齊紅艷

北京市密云縣巨各莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市 101501

抗菌藥物是醫(yī)院臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。近年來(lái)，抗菌藥物發(fā)展迅速，新品種不斷出現(xiàn)，不合理用藥情況也隨之增加。為了解我院門診患者抗菌藥物的使用情況，隨機(jī)抽查本院2012年7月-2013年4月處方6000張進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽查我院2012年7月至2013年4月，每月處方600張，共計(jì)6000張，包括婦科、兒科、內(nèi)科、外科等，其中抗菌藥物901張，占總處方量的15%，低于衛(wèi)生部抗菌藥使用率20%以下的規(guī)定，也低于國(guó)際平均值30%[1]。

1.2 方法與內(nèi)容 根據(jù)調(diào)查目的作以下內(nèi)容統(tǒng)計(jì)：①抗菌藥物的使用情況及構(gòu)成比；②聯(lián)合用藥；③用藥途徑、頻率；④抗菌藥物的使用情況及存在的問(wèn)題。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物使用參照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))、《新編藥物學(xué)》(第16版)、《藥理學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社第6版)以及藥品說(shuō)明書、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物用藥品種情況 我院共計(jì)有抗菌藥物34個(gè)品種，低于衛(wèi)生部要求的二級(jí)醫(yī)院及以下允許抗菌藥物35種，抽查的處方總計(jì)使用抗菌藥物34個(gè)品種，青霉素類5個(gè)品種，占14.71%，喹諾酮類4個(gè)品種，占11.76%，頭孢類11個(gè)品種，占32.35%，大環(huán)內(nèi)酯類7個(gè)品種，占20.59%，硝基咪唑類3個(gè)品種，磺胺類1個(gè)品種，氨基糖苷類1個(gè)品種，氯霉素類1個(gè)品種，克林霉素類1個(gè)品種。

2.2抗菌藥物聯(lián)合使用情況 901張?zhí)幏街校瑔我皇褂玫挠?72張，占85.7%，二聯(lián)使用有129張，占14.3%，符合指導(dǎo)原則中的相關(guān)規(guī)定要求 ：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療，我院無(wú)3種及3種以上藥物聯(lián)合。

2.3 抗菌藥物用藥途徑情況 我院的門診抗菌藥物的使用途徑以口服為主，口服處方722張，占抗菌藥物處方的80.13%，與口服用藥便捷有關(guān)，有些感染注射給藥，144張，占抗菌藥物處方的15.98%，說(shuō)明大部分醫(yī)師能夠掌握用藥指征，合理選擇用藥途徑。英國(guó)的調(diào)查結(jié)果為口服占72%，靜脈給藥占9%[2]。

2.4 抗菌藥物使用情況及存在問(wèn)題 本次抽查處方使用抗菌藥物不合理情況主要有藥品用藥途徑選擇不當(dāng)，用法不當(dāng)，合理用藥不當(dāng)及聯(lián)合用藥不當(dāng)。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用情況 在各類抗菌藥物中，頭孢菌素類11個(gè)品種，占32.35%，在我院抗感染用藥中占重要地位，此類藥物具有抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定以及過(guò)敏反應(yīng)少特點(diǎn)。該類藥物發(fā)展極快，日益受到臨床重視 。第一代的頭孢羥氨芐膠囊及第二代的頭孢呋辛酯片位居第一、第二位。

頭孢羥氨芐膠囊為口服制劑，第一代頭孢抗生素，對(duì)產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌等待大部分菌株具良好抗菌作用。對(duì)大腸埃希菌、肺炎桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌、流感嗜血桿菌和淋球菌有一定抗菌活性。主要用于敏感菌所致的尿路感染、皮膚軟組織感染以及急性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等。不宜用于重癥感染。

其次在臨床使用頻率較高的為頭孢呋辛酯片，頭孢呋辛酯片為第二代頭孢菌素，對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌甲氧西林敏感菌、卡他莫拉菌、淋球菌、流感嗜血桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯菌，變形桿菌等腸桿菌細(xì)菌亦有良好作用。適用于敏感菌所致的上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、皮膚和軟組織感染、耳鼻部感染。

大環(huán)內(nèi)酯類中以阿奇霉素為代表的高效廣譜藥物，阿奇霉素是唯一半合成的15元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。主要特點(diǎn)是抗菌譜廣，對(duì)某些細(xì)菌表現(xiàn)為快速殺菌作用，而其他大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌藥；口服吸收快、組織分布廣、血漿蛋白結(jié)合率第，t1/2長(zhǎng)達(dá)35～48h，為大環(huán)內(nèi)酯類中最長(zhǎng)者，每日僅需給藥1次[3]，故在兒科用量較大。

有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，細(xì)菌對(duì)各種氟喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，我院使用喹諾酮類抗菌藥物的是左氧氟沙星片及注射劑、滴眼劑、諾氟沙星膠囊，品種數(shù)量、臨床指征符合《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。其中，左氧氟沙星抗菌活性強(qiáng)，對(duì)MRSA、表皮葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于環(huán)丙沙星；對(duì)厭氧菌、支原體、衣原體及軍團(tuán)菌也有較強(qiáng)的殺滅作用。對(duì)敏感菌引起的各種急慢性感染、難治性感染均有良好效果，不良反應(yīng)低于多數(shù)氟喹諾酮類藥物。諾氟沙星膠囊臨床主要用于敏感菌所致腸道、泌尿道感染。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。

氨基糖苷類抗生素的主要不良反應(yīng)是耳毒性和腎毒性，尤其在老年和兒童更易引起。毒性產(chǎn)生與服藥劑量和時(shí)程有感，也隨藥物不同而異，甚至在停藥以后，也可出現(xiàn)不可逆的毒性反應(yīng)。故我院氨基糖苷類僅使用一種，硫酸慶大霉素注射劑，用量極少。

3.2 不合理使用抗菌藥物情況及分析

3.2.1 用藥途徑不合理可以口服不應(yīng)靜脈 如：處方中診斷為牙痛，醫(yī)師選擇靜脈滴注甲硝唑注射劑，應(yīng)選擇甲硝唑片劑。

3.2.2 聯(lián)合用藥不合理 如：處方中診斷為上呼吸道感染：選擇頭孢克洛顆粒聯(lián)用阿奇霉素顆粒，使用頭孢類繁殖期殺菌劑應(yīng)避免與速效抑菌劑如阿奇霉素合用，合用產(chǎn)生拮抗作用。

3.2.3 藥物用法用量使用不當(dāng) 如：處方中頭孢拉定膠囊用法為每日用藥2次，頭孢拉定膠囊血漿半衰期為1小時(shí)，成人常用量為0.25～0.5g，應(yīng)每六小時(shí)一次；處方中注射用頭孢呋辛鈉每日用藥1次，1次3g，應(yīng)該將一日劑量分2～3次靜點(diǎn)；注射用克林霉素磷酸酯每日用藥1次，1次1.2g，應(yīng)該是一日0.6～1.2g，分為2～3次靜點(diǎn)。為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。頭孢菌素類、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥[5]。

3.2.4無(wú)指征用藥 如：病毒性感冒應(yīng)用抗菌藥物。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，因此這類疾病無(wú)需抗生素而應(yīng)使用病毒靈、病毒唑等抗病毒藥物以及中成藥、中藥飲片治療。

3.2.5處方上開具口服青霉素類抗菌藥物卻未注明無(wú)藥物過(guò)敏史 如：處方中開具阿莫西林膠囊，未注明皮試結(jié)果，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，臨床使用青霉素類藥品，無(wú)論口服制劑還是注射劑，均應(yīng)做皮試，結(jié)果陰性方可使用。

3.3 抗菌藥物不合理應(yīng)用的原因

(1) 醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識(shí)掌握不全面。

(2) 處方錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)，藥師同醫(yī)師溝通不夠。

(3) 不同醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用抗菌藥物無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未嚴(yán)格遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(38號(hào)文件)等。

4 建議

(1) 組織本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)政策法規(guī)及抗菌藥物知識(shí)，抗菌藥物應(yīng)用指南，藥理知識(shí)，掌握各類抗菌藥物特點(diǎn)、抗菌譜、不良反應(yīng)，應(yīng)用原則，聯(lián)合用藥。

(2) 藥劑科做好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理抗菌藥物處方進(jìn)行逐一分析，將分析結(jié)果及時(shí)反饋給門診醫(yī)師，從而保證將抗菌藥物用藥比例控制在合適的范圍之內(nèi)、避免不合理處方的重復(fù)出現(xiàn)。

(3) 技術(shù)干預(yù)固然重要，行政干預(yù)仍是必不可少，將抗菌藥物的各種指標(biāo)納入績(jī)效考核，會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理用藥。

(4) 廣泛宣教不止醫(yī)務(wù)人員知曉抗菌藥物濫用的危害性，應(yīng)利用電子屏、宣傳櫥窗、健康宣教講座、發(fā)放資料等形式讓患者知曉。

[1] 劉 強(qiáng), 劉環(huán)香, 王 輝等. 我院2003年6月-2004年6月門診抗生素應(yīng)用分析[J]. 兒科藥學(xué)雜志, 2005, 11(1): 43.

[2] 徐倩, 抗菌藥物合理應(yīng)用[J]. 使用藥物與臨床, 2009, 12(3): 206.

[3] 楊寶峰主編, 藥理學(xué)[M]. 第六版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 411.

[4] 殷秀貞. 3種氟喹諾酮抗菌藥對(duì)分離菌株的敏感度對(duì)比[J]. 中國(guó)藥房, 1995, 6(4): 39.

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部, 國(guó)家中醫(yī)藥管理局, 中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 2004, 10.