邵燕飛，卞曉潔，葛衛(wèi)紅，呂良忠南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 0008；浙江省人民醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 3004

1例晚期肝癌合并2型糖尿病患者的營養(yǎng)支持方案分析

邵燕飛1，2，卞曉潔1*，葛衛(wèi)紅1，呂良忠2
1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2浙江省人民醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310014

臨床藥師通過參與1例晚期肝癌合并2型糖尿病患者的營養(yǎng)支持治療。對患者住院期間營養(yǎng)支持和血糖控制方案均提出了合理建議，并對其家庭營養(yǎng)支持方案予以藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

晚期肝癌；2型糖尿??；營養(yǎng)支持

原發(fā)性肝癌（PHC）為常見的惡性腫瘤，腹水是其并發(fā)癥之一，患者由于肝功能不全，往往導(dǎo)致機(jī)體糖原貯存、葡萄糖氧化利用和血糖的調(diào)節(jié)均發(fā)生相應(yīng)改變。部分患者可出現(xiàn)2型糖尿病，稱之為肝源性糖尿病[1]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)這類病人營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)80%[2]。因此營養(yǎng)支持十分必要，可以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，延長生存期[3]。本文中1例晚期肝癌合并2型糖尿病患者住院期間予腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，臨床藥師針對患者高齡、血糖波動大的特點，對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇以及血糖控制方案提出合理化建議，建議實施后患者血糖控制平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)通過對該病例營養(yǎng)支持方案的分析，旨在為臨床提供有益的經(jīng)驗與啟示。

1 病史摘要

患者，男，80歲，因“肝癌介入術(shù)后7年余，頑固性胸水6天”于2013年4月入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，一直服用賴諾普利片20 mg qd降壓，自述血壓控制可；既往無糖尿病病史，有血糖升高史一年余，未服藥，飲食控制，空腹血糖波動在6～8 mmol·L-1，餐后血糖波動在9～11 mmol·L-1。

體格檢查：身高175 cm，體重62.5 kg，血清白蛋白29.8 g·L-1，體重指數(shù)20.4 kg·m-2。生命體征平穩(wěn)，全身皮膚、鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，無明顯壓痛、反跳痛。雙下肢稍有凹陷性水腫。余無特殊陽性體征。

既往檢查：2013年2月上腹部MRI示：①肝右葉及肝門部大片混雜信號影，門靜脈癌栓形成；②肝內(nèi)膈頂部兩枚結(jié)節(jié)樣高信號影；③肝硬化、脾大、食管下段靜脈曲張、少量腹水；④右側(cè)胸腔積液；⑤右側(cè)一肋骨信號異常，轉(zhuǎn)移可能。2013年3月CT示：①右側(cè)大量胸腔積液，右肺中下葉萎陷，左側(cè)少量胸腔積液；②胸2椎體密度增高不均勻，考慮轉(zhuǎn)移；③肝右葉多發(fā)占位；④肝硬化、門脈高壓、左腎囊腫。

入院診斷：①復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌（右半肝，多發(fā)）；②門靜脈癌栓；③乙肝后肝硬化（Child-pugh B級）；④右側(cè)胸水；⑤肝癌介入術(shù)后；⑥高血壓??；⑦雙腎囊腫。

2 治療過程

入院后先予以抗感染、抑酸、抗炎、保肝、放置鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。入院后第5天患者出現(xiàn)血糖波動：11～20 mmol·L-1。頑固性胸水量升至1000 mL·d-1，血清白蛋白27.6 g·L-1，前白蛋白86 mg·L-1，雙下肢水腫加重，營養(yǎng)狀況差，原發(fā)病惡化。主治醫(yī)生請臨床藥師會診，協(xié)助制定營養(yǎng)支持方案。臨床藥師根據(jù)患者病情及檢驗結(jié)果，多次調(diào)整營養(yǎng)支持方案，并對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，胸水量降至300 mL·d-1，血清白蛋白31.7 g·L-1，營養(yǎng)狀況改善，血糖控制平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。出院后臨床藥師以電話隨訪給予家庭營養(yǎng)支持指導(dǎo)，目前患者病情穩(wěn)定，血糖控制平穩(wěn)。

3 營養(yǎng)支持方案

3.1 初始營養(yǎng)支持方案

入院后主要以經(jīng)口飲食為主，確保主食量和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，另外給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉（AA）：160.8 g·d-1（熱量600 kcal）作營養(yǎng)支持。入院后第3天監(jiān)測空腹血糖 13.3 mmol·L-1，餐后血糖 11.0 mmol·L-1左右，間斷給予皮下注射短效胰島素控制血糖，監(jiān)測4節(jié)點血糖值 （06:00-10:00-14:00-20: 00）一直波動在11～20 mmol·L-1。

3.2 調(diào)整營養(yǎng)支持方案

入院后第7天予低鹽半流質(zhì)，另置鼻空腸管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）1000 mL·d-1（熱量750 kcal）作營養(yǎng)支持；同時予中性胰島素注射液靜脈泵入控制血糖，q3h監(jiān)測，血糖波動在6～12mmol·L-1。

3.3 家庭營養(yǎng)與支持方案

3.3.1 家庭初始方案 為開展家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，患者出院前開始腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）早500 mL、午500 mL，分次定量注射管飼，飲食未改變；門冬胰島素注射液早6 u、中4 u、晚4 u，餐前5 min皮下注射。監(jiān)測4節(jié)點血糖（時間同“3.1”）。

3.3.2 家庭調(diào)整方案 飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案不變，門冬胰島素注射液早8 u、中6 u、晚6 u，餐前5 min皮下注射，地特胰島素注射液8 u早餐前皮下注射。監(jiān)測4節(jié)點血糖（時間同“3.1”）。

3.3.3 家庭最終方案 繼續(xù)半流質(zhì)飲食，另腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）分7次，每次150 mL定量管飼，門冬胰島素注射液早6 u、中4 u、晚4 u，早中晚鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)前5 min皮下注射，地特胰島素注射液8 u早餐前皮下注射。監(jiān)測4節(jié)點血糖 （時間同“3.1”）。

4 分析與討論

4.1 營養(yǎng)支持方案的制定

患者入院前1周進(jìn)食量約為平時的2/3，體重近2月下降約4 kg，屬于一般惡性腫瘤，根據(jù)《NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分標(biāo)準(zhǔn)》[4]，該患者營養(yǎng)狀況受損評分為2分，疾病嚴(yán)重程度為1分，年齡1分，營養(yǎng)風(fēng)險評定總分為4分，存在營養(yǎng)風(fēng)險。根據(jù)NRS2002建議，啟動營養(yǎng)支持療法。非隨機(jī)前瞻性研究表明，35～40 kcal·kg-1·d-1的熱量攝入對維持肝功能不全患者的營養(yǎng)狀況是必需的[5]。折合為中國人的體質(zhì)為25～30 kcal·kg-1·d-1。該患者需要1700～2100 kcal· d-1的熱量。因此在經(jīng)口飲食的基礎(chǔ)上，選擇給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉（AA）160.8 g·d-1腸內(nèi)營養(yǎng)支持?？紤]患者白蛋白低下同時合并代謝障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)粉（AA）含極少脂肪，氮源為可直接吸收的氨基酸，因此既不加重肝臟負(fù)擔(dān)，又基本上滿足一天的熱量和蛋白質(zhì)需要量。

4.2 營養(yǎng)支持方案的調(diào)整

患者在入院后第三天出現(xiàn)血糖波動，臨時給予胰島素注射液皮下注射，效果不佳。4節(jié)點血糖值一直波動在11～20 mmol·L-1。臨床藥師接受會診后，分析其原因主要有：①肝癌患者糖代謝異常，其主要表現(xiàn)為糖耐量降低、高胰島素血癥、胰島素分泌延緩與消除延遲、服糖后高C肽血癥[6]。②選擇的腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑含糖指數(shù)高，患者之前一直口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉（AA）。該制劑的糖脂比為31∶1，能量幾乎全部來自碳水化合物。其來源是易導(dǎo)致高血糖的麥芽糖糊精和食物淀粉。③在患者血糖高于15.0 mmol·L-1時，給予小劑量胰島素注射液皮下注射，根據(jù)短效胰島素達(dá)峰時間為1～3 h，降糖作用持續(xù)3～5 h，這種給藥方式胰島素量不易控制，易出現(xiàn)醫(yī)源性高血糖或低血糖，而血糖波動性升高比單純的高血糖對機(jī)體的危害更大[7]。因此臨床藥師建議：①考慮患者經(jīng)口服途徑難以達(dá)到足夠的攝入量，給予鼻空腸置管。②腸內(nèi)營養(yǎng)制劑改為糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑——腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-DM），相比于腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（AA），此制劑的糖脂比6∶5，碳水化合物的來源為70%木薯淀粉和30%果糖，木薯淀粉的高黏度性有助于降低水解、延長營養(yǎng)乳劑在胃腸道的消化吸收時間，較好地降低了餐后高血糖的發(fā)生；另外，果糖的血糖生成指數(shù)為23，低于標(biāo)準(zhǔn)EN乳劑中所含的麥芽糖糊精，且果糖主要經(jīng)小腸緩慢吸收，其在肝臟攝取和代謝，較小依賴于胰島素[8]。同時該制劑還增加了脂肪的含量、膳食纖維的含量以及W6∶W3的比例，特別是單不飽和脂肪酸的含量高達(dá)26%，能替代一部分碳水化合物供能，降低餐后血糖，符合美國糖尿病學(xué)會的糖尿病營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)[9]。③采取胰島素泵持續(xù)靜脈泵入胰島素控制血糖，q3h監(jiān)測血糖。因為經(jīng)胰島素泵給予的胰島素在體內(nèi)的藥代動力學(xué)特征更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強化胰島素治療方法相比，胰島素泵給藥治療更能降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險。

患者在管飼腸內(nèi)營養(yǎng)初期，有少量的腹瀉。在臨床藥師的監(jiān)護(hù)和調(diào)整下，通過服用活菌制劑和調(diào)整管飼速度，緩慢耐受。每日攝入量為1000 mL（熱量750 kcal），管飼速度穩(wěn)定在80 mL·h-1，無惡心嘔吐、腹脹腹瀉等消化道副反應(yīng)發(fā)生。胸水量減少至300 mL·d-1，血糖波動在6～12 mmol·L-1。

4.3 家庭營養(yǎng)支持方案的制定

患者出院時病情穩(wěn)定但存在營養(yǎng)不良，考慮經(jīng)口服難以達(dá)到人體需要的熱量，建議給予家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。首先落實內(nèi)分泌科會診意見：繼續(xù)低鹽半流飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）早500 mL、午500 mL，分次定量管飼，門冬胰島素注射液早6 u、中4 u、晚4 u，餐前5 min皮下注射，監(jiān)測4節(jié)點血糖。其次護(hù)士對病人和家屬進(jìn)行相關(guān)知識和操作培訓(xùn)，包括營養(yǎng)液的輸注、喂養(yǎng)管的常規(guī)護(hù)理，保持導(dǎo)管在位通暢。最后臨床藥師對腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理、監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)等做了詳細(xì)的教育指導(dǎo)。

4.4 隨訪

出院后3天對患者做首次電話隨訪，主要是針對患者剛開始家庭營養(yǎng)時，對營養(yǎng)支持操作不熟悉而進(jìn)行的指導(dǎo)，消除病人及其家屬顧慮，迅速適應(yīng)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)。出院后二周對患者做第二次電話隨訪，主要是詢問患者目前狀況、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況以及目前的血糖監(jiān)測。該患者降糖方案改為門冬胰島素注射液早8 u、中6 u、晚6 u，餐前5 min皮下注射，甘精胰島素8 u早餐前皮下注射。患者主訴夜間有心慌等低血糖癥狀，臨床藥師建議患者家屬密切監(jiān)護(hù)，常備葡萄糖粉或含糖食物，如再有低血糖癥狀發(fā)生，立即服用。另建議腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPFDM）1000 mL分7次服用，每次150 mL定量管飼，門冬胰島素注射液早6 u、中4 u、晚4 u，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)前5 min皮下注射，甘精胰島素注射液8 u早餐前皮下注射。出院后一個月對患者做第三次電話隨訪，提醒患者復(fù)查肝腎功能和電解質(zhì)，并了解目前的疾病和營養(yǎng)狀況?；颊呔S持半流質(zhì)飲食，營養(yǎng)支持和降糖方案依循藥師建議執(zhí)行，空腹血糖控制在6 mmol·L-1左右，餐后血糖控制在9 mmol·L-1左右，控糖良好。

5 總結(jié)與建議

對存在營養(yǎng)風(fēng)險需要營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)積極進(jìn)行“個體化”營養(yǎng)支持。治療期間臨床藥師應(yīng)及時告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對策略，并對患者進(jìn)行飲食、藥物治療、血糖監(jiān)測教育等，以增加患者的用藥依從性。對出院后需要家庭營養(yǎng)支持的患者，要密切電話隨訪，盡早盡快地使病人和家屬適應(yīng)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，從而改善病人的營養(yǎng)狀況，提高體質(zhì)和生活質(zhì)量。

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Analysis of Nutritional Support for a Patient with Type 2 Diabetes and Advanced Liver Carcinoma

SHAO Yan-fei1,2,BIAN Xiao-jie1*,GE Wei-hong1,LV Liang-zhong2
1Department of Pharmacy,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical College,Nanjing 210008;2Department of Pharmacy,Zhejiang Province People's Hospital,Hangzhou 310014

The clinical pharmacist played a role in nutritional support for a patient with advanced hepatocellular carcinoma and type 2 diabetes.The professional proposals of nutritional support and glycemic control were provided to the patient during hospitalization.In addition,pharmaceutical cares of the family nutrition support were also given to the patient.

Advanced hepatocellular carcinoma;Type 2 diabetes;Nutritional support

R977.9

A

1673-7806（2015）01-065-03

邵燕飛，女，主管藥師 E-mail:shaoyanfei3@sina.com

*通訊作者卞曉潔，女，主管藥師 E-mail:xiaojiebian@hotmail.com

2014-08-31

2014-10-29