李立志++張涌泉++黃文文++叢風(fēng)云++趙飛蘭

摘要：臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)階段邁向臨床診療實(shí)踐的一座必不可少的橋梁，其目的是加深學(xué)生對(duì)理論內(nèi)容的理解，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。普通外科是外科專業(yè)的基礎(chǔ)，其知識(shí)體系龐大、病種繁多復(fù)雜、臨床危急重癥多，常需做出快速判斷與緊急處理，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，從一定意義上而言，提高普通外科見習(xí)質(zhì)量有助于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。由于筆者所在醫(yī)院有幸成為廣西醫(yī)科大學(xué)附屬臨床醫(yī)學(xué)院，故有機(jī)會(huì)參與了臨床見習(xí)教學(xué)工作，本文是筆者對(duì)普通外科臨床見習(xí)教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)，望可供同道討論和參考。

關(guān)鍵詞：臨床見習(xí)；普通外科；醫(yī)學(xué)生

中圖分類號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）10-0031-02

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)階段邁向臨床診療實(shí)踐的一座必不可少的橋梁，其目的是加深學(xué)生對(duì)理論內(nèi)容的理解，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，同時(shí)也讓學(xué)生逐步參與醫(yī)療實(shí)踐，開始接觸病人，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生初步的職業(yè)素質(zhì)。毫不夸張地說，臨床見習(xí)效果的好壞對(duì)之后的臨床實(shí)習(xí)、甚至以后的從醫(yī)生涯可能會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。因此，如何提高見習(xí)階段的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，是很多教師需要探討的問題，也是外科教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。近兩年由于筆者所在醫(yī)院有幸成為廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族臨床醫(yī)學(xué)院，故有機(jī)會(huì)參與了臨床見習(xí)教學(xué)工作，筆者認(rèn)為見習(xí)課的要素主要包括教學(xué)醫(yī)院、帶教老師、見習(xí)學(xué)生及被見習(xí)的病人等四個(gè)方面的內(nèi)容，因此影響見習(xí)效果的因素也均與這四個(gè)要素有關(guān)[1]。以下筆者從上述四個(gè)方面常見問題、解決對(duì)策以及如何提高教學(xué)效果等方面淺談幾點(diǎn)體會(huì)，望可供同道討論和參考。

一、臨床見習(xí)常見問題

1.教學(xué)醫(yī)院對(duì)臨床見習(xí)重視度不夠。承擔(dān)臨床見習(xí)任務(wù)的教學(xué)醫(yī)院很多科室對(duì)臨床見習(xí)重視度不夠，主要體現(xiàn)在沒有建立一套完整的監(jiān)督管理體系、沒有安排相對(duì)固定帶教的老師、帶教老師教學(xué)效果的好壞與利益不掛鉤以及學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)也比較少等。這些醫(yī)院方面存在的問題是臨床見習(xí)比較突出的問題，也是必須重視的問題。

2.帶教老師常見問題。據(jù)筆者所知，目前臨床見習(xí)生的帶教老師很多都是年輕醫(yī)師，甚至是低年資的進(jìn)修醫(yī)生，他們大多缺乏臨床見習(xí)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，常存在如下問題：課前備課不充分、帶教未能引起學(xué)生興趣和共鳴；操作上體格檢查手法不統(tǒng)一，臨床無菌基本操作不規(guī)范等，導(dǎo)致普通外科見習(xí)生不知該怎樣學(xué)、向誰(shuí)學(xué)，進(jìn)而嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性；帶教前沒有和患者進(jìn)行溝通，出現(xiàn)在帶教過程遇到患者不配合的現(xiàn)象；有些帶教老師缺乏敬業(yè)精神，很少專門為學(xué)生選擇典型病例來講解。這些都直接影響了教學(xué)質(zhì)量，也打擊了學(xué)生見習(xí)的積極性。

3.學(xué)生方面的問題。臨床見習(xí)和傳統(tǒng)的畢業(yè)實(shí)習(xí)不同，前者是指學(xué)生在上學(xué)期間為了配合、加深理論學(xué)習(xí)而到臨床去觀摩，基本不會(huì)有操作機(jī)會(huì)。見習(xí)課故名思議就是看病人進(jìn)行學(xué)習(xí)，運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，通過看病人達(dá)到鞏固知識(shí)的目的。因?yàn)檫€沒有經(jīng)過系統(tǒng)的實(shí)習(xí)指導(dǎo)，學(xué)生思想上沒有充分的準(zhǔn)備，就會(huì)導(dǎo)致思想上的壓力和困惑。在普通外科的臨床見習(xí)中，尤其是女學(xué)生，她們認(rèn)為自己以后出去工作基本不會(huì)從事臨床外科工作，所以在見習(xí)過程中學(xué)習(xí)不太主動(dòng)，更不說把理論知識(shí)和臨床病例聯(lián)系在一起?？傊?，學(xué)生在思想上沒有給予足夠的重視，對(duì)臨床見習(xí)只是應(yīng)付，從而不可避免地影響見習(xí)效果。

4.患者對(duì)見習(xí)學(xué)生存在排斥現(xiàn)象。近幾年來，醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，加上媒體的大肆渲染，醫(yī)患關(guān)系顯得非常緊張，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累、良好執(zhí)業(yè)習(xí)慣的養(yǎng)成和執(zhí)業(yè)自信的形成。很多的患者，本來疾病已經(jīng)讓他們心情不佳，若加上學(xué)生去“打攪”，他們會(huì)覺得自己就是“實(shí)驗(yàn)標(biāo)本”，成為別人實(shí)驗(yàn)的對(duì)象，心情極為不爽，所以很多患者對(duì)臨床見習(xí)的學(xué)生存在排斥現(xiàn)象，學(xué)生幾乎很難有機(jī)會(huì)進(jìn)行問診、觸診等醫(yī)學(xué)檢查操作。

二、解決對(duì)策

1.教學(xué)醫(yī)院方面。為了更好地組織見習(xí)工作的開展，教學(xué)醫(yī)院首先在思想上要給予足夠的重視。醫(yī)院應(yīng)該實(shí)行帶教責(zé)任制，加強(qiáng)臨床教學(xué)監(jiān)理。各科室應(yīng)該組織安排相對(duì)固定的帶教老師，盡可能安排較高年資、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師帶教；醫(yī)院要嚴(yán)格監(jiān)管帶教情況及帶教結(jié)果，對(duì)不按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)的老師應(yīng)給予以批評(píng)教育，甚至要和利益掛鉤；對(duì)學(xué)生也要嚴(yán)格要求，學(xué)生不遵守教學(xué)安排的，要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，這樣有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，從而提高教學(xué)效果。我們科室在這方面管理還是相對(duì)嚴(yán)格，但還有待進(jìn)一步提高，也希望醫(yī)院科教科能從思想上足夠重視，逐步提高我院臨床見習(xí)帶教教學(xué)效果。

2.教師方面。一個(gè)有責(zé)任心、經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師是臨床見習(xí)帶教能順利高效開展的前提，故帶教老師應(yīng)該做好以下幾個(gè)方面：（1）充分做好帶教前準(zhǔn)備。俗話說：“倉(cāng)中有糧，心中不慌?！笔紫龋處熢谡n前要精心備課，認(rèn)真編寫具體教案，制定詳細(xì)合理的見習(xí)教學(xué)計(jì)劃；其次，課前要盡可能找好典型的教學(xué)病人，且事先要跟患者溝通好，才能有利于帶教的順利進(jìn)行；再者，考慮到某些疾病的特殊性與典型性，見習(xí)期間未必能恰巧遇到，例如：甲狀腺危象在臨床見習(xí)中極少遇到，為了加深學(xué)生對(duì)甲狀腺危象的全面認(rèn)識(shí)，教師可把甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)及處理措施制作成flash的形式，見習(xí)課上讓學(xué)生觀看學(xué)習(xí)[2]，這樣就能加深學(xué)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。最后，要注重自身形象，要以身作則，要有一個(gè)儀容整潔、親切自然、情緒飽滿的形象。因?yàn)榻處煹娜烁?、形象以及風(fēng)度會(huì)直接影響著學(xué)生的情緒和學(xué)習(xí)興趣[3]。（2）選擇合適的教學(xué)方法。臨床見習(xí)本來時(shí)間就非常有限，故如何選擇合適的教學(xué)方法是提高教學(xué)效果的一個(gè)關(guān)鍵所在。我們總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)，一次典型的教學(xué)過程主要按如下順序進(jìn)行：首先是在臨床小教室用一節(jié)課左右的時(shí)間給學(xué)生簡(jiǎn)單講解本次課的主要內(nèi)容，講解時(shí)盡可能利用多媒體輔助教學(xué)，以彌補(bǔ)臨床見習(xí)中的不足，同時(shí)也為見習(xí)節(jié)省時(shí)間，因?yàn)榕R床見習(xí)時(shí)間較短，一些比較少見的疾病和操作往往不能遇到，此時(shí)使用多媒體輔助教學(xué)可以彌補(bǔ)這一缺陷[4]。其次，講解結(jié)束后帶學(xué)生進(jìn)入病房，選擇事先已經(jīng)溝通好的病人，讓學(xué)生簡(jiǎn)單詢問病史，教師在一旁進(jìn)行必要的啟發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，如果患者配合，可以讓學(xué)生親自動(dòng)手操作，但是要注意操作的規(guī)范化，同時(shí)還要注意觀察患者情緒，把握和患者接觸的時(shí)間。最后，再次回到臨床教室，總結(jié)此次見習(xí)的內(nèi)容。我們常規(guī)的安排是在一堂見習(xí)課結(jié)束前，一般要預(yù)留30分鐘左右的時(shí)間對(duì)此次所見習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行歸納和總結(jié)；一些疑難病例則用事先準(zhǔn)備好的多媒體展示給學(xué)生；還要舉一些有益的臨床經(jīng)驗(yàn)以及因?yàn)榧夹g(shù)不精或責(zé)任心不強(qiáng)所導(dǎo)致的一些深刻教訓(xùn)等，這樣可以提高學(xué)生的責(zé)任心，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和探索問題的興趣，提高學(xué)生的職業(yè)道德素質(zhì)。endprint

3.學(xué)生方面。臨床見習(xí)一般安排在理論大課學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生對(duì)將要見習(xí)的疾病有些還沒有學(xué)習(xí)，因此見習(xí)前的認(rèn)真預(yù)習(xí)，對(duì)提高見習(xí)效果非常重要。作為帶教教師，在每次見習(xí)以前，應(yīng)該提前通知學(xué)生預(yù)習(xí)好本次見習(xí)的內(nèi)容，要求學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)，并指導(dǎo)學(xué)生做好見習(xí)前的準(zhǔn)備。這樣可以使學(xué)生感覺到理論來自于臨床實(shí)踐，加深對(duì)理論的感性認(rèn)識(shí)，帶著問題看病人，把理論知識(shí)由感性認(rèn)識(shí)逐步提升到理性認(rèn)識(shí)的層面[5]。比如，本次課要上急腹癥的見習(xí)，教師可事先要求學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)急腹癥的理論知識(shí)，并要求學(xué)生自己總結(jié)典型的急腹癥主要有哪些、如何進(jìn)行鑒別診斷等，到了病房見習(xí)時(shí)，教師先把病人大體癥狀講述給學(xué)生聽，然后讓學(xué)生來初步判斷屬于哪種疾病，這樣可以大大加深學(xué)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

4.見習(xí)前溝通好患者。眾所周知，目前醫(yī)患關(guān)系顯得非常緊張，很多患者心里對(duì)醫(yī)生帶著不同程度的排斥現(xiàn)象，要想讓病人在見習(xí)過程中進(jìn)行配合，提前做好病人的思想工作非常關(guān)鍵。這就要求見習(xí)前帶教老師要先與每個(gè)選作見習(xí)對(duì)象的病人做好溝通，向病人講明見習(xí)課的重要意義，教師要對(duì)患者做深入細(xì)致的思想工作，進(jìn)行周密的溝通。一般大多數(shù)患者是通情達(dá)理的且也能夠積極配合，帶教老師還要培養(yǎng)學(xué)生愛護(hù)、尊重病人的觀念，學(xué)生在診治過程中更要嚴(yán)肅認(rèn)真，不能在病床前開玩笑，要把自己作為真正的進(jìn)入診治的角色，珍惜見習(xí)的機(jī)會(huì)，同時(shí)也要尊重病人的正當(dāng)要求，保護(hù)病人隱私[1]。

三、結(jié)語(yǔ)

普通外科臨床見習(xí)的教學(xué)是一項(xiàng)繁重的任務(wù)，要真正搞好這項(xiàng)工作，要求見習(xí)醫(yī)院、帶教老師、學(xué)生以及患者四個(gè)方面都能積極配合，具體表現(xiàn)在醫(yī)院要高度重視、規(guī)范管理；教師要有責(zé)任心，制定詳盡的帶教計(jì)劃，運(yùn)用多種教學(xué)方法，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性；學(xué)生要從思想上高度重視以及做好患者的溝通準(zhǔn)備工作等等?？傊嬲愫闷胀ㄍ饪婆R床見習(xí)工作尚需進(jìn)一步的思考與探索，希望能在反復(fù)實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]范林軍，張毅，姜軍.普通外科臨床見習(xí)帶教體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)教育研究，2003，（3）：39-41.

[2]葉勁松，侯東生.基于案例的認(rèn)知學(xué)徒制策略在普通外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（9）：106-107.

[3]吳唯，李小榮，聶華林.普通外科臨床見習(xí)教學(xué)中的幾點(diǎn)體會(huì)[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14（2）：570-571.

[4]余梟，田步寧，聶華玲.八年制醫(yī)學(xué)生外科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)體會(huì)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（2）：178-180.

[5]林嵐，黃震.外科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（1）：190-192.endprint