jué)忽略、失語(yǔ)或失用等癥狀；頭顱MR提示梗死灶主要在內(nèi)囊，可波及丘腦、蒼白球等部位，甚至可延伸至放射冠及腦橋[8]。但血管成像技術(shù)或造影多數(shù)不能發(fā)現(xiàn)明確的大動(dòng)脈狹窄。陳智才等[8]報(bào)道11 例中有10 例血管成像未見(jiàn)大動(dòng)脈狹窄，高萍等[9]報(bào)道6例中4例DSA正常，本組病例頭部MRA/頸顱聯(lián)合CTA均未發(fā)現(xiàn)明顯大血管異常，與之基本相符。

2.4 治療及預(yù)后 CWS發(fā)展為腦梗死后，按缺血性腦卒中的常規(guī)治療進(jìn)行，采取溶栓、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、擴(kuò)容等治療措施，但效果欠佳，盡管也曾有報(bào)道稱(chēng)[4]大劑量聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林、藥物升壓以及溶栓和抗凝等聯(lián)合治療可體現(xiàn)出一定的益處，但其最佳的治療方案尚未達(dá)成共識(shí)。本組病例中總有效率僅為57.1%，原因不明，推測(cè)可能與CWS的病理生理機(jī)制的特殊性有關(guān)，同時(shí)也間接提示，CWS的特殊性值得重視，應(yīng)尋找小動(dòng)脈病變的證據(jù)，并進(jìn)一步探究其病理生理機(jī)制，進(jìn)行更多的前瞻性研究，從而采取相應(yīng)有效的治療措施，以減少殘疾，改善預(yù)后。

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472000 河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2014-11-12)