徐亞文，陳玢屾，許凱，溫勇，黃義強(qiáng)，羅迎霞

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510280）

靶向指引腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)

徐亞文，陳玢屾，許凱，溫勇，黃義強(qiáng)，羅迎霞

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510280）

目的探討腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)的策略及效果。方法采用經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡膀胱憩室切除治療4例5個(gè)男性膀胱憩室患者，手術(shù)操作包括先行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)處理合并有前列腺增生癥、電灼憩室頸口黏膜作標(biāo)記、憩室頸口小者預(yù)先導(dǎo)絲引導(dǎo)下憩室和膀胱內(nèi)分別留置尿管、憩室頸口大者術(shù)中將電切鏡插入憩室內(nèi)指引、游離并切除憩室、縫合頸口。結(jié)果4例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間分別為120、150、100和90 min，腹腔鏡術(shù)中出血量40～80 ml，術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥，平均術(shù)后住院時(shí)間6 d（5～7 d）。結(jié)論通過精心的手術(shù)設(shè)計(jì)，可使腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)更加安全、可行。

腹腔鏡手術(shù)；膀胱憩室切除術(shù)；靶向指引

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)已成為不少單位處理膀胱憩室的首要手段。借鑒國(guó)內(nèi)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自己的實(shí)際條件，本研究程序化了腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)的相關(guān)步驟，2013年7月-2014年6月成功為4例男性患者施行了手術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 患者資料

4例均為男性，年齡分別為44、65、56和67歲，均有尿頻、尿不盡意及膀胱刺激等癥狀，反復(fù)下尿路感染，抗生素治療效果差。1例膀胱有兩處憩室者合并排尿費(fèi)力、尿線細(xì)弱等尿路梗阻癥狀，診斷有前列腺增生癥；1例入院前3個(gè)月已在其他醫(yī)院施行過經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection prostate，TURP）?；颊呷朐汉缶?jīng)CT、膀胱造影等證實(shí)為膀胱憩室，無明顯手術(shù)禁忌。具體術(shù)前資料見附表。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，臀部墊高，所有患者

均先在低位截石位下以電切鏡環(huán)形電灼憩室頸口作標(biāo)記。病例1、4頸口較窄小，F(xiàn)6.5/7.5輸尿管鏡直視、導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將F14雙腔尿管頭端置入憩室內(nèi)，注水30 ml充脹氣囊，拽拉驗(yàn)證不會(huì)脫入膀胱；再以導(dǎo)絲引導(dǎo)膀胱內(nèi)留置F12尿管。病例2、3憩室頸口寬大，電灼頸口后，病例3膀胱內(nèi)留置F18尿管；病例4行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，之后留置F22三腔尿管作持續(xù)沖洗。

附表 患者術(shù)前資料

不改變體位行腹腔鏡部分手術(shù)。緊貼臍下切開皮膚，插入氣腹針，維持腹腔內(nèi)壓力為15 cmH2O，于臍下留置10 mm Trocar；臍下兩橫指腹直肌外緣分別放置Trocar，左邊5 mm、右邊10 mm，方便站在左側(cè)的術(shù)者操作；右側(cè)Trocar兩橫指下偏外側(cè)放置5 mm Trocar；助手位于右側(cè)，一手持鏡一手以吸引器或分離鉗協(xié)助。

提起術(shù)前影像學(xué)提示憩室所在區(qū)域的膀胱壁，吸引器觸探周邊。對(duì)于憩室內(nèi)留置尿管的病例，空虛的膀胱壁有一定的游離度，憩室內(nèi)水囊相對(duì)固定且膨出，加之氣囊遠(yuǎn)端的那一截尿管可隨吸引器挑撥在腹膜下擺動(dòng)，都使憩室易于辨認(rèn)；憩室內(nèi)未留置尿管的病例，此時(shí)可囑第二助手將電切鏡經(jīng)尿道頂入憩室，挑起憩室壁、電切鏡光源調(diào)至最亮并上下左右擺動(dòng)鏡體，同時(shí)調(diào)暗腹腔鏡光源，可以清晰辨認(rèn)憩室。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提示與同側(cè)輸尿管的內(nèi)外關(guān)系，找到憩室后，于其頂部或遠(yuǎn)離輸尿管的那一側(cè)提起腹膜并剪開，鈍、銳性結(jié)合盡量向頸口標(biāo)志處分離；打開憩室，將憩室壁整體或分片自頸口標(biāo)志處剝離；2-0腸線連續(xù)縫合頸口，自尿管注入150 ml生理鹽水充脹膀胱檢驗(yàn)縫合處是否緊密。放置盆腔引流管1根。本組病例2有兩個(gè)憩室，先游離其中1個(gè)，不打開，以Hemolok夾住標(biāo)記后再在電切鏡指引下同法尋找、處理另一個(gè)憩室，以防過多沖洗液進(jìn)入腹腔影響操作。

2 結(jié)果

4例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無明顯術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間分別為120、150、100及90 min，腹腔鏡部分手術(shù)術(shù)中出血量40～80 ml。術(shù)后患者恢復(fù)順利，幾乎無切口旁引流液，48 h后拔除盆腔引流管，5～6 d后膀胱造影顯示無造影劑外溢后拔除尿管，安排出院，術(shù)后住院5～7 d。切除組織病理檢查證實(shí)為膀胱憩室；造影片顯示憩室消失。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，B超測(cè)得殘余尿量分別為0、80、45和10 ml，患者自覺術(shù)前癥狀明顯減輕。

3 討論

膀胱憩室分為先天性和繼發(fā)性，先天性膀胱憩室較少見，系膀胱先天性發(fā)育異常所致，憩室壁含有肌層；臨床上絕大多數(shù)的膀胱憩室均為繼發(fā)性，因膀胱內(nèi)長(zhǎng)期高壓，膀胱壁自分離的逼尿肌束之間突出而形成。繼發(fā)性膀胱憩室多位于輸尿管口外側(cè)和膀胱后壁等肌層相對(duì)薄弱部位，形成的憩室只覆蓋移行上皮，不含肌層。對(duì)于較大、引流不暢，或合并結(jié)石感染的膀胱憩室，均應(yīng)積極手術(shù)治療。

自1992年DAS[1]和PARRA[2]等首先報(bào)告腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的革新，腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)不斷得到豐富與完善。目前既有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，也有機(jī)器人輔助手術(shù)；有經(jīng)腹腔內(nèi)，也有擴(kuò)張開腹壁下潛在空間于腹膜外途徑進(jìn)行的操作；腹腔鏡下有在膀胱外逐步分離、行膀胱外憩室切除，也有先打開膀胱壁再尋找憩室的膀胱內(nèi)切除術(shù)[3-7]。

無論何種入路，找到憩室并將之自周圍組織間游離、且避免副損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為了避開輸尿管準(zhǔn)確辨認(rèn)憩室，不少學(xué)者想出了各種行之有效的方法，常用的包括在鄰近的輸尿管內(nèi)預(yù)先置入雙J管或輸尿管導(dǎo)管[4]；術(shù)中將小探頭超聲插入到盆腔尋找憩室[8]；膀胱內(nèi)灌注美蘭溶液，充脹憩室使其藍(lán)染[9]；經(jīng)尿道將輸尿管鏡或膀胱鏡插入憩室，借助可見光照射指引[4]；將尿管引入憩室，充脹水囊等[10]，都起到了良好的效果。

綜合相關(guān)學(xué)者的報(bào)告，結(jié)合筆者既往下尿路開放及腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，筆者在手術(shù)方案的設(shè)計(jì)時(shí)強(qiáng)調(diào)靶向指引、直接處理憩室、盡量少分離鄰近正常組織的理念，具體體會(huì)有如下幾點(diǎn)：①電凝憩室頸口作標(biāo)記：電凝的部位應(yīng)是憩室頸與正常膀胱黏膜交界處，腹腔鏡下操作時(shí)，標(biāo)記線即為切除憩室的邊界；②依靠憩室內(nèi)尿管水囊或內(nèi)鏡照射標(biāo)示：兩種方法對(duì)術(shù)中辨認(rèn)憩室都很有幫助，比較而言，水囊法一

步到位，相對(duì)簡(jiǎn)單，內(nèi)鏡照射法可以在憩室內(nèi)主動(dòng)指引，更直接有效，但需要增加一名助手和一套內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)；③經(jīng)腹腔途徑于膀胱外做憩室切除：筆者認(rèn)為與腹膜外途徑相比，腹腔內(nèi)空間大，便于操作；不需要人為撐開腹壁下組織制造新的間隙，簡(jiǎn)化了步驟；不需過多分離可輕易抵達(dá)膀胱各個(gè)部位的憩室，特別是后壁近三角區(qū)處的憩室。腹腔鏡技術(shù)的普及、倒刺縫合線的使用以及術(shù)后常規(guī)留置尿管，都使切口縫合不嚴(yán)密導(dǎo)致的腹腔內(nèi)尿外滲的機(jī)會(huì)大大減少。本組4例，經(jīng)術(shù)中注水充脹膀胱驗(yàn)證縫合處無滲漏后，術(shù)后2 d內(nèi)盆腔引流量幾乎為零；④靶向分離憩室：雖然膀胱憩室切除類似膀胱腫瘤膀胱部分切除，都是要切除包括目標(biāo)組織在內(nèi)的部分膀胱壁組織，但處理腫瘤時(shí)必須先剝離其所在部位較大范圍的腹膜，從腫瘤以外切開膀胱壁，再向腫瘤分離。ABDEL-HAKIM等[4]報(bào)告的常規(guī)腹腔鏡及EYRAUD等[7]報(bào)告的機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)，其手術(shù)設(shè)計(jì)都與腫瘤切除類似，都分離了憩室外的廣泛區(qū)域。筆者認(rèn)為，通過水囊充脹及內(nèi)鏡照射靶向指引后，膀胱憩室易于辨認(rèn)，于憩室頂部或其偏離同側(cè)輸尿管的部位剪開腹膜，在腹膜與憩室間鈍性、銳性結(jié)合剝離腹膜，術(shù)野局限而直接。本組病例4相對(duì)特殊，憩室頸口位于膀胱后壁近雙側(cè)輸尿管開口處、下界達(dá)精囊中部，部位深且下，貼膀胱后壁打開膀胱直腸間的腹膜、內(nèi)鏡照射指引后，亦可緊貼憩室分離；⑤放空膀胱：對(duì)于憩室內(nèi)留置F14雙腔尿管的病例，筆者同時(shí)在膀胱內(nèi)留置F12雙腔尿管，以求膀胱處于空虛狀態(tài)?？傮w感覺，無論是水囊還是照射指引，空虛的膀胱游離度相對(duì)大，較易找到憩室；⑥過大的憩室不追求膀胱外徹底游離：由于絕大多數(shù)需手術(shù)干預(yù)的膀胱憩室只是一層尿路上皮，與腹膜粘連緊密，不一定能將兩者完整分開，分離困難時(shí)，可打開憩室，于憩室頸部標(biāo)記線切開，剝離憩室壁，可分散亦可整體剝除；局部實(shí)在剝除不盡或懷疑與鄰近輸尿管有粘連時(shí)，充分剔除頸口處憩室壁后，可曠置，縫合收緊頸口；⑦無需預(yù)留輸尿管內(nèi)支架：從文獻(xiàn)報(bào)道看，大多學(xué)者都建議預(yù)先在鄰近憩室的輸尿管內(nèi)預(yù)留輸尿管導(dǎo)管或雙J管，筆者認(rèn)為這一步可以省略。靶向指引下的憩室易于辨認(rèn)，其表面腹膜銳性剪開后，借助吸引器的鈍性挑撥分離，憩室壁與腹膜間的結(jié)構(gòu)清晰可辨，即使夾雜有輸尿管，也可推移開；粘連嚴(yán)重者，打開憩室壁逆向剝離或局部曠置，所有操作直視下進(jìn)行，均可最大限度避免損傷輸尿管；⑧同期切除增生前列腺對(duì)憩室切除無明顯影響：一次手術(shù)分別切除增生前列腺及膀胱憩室可行，實(shí)際上，業(yè)內(nèi)不少學(xué)者早已在這方面做了探索[11]。

綜上所述，本組4例5個(gè)膀胱憩室腹腔鏡切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)表明，經(jīng)腹腔鏡下靶向指引、定點(diǎn)切除膀胱憩室簡(jiǎn)單易行，可作為治療膀胱憩室的較好的選擇。

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[11]SHAH HN,SHAH RH,HEGDE SS,et al.Sequential holmium laser enucleation of the prostate and laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy:initial experience and review of literature[J].J Endourol,2006,20(5):346-350.

（張立芳 編輯）

Laparoscopic bladder diverticulectomy with target guide

Ya-wen XU,Bin-shen CHEN,XU Kai,Yong WEN,Yi-qiang HUANG,Ying-xia LUO
(Department of Urology,Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong 510280,P.R.China)

【Objective】To discuss the treatment strategy and effect of transperitoneal laparoscopic bladder diverticulectomy.【Methods】Four male cases of bladder diverticulums underwent transperitoneal laparoscopic bladder diverticulectomy,of whom one had 2 diverticulums.At first benign prostatic hyperplasia(BPH)was treated by transurethral resection of prostate(TURP),then the diverticulum neck was marked with resectoscope,two Foley catheters were introduced to the diverticulum and bladder respectively by the guidewire with their ballons filled with water for the narrow diverticular neck cases,the resectoscope was inserted into diverticulum for intraoperative guidance in the large-mouthed cases,the diverticulum was resected and then the neck was sutured.【Results】The procedure was completed in all cases successfully with the operating time of 120,150,100 and 90 mins respectively. The blood loss was 40～80 ml in laparoscopic procedure.There were no significant complications during and after the operation.Mean postoperative hospital stay was 6 days(5～7 days).【Conclusion】Laparoscopic bladder diverticulectomy can be safer and more feasible with elaborative procedure design.

laparoscopic operation;diverticulectomy;target guide

1007-1989（2015）09-0986-03

R694

B

2015-01-16