張帆，宋滄桑

昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，昆明650011

透析相關(guān)性感染是導(dǎo)致慢性腎臟病(CKD)患者死亡的第二大原因，僅次于心血管疾病[1]，其中血管通路感染是血液透析患者最危險的并發(fā)癥之一[2]。本文擬分析討論臨床藥師參與1例血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染治療實踐，總結(jié)臨床藥師在此類特殊人群中的藥學(xué)服務(wù)作用。

1 病史摘要

患者柳某，男性，50歲，體重60k g，主因“規(guī)律透析8月，畏寒、發(fā)熱1天”于2014年7月29日入院，8月8日出院?；颊哂?013年12月診斷“慢性腎臟病5期”，行血液透析治療并行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后18天動靜脈內(nèi)瘺閉塞，于12月26日至我院行半永久頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)后規(guī)律透析。2014年6月因血管通路流量差、隧道口局部感染于外院拔出半永久管并行人造血管內(nèi)瘺術(shù)和股靜脈臨時導(dǎo)管術(shù)，術(shù)后規(guī)律透析(3次/周)。1天前透析后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39℃，無腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰等不適癥狀。既往高血壓病史24年，最高血壓180/110mmHg。否認食物及藥物過敏史。入院檢查：體溫39.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓140/85mmHg。慢性腎病面容，雙腎無叩痛，股靜脈臨時管置管留置，隧道口稍紅腫，無膿性分泌物。入院實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：白細胞(WBC)9.32×109/L，中性粒細胞百分比(N%)72.0%，淋巴細胞百分比(L%)26.8%，血紅蛋白(Hb)101g/L；腎功能：肌酐(Cr)878μmol/L，尿素氮(BUN)16.1 mmol/L；肝功能、尿常規(guī)、胸片檢查等均未見明顯異常。診斷：慢性腎臟病5期；導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥；高血壓3級(很高危組)；腎性貧血。

1～4天，患者反復(fù)發(fā)熱，體溫未見明顯下降，體溫在38.7℃～39.7℃之間波動，無咳嗽、咳痰等癥狀。入院后抽血培養(yǎng)(導(dǎo)管血、外周靜脈血)，結(jié)果未回；第2日降鈣素原(PCT)結(jié)果提示2.78ng/mL；第3日，給予拔出股靜脈臨時導(dǎo)管，重新置入頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管；期間規(guī)律透析，透析方式為血液透析濾過(HDF)；抗感染方案：頭胞哌酮舒巴坦1.5g，靜滴，q12h。5～7天，患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫在38.7℃～39.2℃之間波動。第5日降鈣素原(PCT)結(jié)果提示2.43ng/mL，較前下降幅度不明顯。第6日，導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)均提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，頭孢唑啉(R)、頭孢西丁(R)、環(huán)丙沙星(R)、萬古霉素(S)、利奈唑胺(S)。第7日，患者體溫較前兩日上升，查血常規(guī)提示白細胞(WBC)18.75×109/L，中性粒細胞百分比(N%)88.7%，淋巴細胞百分比(L%)4.5%，血紅蛋白(Hb)83g/L。醫(yī)師請臨床藥師特殊級抗菌藥物會診：建議萬古霉素1000mg首劑，每次透析后500mg維持。8～10天，患者體溫明顯下降，體溫在37.3℃～38.4℃。第10日降鈣素原(PCT)結(jié)果提示0.7ng/mL。臨床藥師建議監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，結(jié)果為18.7mg/mL。醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)患者人造血管內(nèi)瘺處觸及包塊，不排除膿腫可能，給予出院并建議至行人工血管內(nèi)瘺術(shù)的醫(yī)院進行治療。

2 分析與討論

腎功能不全患者屬于用藥的特殊人群，尤其是血液透析患者，藥物在透析中的變化是一個復(fù)雜過程。影響藥物可透析性的因素有分子量、蛋白結(jié)合程度、分布容積、水溶性、透析膜的類型、血流量、透析液流量、超濾率、治療時間等諸多因素[3]，藥物用法用量也應(yīng)根據(jù)藥物本身特性、透析方式等因素進行調(diào)整。該患者每周進行三次血液透析，透析方式為血液透析濾過(HDF)，是高通量的透析方式，綜合了血液透析(HD)和血液濾過(HF)的優(yōu)點。

患者初始治療方案選擇頭胞哌酮舒巴坦，然而患者導(dǎo)管血和外周血均培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，且患者臨床癥狀不緩解。臨床藥師建議換用萬古霉素，推薦劑量為：首劑1000mg，每次透析后500mg維持。萬古霉素屬于多肽類抗菌藥物，是目前臨床治療耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌、腸球菌耐藥菌引起重癥感染的首選抗菌藥物。萬古霉素90%經(jīng)腎臟排泄，在腎功能不全患者中半衰期平均可延長至7.5天，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率進行調(diào)整，然而萬古霉素在血液透析患者中的藥代藥動更為復(fù)雜。國外研究顯示低通量血液透析對萬古霉素清除很少，建議給藥劑量為15～20mg/kg，每周1次[4]。但患者血液透析方式采用高通量血液透析，血流量為300～460mL/min，透析液流量600～800mL/min，膜面積更大，超濾率更高，清除藥物的能力更強，高通量透析能清除約30%的萬古霉素，建議給藥劑量為負荷劑量15～20mg/kg，每次透析結(jié)束后給予500mg維持劑量[5]。臨床藥師根據(jù)萬古霉素在高通量透析患者中的藥物動力學(xué)特點，給出首劑1000mg，每次透析后給予500mg維持的用藥劑量，并建議監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，血藥濃度應(yīng)維持在15～20mg/L。既往推薦萬古霉素血藥谷濃度在5～10mg/L，但近年來國際上所有指南和共識均建議萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10mg/L以上，對于MRSA雜及重癥感染(如血流感染、腦膜炎、重癥肺炎及感染性心內(nèi)膜炎)，建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在15～20mg/L；劑量不足易導(dǎo)致侵襲性MRSA感染，如血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高，而血藥濃度過低(＜10mg/L)易誘導(dǎo)耐藥[6]。另外，值得臨床藥師及臨床醫(yī)師注意的是，目前萬古霉素說明書的“注意事項”中仍然描述“谷濃度不應(yīng)超過10μg/mL”，因此萬古霉素說明書應(yīng)當(dāng)予以更新。患者在第10日監(jiān)測萬古霉素血藥濃度為18.7mg/mL，患者體溫明顯下降，可繼續(xù)維持臨床藥師推薦用法繼續(xù)治療。

3 總結(jié)

透析患者免疫系統(tǒng)受損和內(nèi)環(huán)境的紊亂導(dǎo)致他們具有比正常人高的感染風(fēng)險，臨床藥師對這類特殊患者應(yīng)給予高度重視。在此份病例中，臨床藥師依據(jù)萬古霉素在HDF中的藥動學(xué)特點提出了合適的劑量，醫(yī)師予以接受，患者獲得較好的抗感染療效。

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[2] 孫曉萌,劉宏,劉必成.血管通路感染的診治進展[J].中國血液凈化,2013,12(6):333-336.

[3] 王質(zhì)剛.液凈化學(xué)[M].第3版北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2010:1532－1541.

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[6] 萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組. 萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識[J].中華傳染病雜志，2012,30(11)：641-646.