江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 王麗 宋貞貞 董萍 周臘梅

女性上生殖道及其周圍組織的炎癥通常稱之為盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)，分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎兩類，包括盆腔腹膜炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarian abscess，TOA)、輸卵管炎等諸多類型。慢性盆腔炎(chronic pelvicinflammatory disease，CPID)在臨床婦科中最為常見。但是近年來文獻表明[1]，諸多研究者稱慢性盆腔炎為盆腔炎性疾病后遺癥，認為這個術(shù)語可以更好地描述慢性盆腔炎的臨床表征，故現(xiàn)在術(shù)語上一般用盆腔炎性疾病后遺癥來代替慢性盆腔炎。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，盆腔炎性疾病并沒有相應(yīng)的病名來指代，在中醫(yī)系統(tǒng)中常把盆腔炎性疾病的病癥記載為“婦人腹痛”、“癥瘕”、“痛經(jīng)”、“帶下病”、“月經(jīng)不調(diào)”、“熱入血室”、“不孕”等諸多表征，認為其是一種纏綿難愈的疾病，是從古至今婦科的常見病以及多發(fā)病，并往往難以根除[2]。

發(fā)病概況

由于現(xiàn)代社會婦科宮腔操作次數(shù)增加、醫(yī)療條件限制、性傳播疾病的不斷擴散及個人健康衛(wèi)生意識不足使盆腔炎性疾病發(fā)病率呈逐年增高的現(xiàn)象，且發(fā)病人群趨于年輕化。由于盆腔炎性疾病具有經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的病癥特點，在其高發(fā)病率的影響下，慢性盆腔疼痛、不孕、盆腔粘連和異位妊娠等各種并發(fā)癥的患者人數(shù)逐年增加，造成了嚴重的后果。輕者疼痛難耐，重者對患者的婚姻狀況造成了極大的影響，故需重視本病的防治。國內(nèi)有研究[3]對2960名已婚育齡婦女進行婦科生殖道感染患病率的現(xiàn)狀調(diào)查分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盆腔炎性疾病的發(fā)病率高達6.96%，而生殖道感染的總患病率不過46.24%。趙芝芳等[4]研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在婦科易患病中盆腔炎、陰道炎、附件炎在35歲以上的女性中高發(fā)，調(diào)查的1245例婦女中發(fā)病率為13.38%?；鶎勇毠づ枨谎?、附件炎、陰道炎發(fā)病率遠高于機關(guān)職工，這可能與工作壓力和情緒焦慮有關(guān)。鄺向蘭等[5]研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦科常見病生殖道感染患病率在農(nóng)村高于城市，特別是育齡婦女，總患病率為38.17%。國外也有同樣的文獻報道[6-8]，PID的患病率在英國15～43歲婦女中為1.7%。在美國為8%，且美國每年有大于100萬的婦女患上PID癥并接受治療。而在瑞典PID的患病率最高達到了15%，這與瑞典的高壓力環(huán)境不無關(guān)系。精神緊張常會引起激素分泌紊亂從而引起各種疾病的發(fā)生，特別是盆腔炎性疾病的高發(fā)。

病因病機

在傳統(tǒng)中醫(yī)中常認為盆腔炎性疾病是由于蟲毒乘虛內(nèi)侵，反復(fù)進退，蘊積于胞宮，耗傷氣血或者胞門未閉，經(jīng)行產(chǎn)后，風寒濕熱之邪，與沖任氣血相搏結(jié)所致[9]。也有研究者[10]認為盆腔炎性疾病的致病機制主要是由于濕與血結(jié)而成瘀為患。由于盆腔位于下焦，濕為陰邪，易襲陰位，最易遭受濕邪侵襲而致病，濕、熱、瘀三者互結(jié)，瘀致氣機不利，濕郁日久則化熱，使水液不能化氣而成濕，煎熬于血，耗傷津液，若熱邪入里，循行不暢，使血液濃濁稠黏，又可致瘀或使氣血運行不暢，濕濁之邪困遏氣機。也有人認為盆腔炎性疾病尤其是盆腔炎性疾病后遺癥是因為治病日程過長失治、誤治導(dǎo)致的寒濕凝滯任帶經(jīng)脈，濕熱毒邪乘虛而發(fā)，腎虛或氣滯血瘀而成。認為腎虛致使的腎氣不足是本病病理性質(zhì)的根本原因，正所謂濕、瘀血、寒凝、痰為其標，帶脈失約為其本，屬于本虛標實證。童舜華等[11]則認為濕熱為盆腔炎性疾病后遺癥的主要病因，以瘀、虛分別為病理產(chǎn)物及病變結(jié)果，其病程進展分為濕熱傷正、濕熱致瘀、正虛邪戀的3個漸變演變過程。

對內(nèi)分泌的影響

婦科內(nèi)分泌紊亂所導(dǎo)致的問題是臨床工作中最常見的疾病之一，通常以月經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)。月經(jīng)正常與否決定于性甾體激素水平的高低，在性激素有序的波動變化下形成了規(guī)律月經(jīng)。由于盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎是由各種病原體感染所致，在發(fā)病的同時會引起患者體內(nèi)代謝免疫機能失衡，從而導(dǎo)致女性內(nèi)分泌紊亂。研究表明，當盆腔感染局部的細胞免疫機制處于激活狀態(tài)，內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)在本來起保護作用的生殖道黏膜分泌物，如中和病毒，活化補體等作用，在盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎感染的時候，也會起到細菌感染的炎癥遞質(zhì)，不僅不能抑制微生物黏附物，反而介導(dǎo)加重炎癥反應(yīng)的效果，如NTF等。

慢性盆腔炎性不孕患者的病原菌感染后一般病程較長，炎癥反應(yīng)主要局限在生殖道及盆腔，故各項體液免疫指標均處于正常，全身反應(yīng)往往不明顯。從另一角度來看，盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎患者的微生物感染對于全身免疫機能影響甚少，主要是由于局部感染導(dǎo)致盆腔細胞內(nèi)分泌功能異常，進而影響受孕等情況。而對于慢性盆腔炎的內(nèi)分泌檢測顯示，患有盆腔炎性疾病的女性血清雌激素水平并未過大偏離正常值，但血清孕激素水平普遍偏低，內(nèi)分泌功能明顯紊亂，出現(xiàn)典型癥狀。關(guān)于內(nèi)分泌紊亂的機制可能是因為盆腔及生殖道局部感染病菌后治療未愈，長期處于慢性感染狀態(tài)即隱性感染狀態(tài)，局部炎癥因正常免疫反應(yīng)進一步加重或持續(xù)遷延不愈，可影響卵巢正常內(nèi)分泌功能造成黃體形成及退化障礙，嚴重影響卵巢分泌孕激素的水平，造成患者不孕。

藥物治療

1. 盆腔炎伴內(nèi)分泌紊亂的藥物治療

使用灌腸可改善盆腔內(nèi)血液循環(huán)，使藥物吸收滲透至盆腔，直接通過直腸黏膜，吸收和消退炎癥。清熱藥如紅藤、金銀花、赤芍、敗醬草、蒲公英、紫花地丁、牡丹皮等常為灌腸方的主要用藥，再佐以活血化瘀藥如延胡索、三棱、丹參、莪術(shù)、桃仁等。樸永華等[12]灌腸常用的藥物配方包括蒲公英、地丁草、延胡索、敗醬草、紅藤、制乳香等。周麗英等[13]則將紅藤、紫花地丁、金銀花、敗醬草、蒲公英、鴨拓草、虎杖等作為紅藤湯保留灌腸治療盆腔炎性疾病患者，用藥過程中，始終保持藥物溫度36℃～40℃。將藥液濃煎，用導(dǎo)尿管插入肛門約15cm，注意要在灌腸前排空大便，然后將藥液注入直腸大約2～3h后取出導(dǎo)尿管。任守鳳等[14]研究結(jié)果顯示，使用婦科千金膠囊總有效率達86%，表明其具有服藥方便，服用安全，療效優(yōu)，用量少的特點。周英等[15]研究用槐芩湯方進行入睡前灌腸，保持藥液溫度37℃～38℃，藥液保留2～6h，臨床取得較好療效。許靜等[16]治療慢性盆腔炎使用活血散，其366例患者總有效率為100%，結(jié)果表明活血散可明顯改善臨床癥狀。沈玉蓮等[17]用保留灌腸和外敷法治療慢性盆腔炎，配合中藥內(nèi)服，即千年健、追地風、敗醬草、穿山甲、水蛭、野菊花、皂刺、血竭、五加皮、白芷等，觀察其有效率和癥狀緩解時間，均各治療1個療程。結(jié)果采用中藥灌腸的總有效率為92.5%，采用中藥外敷治療的總有效率為52.5%，表明中藥保留灌腸的臨床療效明顯高于中藥外敷組，治療盆腔炎性疾病后遺癥療效更好。潘珂等[18]用擬方靜盆湯對盆腔炎性疾病進行治療，觀察組用蒲公英、黃柏、薏苡仁、夏枯草、蒼術(shù)等即靜盆湯內(nèi)服治療；而對照組采用盆腔炎性疾病一般常規(guī)療法，即口服氧氟沙星片等抗生素進行抗感染治療。結(jié)果觀察組總有效率為100%，而對照組為89.43%，表明擬靜盆湯口服治療盆腔炎性疾病，尤其是慢性盆腔炎性相對于一般療法療效顯著。

歐萍等[19]運用的盆炎凈顆粒，由車前草、益母草、蒲公英各25g，狗脊、忍公藤、雞血藤各45g，川穹、赤芍各12g組成。益母草、車前草活血清熱利水；雞血藤、忍公藤、蒲公英消癰散結(jié)、清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)；狗脊、川芎和赤芍袪風濕，活血行氣、補肝腎、散瘀止痛。由于盆炎凈諸藥合用共奏利濕法之效，解決CPID的濕熱內(nèi)阻，濕濁邪毒內(nèi)侵，調(diào)經(jīng)止帶之功，氣血瘀滯，沖任受損，蘊結(jié)胞宮胞脈，遷延失治的情況，故而起到獲固腎培元的藥理作用。

肖武秀等[20]探究丹莪婦康煎膏對盆腔炎性疾病治療效果。丹莪婦康煎膏是由當歸、三棱、紫丹參、莪術(shù)、香附、三七、赤芍延、胡索、甘草等組成的純中藥復(fù)方制劑，具有調(diào)經(jīng)止痛、活血化瘀、軟堅化積、疏肝理氣的功效。組方中活血化瘀為三棱、莪術(shù)、中丹參；赤芍活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；延胡索理氣止痛；當歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛?，F(xiàn)代藥理研究證明，三七靜脈注射能抑制彌漫性血管內(nèi)凝血，使血小板消耗和纖溶亢進，抑制炎細胞增多和蛋白滲出。丹莪婦康煎膏組方中的個味藥物相互作用，提高療效。

陳冬麗等[21]利用桂枝茯苓膠囊治療盆腔炎性疾病，其基本依據(jù)為桂枝溫通血脈、桃仁破血結(jié)、芍藥行血中之滯、茯苓滲泄下行、丹皮消瘀血，與桂枝同用，丸以白蜜，能入陰通陽、緩和藥力。全方功能：活血化瘀、溫通經(jīng)脈、緩消癥塊。用于婦女月經(jīng)量多或漏下不止、多血塊、血色紫暗、血瘀所致下腹宿有瘀塊、舌質(zhì)暗紅、有瘀斑、脈澀或細。

金輝等[22]應(yīng)用另一種藥物婦炎消膠囊治療盆腔炎性疾病相關(guān)病，遵循“冷藥治熱病”的原則。婦炎消膠囊的主要成分為天花粉、酢漿草、牡丹皮、敗醬草、烏藥、大黃、蒼術(shù)等，具有很好的清熱解毒、消除炎癥、行氣化瘀等功能，是苗族的經(jīng)典驗方。

李國成[23]發(fā)現(xiàn)康婦消炎栓盆腔炎性疾病有獨到之處，方便患者自行使用，方法簡單。方中紫草、穿心蓮涼血活血、消腫、清熱解毒；苦參瀉下焦之熱，清熱燥濕，并能燥濕止帶；豬膽粉、蘆薈可以抑菌殺蟲；蒲公英、敗醬草、地丁，涼血逐瘀、散結(jié)止痛，共同作用達到利濕散結(jié)、清熱解毒、殺蟲止癢之功效?，F(xiàn)代藥理研究還證明，地丁、敗醬草、穿心蓮、蒲公英均有廣譜抗菌作用，可改善局部血液循環(huán)。

2. 相關(guān)性內(nèi)分泌紊亂疾病的藥物治療

盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎一般感染需氧菌、淋病奈瑟菌、厭氧菌及衣原體，并常為以上病原體的混合感染。革蘭陰性及革蘭陽性菌又分為需氧菌及厭氧菌，故用藥時首先要通過藥敏試驗來確定用藥，再而多采用聯(lián)合用藥即混合藥物治療的方式。對于盆腔炎性疾病尤其是急性盆腔炎，臨床西醫(yī)常采用抗生素治療為主，必要時可選擇手術(shù)治療。紀肖容等[24]使用甲硝唑、慶大霉素、克林霉素等抗生素治療急性盆腔炎患者，觀察組再以中藥輔助治療，對照組單獨給予抗生素治療，結(jié)果觀察組滿意率顯著高于西醫(yī)單行治療的對照組。樸永華[12]研究發(fā)現(xiàn)用頭孢西丁治療急性盆腔炎患者的療效優(yōu)于使用慶大霉素加甲硝唑者。盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎用中藥內(nèi)服及局部熱敷，總有效率明顯提高。郝玉鳳等[25]應(yīng)用左奧硝唑、奧硝唑和替硝唑分別治療3組盆腔炎性疾病患者，均給予靜脈點滴頭孢3代。左奧硝唑組給予優(yōu)諾安0.5g，首次左奧硝唑劑量為1.0g，研究進程中每日給藥2次，每次給藥量0.5g；奧硝唑組首次給予奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，研究進程中每日給藥2次，每次給藥量0.5g；替硝唑組首次給予替硝唑注射液0.8g，研究進程中每日給藥1次，每次給藥量0.8g。結(jié)果提示，替硝唑組總有效率最低，左奧硝唑組及奧硝唑組的總有效率均優(yōu)于替硝唑組，但是在治療效果優(yōu)先之外，左奧硝唑組的藥物不良反應(yīng)比奧硝唑組及替硝唑組低。

在內(nèi)分泌紊亂疾病中，多囊卵巢綜合征在女性群體中發(fā)生率較高，因激素紊亂導(dǎo)致不能正常生育，肥胖和多毛是臨床最為常見的表現(xiàn)，主要原因是患者卵巢以及腎上腺素激素酶會因為激素紊亂而出現(xiàn)功能失調(diào)。羅格列酮屬噻唑烷二酮類口服胰島素增敏劑，氧化物酶體在增殖的過程中一旦受到羅格列酮的藥理作用，其受體會迅速被激活，患者脂肪細胞在分化的同時也會產(chǎn)生大量的小細胞。脂肪細胞總量迅速增加，對患者胰島素敏感性有著改善和提高的作用，在對患者代謝綜合征改善的過程中又會隨激素水平逐漸調(diào)節(jié)到正常值[26]。吳文杰[27]在探究胰島素增敏劑治療多囊卵巢綜合征的臨床療效的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后總有效率為90.9%，明顯優(yōu)于對照組的69.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示胰島素增敏劑羅格列酮對多囊卵巢綜合征患者有著顯著的治療效果。 在內(nèi)分泌紊亂中亦包括藥源性內(nèi)分泌紊亂，也稱醫(yī)源性閉經(jīng)或避孕藥引起的內(nèi)分泌紊亂，是由神經(jīng)、精神和性激素等藥物直接或間接通過神經(jīng)介質(zhì)和受體機制干擾正常的HPOU軸神經(jīng)內(nèi)分泌功能，引起GnRH-Gn分泌失調(diào)和泌乳素升高。

內(nèi)分泌紊亂癥狀的出現(xiàn)與癲癇疾病、多囊卵巢綜合征本身和使用抗癲癇藥物有關(guān)，其防治可從以下幾點著手：①病因治療。對于顳葉確定病灶者，可在準確定位的前提下實施外科治療；②根據(jù)發(fā)作的類型采用個體化治療措施，控制癲癇發(fā)作，緩解病情；③對于青春期女性癲癇患者，特別是具有多囊卵巢家族遺傳傾向者應(yīng)注意監(jiān)測其體質(zhì)量及生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能；④選擇抗癲癇藥物時，亦應(yīng)盡量選用對女性性激素分泌無影響或影響較小的藥物，可考慮新藥如拉莫三嗪。如必須選擇丙戊酸時，需減少劑量以減小不良反應(yīng)；⑤進行婦科內(nèi)分泌治療，恢復(fù)月經(jīng)周期、排卵[28]。

結(jié) 語

目前來說，對盆腔炎性疾病后遺癥的治療，西藥治療仍以抗菌、消炎為主，尤其是抗生素對控制盆腔炎性疾病急性期敏感的細菌感染較為有效，在臨床上廣泛應(yīng)用，但抗生素難于滲入局部，對盆腔炎性疾病中局部組織粘連化、局部組織循環(huán)障礙進行治療，發(fā)揮作用，故此對消除纖維組織和結(jié)締組織的炎癥浸潤效果較差，單獨用藥并不盡如人意。中醫(yī)藥近年來在防治本病方面療效顯著，取得了很大的進展。我們應(yīng)該積極實行中西醫(yī)結(jié)合，開拓新的臨床思維，辨證與辨病結(jié)合，從多途徑用藥，內(nèi)外同治，以便提高盆腔炎性疾病臨床療效。但是如何繼承中醫(yī)傳統(tǒng)藥方，發(fā)揚前人的經(jīng)驗，將中醫(yī)的辨證分型、病因病機、理法方藥進行規(guī)范化進一步提高，建立統(tǒng)一的標準，尚待進一步的完善，做到真實使中醫(yī)有章可循，并不僅僅是經(jīng)驗科學(xué)。為了解決中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病療程較長的現(xiàn)象，要致力于更為方便的中成藥和制劑的研發(fā)，這也成為廣大醫(yī)務(wù)工作者未來努力的方向和目標。此外，在臨床治療盆腔炎性疾病時，也要考慮是否會引發(fā)藥源性內(nèi)分泌紊亂疾病。

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