王興元，曹洪兵，范麗娟，楊善進，周紅霞，劉方剛，陳步俊

隨著人口老齡化的發(fā)展，心血管疾病成為高發(fā)病，同時，因為老年人神經系統(tǒng)功能的退化甚至疾病、平衡能力下降等原因導致發(fā)生骨折的概率越來越高，因此高齡骨折患者圍術期可能發(fā)生心肌缺血甚至梗死在所難免［1］，而75%的圍術期老年患者為無癥狀心肌梗死［2］。肌鈣蛋白作為心肌壞死的敏感指標因其檢查快速性和特異性而發(fā)揮重要作用，對非心臟手術患者的預后有預測價值［3］。有人認為是手術本身導致的肌鈣蛋白升高，而也有研究認為在術前就已經出現肌鈣蛋白升高［4］，但不管怎樣，圍術期的確發(fā)生了肌鈣蛋白升高。本文就髖部骨折患者圍術期肌鈣蛋白升高的短期和長期臨床意義做一調查。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年1月－2010年1月，創(chuàng)傷性髖部骨折在傷后3 d內入院患者285例，男98例，女187例，年齡65～95(79.7±12.0)歲，

1.2 方法 臨床和放射學診斷為髖部骨折，術前麻醉師給出麻醉師協(xié)會體能狀態(tài)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分，患者平時所服用藥物改院內給藥并繼續(xù)服用;根據臨床需要，常規(guī)完成胸部X線片和生化檢測，入院時、術前和術后第1、3天盲法完成心電圖和肌鈣蛋白檢測，心電圖評判由同一個技師完成。根據歐洲心臟病學協(xié)會(European Society of Cardiology)標準判斷心電為ST段抬高，ST段壓低和T波倒置［5］。肌鈣蛋白正常值定為＜0.03 μg/L，肌鈣蛋白在0.03 ～0.15 μg/L 定為輕度升高，＞0.15 μg/L 定為明顯升高［4］，多次升高者取最高值為統(tǒng)計值?；颊咂渌Y料，包括過去史、用藥情況和心臟危險指數通過“軍衛(wèi)一號”電子記錄完成采集，根據Less心臟危險指數記分法完成計分［6］。所有患者電話隨訪3年。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數據使用統(tǒng)計軟件STATA 13.0完成，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組間計數資料［n(%)］比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本特征比較 兩組患者的基本特征見表1。肌鈣蛋白升高者在年齡、冠心病史、經皮冠狀動脈介入術(PCI)史、心衰、腎衰、ASA計分項目上均較正常者高(P＜0.05)。是否使用他汀類藥物在兩組間存在差異(P＜0.05)，除他汀類藥物外，兩組患者的基礎用藥差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 285例創(chuàng)傷性髖部骨折患者的基本特征

表2 肌鈣蛋白升高與正常者心血管用藥比較［n(%)］

2.2 肌鈣蛋白升高及30 d病死率 共301例患者納入登記，其中16例失去聯(lián)系，285例完成隨訪。其中101例(35.4%)檢測到肌鈣蛋白升高，31例肌鈣蛋白在入院時即檢測到升高，17例肌鈣蛋白升高出現在術前，53例肌鈣蛋白升高出現在術后，手術前肌鈣蛋白即升高的48例在術后肌鈣蛋白仍呈升高狀態(tài)。所有患者均完成心電圖檢查，其中153例(53.7%)出現心電圖改變，包括ST段壓低(65例，22.8%)、ST 段抬高(11 例，3.9%)、T 波倒置(77例，27.0%)。出現心電圖改變者中75例(49.0%)肌鈣蛋白升高，11例ST段升高者肌鈣蛋白全部升高，其中6例的ST段升高出現在術前，但只有3例符合經典的心肌梗死診斷。無一例患者出現胸痛，平均住院天數13 d。在隨訪的最初30 d內，死亡25例，總的病死率為8.8%(25/285)。肌鈣蛋白升高者的30 d病死率［18.8%(19/101)］高于肌鈣蛋白正常者［3.3%(6/184)］，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。64例肌鈣蛋白明顯升高者30 d病死率［21.9%(14/64)］高于37例肌鈣蛋白輕度升高者病死率［13.5%(5/37)］，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。心電圖改變者同心電圖無改變者之間病死率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 3年隨訪結果 在完成3年隨訪后，圍術期肌鈣蛋白升高者的病死率(62例，61.4%)仍比正常者(75例，40.8%)高(P＜0.01);肌鈣蛋白升高者的非ST段抬高的缺血改變(ST段壓低和T波倒置)對病死率無影響。此前是否被診為冠心病和既往心肌梗死史對本次30 d及3年隨訪的病死率無影響。經統(tǒng)計學處理，肌鈣蛋白升高是30 d及3年死亡的獨立危險因素。3年生存率比較見圖1。

圖1 兩組創(chuàng)傷性髖部骨折患者的生存曲線

3 討論

3.1 髖部骨折患者肌鈣蛋白升高與多因素相關高齡不是手術的絕對禁忌理由，但高齡自然會合并許多基礎疾病，增加手術危險［7］。本研究發(fā)現肌鈣蛋白升高組同正常組在年齡、冠心病史、PCI史、ASA記分、心衰、腎衰、心臟危險指數指標上存在顯著差異，而以上指標均是已患冠心病的標志或是冠心病的危險因素，因此，髖部骨折圍術期肌鈣蛋白升高與否實質上反映了患者冠狀動脈硬化相關疾病的嚴重程度，骨折本身或手術應激只是一個誘因，甚至在骨折前就已經發(fā)生心肌梗死。本研究中近1/2的患者肌鈣蛋白升高發(fā)生在術前，可能的原因是骨折本身的應激，還有一個可能就是心梗是患者跌倒的原因，也就是說，骨折前已有心梗。曾有報道顯示［8］，1/3的髖部骨折患者因心肌損傷出現肌鈣蛋白升高，肌鈣蛋白升高伴隨房顫、高齡和癡呆是短期和長期死亡的強烈預測因子，肌鈣蛋白代表的是高齡患者的冠脈系統(tǒng)的易損性。肌鈣蛋白升高者3年的病死率仍然比正常者高說明骨折或手術應激因素消除后，冠心病相關疾病才是病死率的主要決定因素。

3.2 肌鈣蛋白升高程度同預后密切相關 骨折或手術創(chuàng)傷并發(fā)心肌損傷范圍越大預后越差，肌鈣蛋白明顯升高者病死率是正常者的5倍［9］。其機制在于圍術期心肌損傷的主要形式多為經典的斑塊破裂和冠脈血栓(I型心梗)，而肌鈣蛋白輕微升高則多為冠狀動脈氧的供需失衡，如冠脈痙攣、貧血、心律失常、低血壓或肺栓塞等造成［10］，前者的損傷范圍大，預后自然差。本研究也證實肌鈣蛋白明顯升高者其病死率較正常者或輕度升高者明顯增高。

3.3 肌鈣蛋白是圍術期高齡患者監(jiān)測實用而重要的指標 肌鈣蛋白是心肌損傷的敏感標記物，目前，國際上多個組織已將肌鈣蛋白升高定義為心肌梗死［11］，無需心電圖改變的支持。髖部骨折在圍術期發(fā)生心肌梗死雖常見但多數未被識別［4］，骨折后發(fā)生的心肌梗死可以表現為非典型癥狀或根本無癥狀，特別是骨折患者在使用強烈鎮(zhèn)痛藥之后，在此情形下，肌鈣蛋白聯(lián)合心電圖是唯一的診斷方法。一般認為手術是圍術期心肌損傷的主要因素，但本文的觀察發(fā)現術前和術后均可發(fā)生肌鈣蛋白升高，術前術后肌鈣蛋白升高具有相同的臨床預測意義。因此，鑒于高齡髖部骨折患者圍術期肌鈣蛋白升高者比例較高，髖部骨折患者圍術期監(jiān)測肌鈣蛋白具有重要臨床意義。過去，心電圖作為唯一使用的常規(guī)方法其臨床價值不大，可以通過監(jiān)測肌鈣蛋白及時發(fā)現并判別該患者的心臟危險性并及時干預，減少醫(yī)療風險。有研究提示圍術期使用他汀類藥物能減少病死率［12］，本文結果也提示肌鈣蛋白升高與未升高組使用他汀的比例存在顯著差異，但由于該研究并未使用包括介入手段在內的積極治療方法，因此，更積極的介入治療措施對這些患者預后作用尚不明確。

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