梁仁佩，張江靈，陳少誼，鄭維斌

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罕少見(jiàn)病例

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎1例

梁仁佩，張江靈，陳少誼，鄭維斌

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎；診斷；治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.031

患者，男，80歲，因反復(fù)雙下肢浮腫、發(fā)熱2個(gè)月余入院。2014年9月出現(xiàn)咽喉疼痛，自服潤(rùn)喉片2d后出現(xiàn)全身皮膚丘疹、瘙癢，1周后出現(xiàn)雙腳踝對(duì)稱性浮腫，伴間斷性發(fā)熱、咳嗽、咯白色黏液痰、四肢麻木感，逐漸出現(xiàn)全身水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT示：(1)雙下肺少許感染性病變；(2)雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超示主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流，左室舒張功能下降，腦鈉肽1 142.9ng/L，按肺炎間斷抗炎等治療體溫時(shí)降時(shí)升，下肢浮腫時(shí)輕時(shí)重，入院前1周持續(xù)性發(fā)熱，浮腫、咳嗽、咯痰加重入我科。既往體健，無(wú)疫區(qū)涉足史。查體：T37.8℃，P82次/分，R20次/min，BP140/80mmHg。全身皮膚見(jiàn)干性濕疹樣變，局部可見(jiàn)抓痕、脫屑，中度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及，眼瞼無(wú)浮腫，頸靜脈無(wú)怒張，呼吸平穩(wěn)，心界不大，心律齊，心尖部可聞及II級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，肺、腹部查體無(wú)異常，雙下肢重度凹陷性水腫，感覺(jué)呈襪套樣減退，活動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb66g/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比10.71%，Alb25.4g/L，K+2.91mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿本周蛋白(-)。余未見(jiàn)異常。入院按慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)鉀、外涂藥物止癢等處理，雙下肢浮腫消退，皮膚瘙癢減輕，但每日仍發(fā)熱，發(fā)熱前畏冷，多次血培養(yǎng)陰性，予頭孢噻肟+莫西沙星抗感染效果差，體溫漸升高達(dá)40℃左右，發(fā)熱時(shí)極度乏力，熱退精神狀態(tài)尚可。胸部CT：雙下肺斑片影較前加重，胸腔、心包積液變化不大，脾大。遂改萬(wàn)古霉素+丁胺卡那，體溫未下降。骨穿示：(1)嗜酸性粒細(xì)胞比例增高；(2)漿細(xì)胞比例略增高(4%)。抗中性粒細(xì)胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性。皮膚活檢病理見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞組織浸潤(rùn)，血管以外的肉芽腫形成和壞死性血管炎，診斷為變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。即?？股?，改甲潑尼龍 30mg口服，每天1次，硫酸羥氯喹 0.2g口服，每天1次，丙種球蛋白 10g，每天1次×5d沖擊治療，患者熱退，咳嗽、四肢麻木緩解，皮疹消退，監(jiān)測(cè)Hb逐漸上升至正常。出院繼續(xù)口服硫酸羥氯喹，甲潑尼龍逐漸減量停用，并加環(huán)磷酰胺 40mg靜脈滴注，每周2次×4周，體溫正常，未再出現(xiàn)咳嗽、咯痰、皮膚瘙癢，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT雙肺炎性反應(yīng)吸收，心包、雙側(cè)胸腔積液消退，目前病情穩(wěn)定，生活如常。

討 論 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎是一種風(fēng)濕免疫性疾病，以支氣管哮喘(哮喘)、血管外壞死性肉芽腫、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多和組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的系統(tǒng)性小血管炎，1951年首先由Churg和Strauss報(bào)道，亦稱為Churg-Strauss綜合征(CSS)。臨床罕見(jiàn)，發(fā)病高峰年齡為30～40歲，男女患病率相等[1]。本病確切病因不清楚，推測(cè)與免疫異常有關(guān)，可能與機(jī)體III型變態(tài)反應(yīng)和IgE介導(dǎo)及血管活性胺釋放引起血管炎有關(guān)[2]。

該病可累及許多器官，包括肺(27%～75%)、周圍神經(jīng)(58%～78%)、皮膚(51%～69%)、心臟(17%～35%)、胃腸道(17%～56%)和腎臟(0～50%)等，累及血液系統(tǒng)可引起嗜酸粒細(xì)胞增多、血小板減少、貧血[3]，因受損部位不同，臨床表現(xiàn)不一，誤診率高。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(1990)CSS分類標(biāo)準(zhǔn)：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)>10%；(3)單神經(jīng)炎或多發(fā)神經(jīng)炎；(4)鼻竇異常；(5)X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤(rùn)；(6)組織活檢示血管以外的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。該6條中符合4條，診斷CSS靈敏度為85%，特異度為99．7%[4]。有學(xué)者認(rèn)為CSS活動(dòng)時(shí)ANCA陽(yáng)性率可達(dá)70%，其中大部分為核周型ANCA，如果有CSS典型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)ANCA(+)，即便無(wú)病理學(xué)報(bào)告，仍可診斷該病[5]。對(duì)不明原因發(fā)熱、全身多器官損害、外周血嗜酸粒細(xì)胞比例增高，特別合并有哮喘、變異性鼻竇炎等常規(guī)治療效果差者，應(yīng)考慮本病可能。本病還應(yīng)與慢性嗜酸粒細(xì)胞增多性肺炎、過(guò)敏性支氣管肺曲菌病、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等鑒別。

未治療的CSS患者約50%在血管炎形成后3個(gè)月死亡，死亡原因?yàn)榕K器功能衰竭。該病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，可改變CSS的自然病程，是治療CSS的主要藥物。推薦甲潑尼龍起始量為40～80mg/d，癥狀好轉(zhuǎn)連續(xù)服用1～1.5月后逐漸減量。本例患者因年齡大，故起始劑量小，但反應(yīng)也好。近年來(lái)對(duì)急性期、多臟器衰竭者，強(qiáng)調(diào)早期大劑量激素、丙種球蛋白沖擊治療。對(duì)激素反應(yīng)差和/或疾病進(jìn)展出現(xiàn)器官功能衰竭者，激素治療同時(shí)使用免疫抑制劑可提高緩解率，協(xié)助激素減量，或停藥，并降低復(fù)發(fā)率。若對(duì)環(huán)磷酰胺反應(yīng)差，可加用環(huán)孢霉素A，療程不應(yīng)少于1年，無(wú)效者可考慮血漿置換。本病雖然預(yù)后較好，但有心臟受累的患者預(yù)后不良。

1MasiAT,HunderGG,LieJT,etal.Theamerican-collegeofrheumatology1990criteriafortheclassificationofchurg-strauss-syndrome(allergicgranulomatosisandangiitis)[J].ArthritisRheum,1990,33(8):1094-1100.

2ChenYX,YuHJ,ZhangW.etal.AnalyzingfatalcasesofChinesepatientswithprimaryantineutrophilcytoplasnficantibodies-associatedrenalvasculitis:a10-yearretrospectivestudy[J].KidneyBloodPressRes,2008,3l(5):343-349.

3BrmskoI，BrzeskoM，OstanekL，etal．Churg-strausssyndrome-reportoffourcases[J]．PolArchMedWen，2005，113(4)：352-358.

4MasiAT，HunderGG，LieJT,etal.TheAmericanCollegeofRheumatology1990criteriafortheclassificationofChurg-Strausssyndrome(allergicgranulomatosisangiitis)[J].ArthritisRheum，1990，33(8):1094-1100.

5DixitRK．Case28-2005:acaseofsystemicnecrotizingvasculitis[J].NEnglJMed，2005，353(23):2516．

362000 泉州，解放軍第180醫(yī)院腫瘤血液內(nèi)科

2015-03-09)