鄭祥欽，林元，張宇龍，顏明星

[福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院（福建省婦幼保健院）婦科，福建福州350000]

倒刺縫線在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的Meta分析

鄭祥欽，林元，張宇龍，顏明星

[福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院（福建省婦幼保健院）婦科，福建福州350000]

目的系統(tǒng)評價倒刺縫線在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的療效和安全性。方法計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、VIP和萬方，均截至2014年9月。全面收集倒刺縫線在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的臨床試驗，采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，提取數(shù)據(jù)，評價研究質(zhì)量，并采用RevMan 5.2軟件進行合并分析。結(jié)果共納入5項研究，包括237例患者。Meta分析結(jié)果顯示，倒刺縫合子宮肌壁時間明顯減少了子宮肌壁縫合時間[MD=-5.90，95%CI（-7.70，-4.10）]和術(shù)中出血量[MD=-0.47，95%CI（-0.85，-0.08）]，降低手術(shù)難度[MD=-2.24，95%CI（-3.02，-1.47）]。而在陰道殘端時間[MD=-2.95，95%CI（-6.93，1.03）]和總的手術(shù)時間[MD=-4.26，95%CI（-10.11，1.58）]，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在安全性方面，倒刺縫線和普通縫線相比未增加任何不良反應(yīng)的風(fēng)險。結(jié)論倒刺縫線可以明顯減少子宮肌壁縫合時間，減少術(shù)中失血量以及婦科腹腔鏡手術(shù)的難度，同時未增加并發(fā)癥的風(fēng)險。而對于其是否可以減少陰道殘端的縫合時間，仍需要大樣本隨機對照試驗進一步研究。

倒刺縫線；婦科手術(shù)；Meta分析

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)成為治療婦科疾病的重要手術(shù)方式，其創(chuàng)傷小、康復(fù)快，臨床應(yīng)用價值得到廣泛認可。但是在子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)中，即使是熟練的婦科腔鏡醫(yī)師，在縫合子宮切口和陰道殘端時仍然需要耗費較多的時間，而且縫合的張力也很難把握，術(shù)中出血量增多，血腫風(fēng)

險增加[1]，手術(shù)時間和麻醉監(jiān)護時間延長。更有研究表明，用于縫合子宮切口的時間是影響術(shù)后出血的關(guān)鍵因素[2]。因此，如何及時高質(zhì)量地縫合子宮切口和陰道殘端，依然是個難題。為了減少術(shù)中出血，很多醫(yī)療機構(gòu)進行了大量嘗試[3]，包括術(shù)中阻斷子宮動脈、注射血管收縮劑和應(yīng)用催產(chǎn)素等[4]，但這些都沒有在腹腔鏡手術(shù)中廣泛應(yīng)用，其效果依然有待于進一步觀察。加拿大食品和藥物管理局于2004年批準倒刺縫線用于醫(yī)療，2007年倒刺縫線在美國大量上市。免打結(jié)的倒刺縫線在某些外科領(lǐng)域取得了部分進展[5-7]，婦科醫(yī)生也開始關(guān)注免打結(jié)倒刺縫線是否可以減少縫合時間，從而減少出血量，但是目前國內(nèi)應(yīng)用較少，對其確切效果仍持懷疑的態(tài)度。本文采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對倒刺縫線在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的對照實驗進行Meta分析，以評價其在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標準

①研究類型：非隨機對照試驗和隨機對照試驗；②研究對象：需要進行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者包括腹腔鏡子宮切除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；③干預(yù)措施和對照組：倒刺縫合vs普通縫合；④結(jié)局指標：縫合陰道殘端時間、縫合子宮壁、手術(shù)時間、失血量和術(shù)后并發(fā)癥；⑤排除重復(fù)發(fā)表文獻。

1.2 檢索策略

以婦科腹腔鏡手術(shù)、倒刺縫線等檢索詞分別以主題詞和自由詞全面檢索了計算機檢索Cochrane圖書館，PubMed及EMBASE，同時檢索中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間均為截至2014年9月。并在互聯(lián)網(wǎng)上用Google等搜索引擎查找相關(guān)的文獻。

1.3 文獻篩選

所獲文獻題目和摘要由兩位研究者獨立閱讀，將明顯不符合納入標準的試驗排除后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，缺乏資料通過電話或信件與作者聯(lián)系盡量予以補充。

1.4 資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評價

采用Cochrane Handbook 5.0.1評價標準對所納入的文獻進行評價[4]，包括隨機方法、盲法、分配隱藏、治療意向性分析及隨訪、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源等6方面進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2進行Meta分析。采用相對危險度（risk ratio，RR）對計數(shù)資料進行分析，采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）對計量資料進行分析。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Chi檢驗。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機效應(yīng)模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻124篇。閱讀摘要、全文后排除119篇文獻，最終納入5個符合納入標準的探討倒刺縫合在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的隨機對照試驗[8-12]，包括237例患者。納入研究一般特征見表1。

表1 納入研究一般特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的5個隨機對照試驗研究均報道了具體的隨機方法，采用計算機隨機或隨機數(shù)字表；分配隱藏明確，且無使用雙盲。見表2。

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3.1 縫合時間有兩個研究報道了子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮肌壁縫合時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P=1.000，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：

MD=-5.90，95%CI（-7.70，-4.10），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），提示倒刺縫合子宮肌壁時間明顯少于普通縫線縫合子宮肌壁時間。有3個研究報道了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后，子宮肌壁縫合時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P=0.000，I2=86%），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-2.95，95%CI（-6. 93，1.03），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.150），提示倒刺縫合子陰道殘端時間不明顯少于普通縫線縫合陰道殘端時間。見圖1。

表2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

圖1 縫合時間結(jié)果

2.3.2 手術(shù)時間有兩個研究報道了子宮肌瘤剔除手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.930，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-7.33，95% CI（-15.50，0.83），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.080），提示兩組手術(shù)時間并無差異。有3個研究報道了腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.420，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-1.04，95%CI（-9.41，7.33），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.810），并且總的手術(shù)時間結(jié)果：MD=-4.26，95%CI（-10.11，1.58），提示兩組手術(shù)時間并無差異（P=0.150）。見圖2。

2.3.3 術(shù)中失血量兩個研究報道了子宮肌瘤剔除術(shù)中失血量，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.070，I2=69%），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-0.47，95%CI（-0.85，-0.08），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020），提示倒刺縫合子宮肌壁組術(shù)中出血量明顯少于普通縫線縫合子宮肌壁組。見圖3。

2.3.4 手術(shù)難度系數(shù)兩個研究報道了子宮肌瘤剔除術(shù)中縫合難度系數(shù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.620，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：MD=-2.24，95%CI（-3.02，-1.47），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），提示倒刺縫合子宮肌壁組手術(shù)難度系數(shù)明顯低于普通縫線縫合子宮肌壁組。見圖4。

2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥3個研究報道術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1個研究報道了術(shù)后倒刺縫合組發(fā)生2例尿道感染，對照組為1例。還有1個研究發(fā)現(xiàn)倒刺縫合組術(shù)后發(fā)生1例傷口裂開，1例感染，而對照組有1例傷口裂開，3例感染，此外對照組有4例患者術(shù)后3周仍有陰道流血，而倒刺縫合組無此類并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.050），而在術(shù)后女性性交痛方面并差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 手術(shù)時間結(jié)果

圖3 術(shù)中失血量結(jié)果

圖4 手術(shù)難度系數(shù)結(jié)果

3 討論

本研究通過對3個隨機對照試驗和2個對照試驗共237例患者進行Meta分析，結(jié)果顯示：雖然相比于傳統(tǒng)腹腔鏡下連續(xù)縫合，倒刺縫合并沒有明顯減少手術(shù)時間，但是倒刺縫合子宮肌壁時間明顯少于普通縫線。雖然倒刺縫合陰道殘端時間并不明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡下連續(xù)縫合，但依然有時間減少的趨勢。而在術(shù)后失血量方面，倒刺縫合子宮肌壁更是具有明顯的優(yōu)勢，血紅蛋白的下降量明顯少于傳統(tǒng)縫合組。在手術(shù)難度系數(shù)方面，倒刺縫合也具有明顯優(yōu)勢，尤其使用腹腔鏡在狹小的空間內(nèi)打結(jié)的情況下，特別對于年輕的婦科腹腔鏡醫(yī)生而言，其可明顯降低手術(shù)難度。而對于術(shù)后并發(fā)癥，3個研究報道術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1個研究報道了術(shù)后倒刺縫合組發(fā)生2例尿道感染，對照組為1例。還有1個研究發(fā)現(xiàn)倒刺縫合組術(shù)后發(fā)生1例傷口裂開，1例感染，而對照組有1例傷口裂開，3例感染，此外對照組有4例患者術(shù)后3周仍有陰道流血，而倒刺縫合組無此類并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05），而在術(shù)后女性性交痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究納入的5個對照實驗，僅有3個為隨機對照實驗，雖然方法質(zhì)量評價較高，但依然存在一定方法學(xué)質(zhì)量和報道結(jié)果不足的問題，納入的3個隨機對照實驗均報道了具體的隨機方法，3個研究均采用計算機進行隨機分組。僅有1個研究采用了分配隱藏，其余研究均未報道分配隱藏。3個隨機對照實驗均未使用盲法，但鑒于實驗研究的特殊性，很難對醫(yī)生采取盲法避免實施偏倚對研究結(jié)果的影響。此外由于實驗中報道了多數(shù)客觀測量指標，亦對本

研究的影響較小。納入研究中患者年齡差異以及不同的手術(shù)方式也使得各研究間存在異質(zhì)性，都會對Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。由于本研究納入的文獻只包括英文，也可能存在語種偏倚。本研究中納入實驗的樣本量均較小，可能會影響本Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。而在并發(fā)癥方面也存在不足，隨訪時間較短，僅有1個研究報道了術(shù)后患者生活質(zhì)量評價指標。今后的大樣本隨機對照實驗除了需要進一步評價縫合時間和并發(fā)癥外，還有注意評價其對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，使用倒刺縫線可以明顯減少子宮肌壁縫合時間，并且減少術(shù)中失血量，使用倒刺縫線也減少了婦科腹腔鏡手術(shù)的難度，而對于使用倒刺縫線是否可以減少陰道殘端的縫合時間，仍需要大樣本隨機對照實驗進一步證實。

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（吳靜 編輯）

Meta-analysis on barbed suture for gynecological surgery

Xiang-qin ZHENG,Yuan LIN,Yu-long ZHANG,Ming-xing YAN
(Department of Gynecology,Fujian Provincial Maternity and Child Care Hospital,Teaching Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian 350000,P.R.China)

【Objectives】To evaluate the clinical efficacy and safty of barbed suture for gynecological surgery.【Methods】We searched the electronic bibliographic databases,including the Cochrane Library,PubMed,EMbase, CBM,CNKI,VIP database and Wanfang database to assemble relevant clinical trials.The deadline of the retrieval time was September 2014.Data were extracted and evaluated using the methods recommended by Cochrane handbook.The RevMan 5.2 software was used for meta-analysis.【Results】Five trials involving 237 patients were included.The results of meta-analysis showed that barbed suture significantly reduced operative time of uterine muscle wall[MD=-5.90,95%CI(-7.70,-4.10)],and decreased the blood loss[MD=-0.47,95%CI(-0.85,-0.08)]and the grade of surgery[MD=-2.24,95%CI(-3.02,-1.47)].There were no significant difference in aspects of operative time of vaginal stump[MD=-2.95,95%CI(-6.93,1.03)]and total operation time[MD=-4.26,95%CI(-10.11, 1.58)].For safety,barbed suture did not cause more concerns than usual suture.【Conclusion】Without increasing complications,barbed suture reduced the suturing time of uterine wall,and decreased blood loss and surgical difficulties.While,whether it can also improve the suturing time of vaginal stump,more studies need to be performed in the future.

barbed suture;gynecological surgery;meta-analysis

1007-1989（2015）09-0926-05

R713

A

2015-03-23

張宇龍，E-mail：zhangyulong609@yeah.net