李軍，富麗慧，茅顏祺，王香怡，姚云比

1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198 ；2.南京市金陵中學(xué)河西分校，南京 210000

在我國(guó)新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，發(fā)展與完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體制是一項(xiàng)重要內(nèi)容，其中家庭醫(yī)生制度是我國(guó)近年發(fā)展起來的一個(gè)新型基層醫(yī)療服務(wù)模式，其起源于歐美等西方國(guó)家。然而我國(guó)在實(shí)施家庭醫(yī)生制度的一段時(shí)間里，簽約率和上門服務(wù)等都不是很理想，健康管理質(zhì)量也不高?；谶@種發(fā)展現(xiàn)狀，本論文擬通過分析和對(duì)比國(guó)內(nèi)外家庭醫(yī)生制度的發(fā)展?fàn)顩r,為我國(guó)家庭醫(yī)生制度的實(shí)施與發(fā)展提供較為可行的建議。

1 國(guó)外家庭醫(yī)生制度的特點(diǎn)

家庭醫(yī)生制度在國(guó)外已經(jīng)發(fā)展得比較成熟，是國(guó)際公認(rèn)的“低成本、高效益”的醫(yī)生服務(wù)供給模式，實(shí)行此制度的國(guó)家已經(jīng)達(dá)到50多個(gè)。這些國(guó)家的全科醫(yī)生制度在籌資模式、準(zhǔn)入制度、監(jiān)管體制、激勵(lì)機(jī)制、轉(zhuǎn)診制度、付費(fèi)方式等方面雖有不同之處，但大體相似，相同點(diǎn)歸結(jié)起來有以下幾點(diǎn)[1]：

(1)嚴(yán)格的全科醫(yī)生準(zhǔn)入制度；

(2)嚴(yán)格的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診制度，社區(qū)全科醫(yī)生首診是以上各國(guó)的共同點(diǎn)；

(3)多數(shù)以人頭數(shù)多少為支付依據(jù)，而且多數(shù)配有其他支付手段；

(4)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的收入保障是制度吸引人才，制度持續(xù)發(fā)展的必要手段，但又不完全依賴經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，職業(yè)發(fā)展激勵(lì)手段日益被看重；

(5)信息化平臺(tái)機(jī)制。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)的重要內(nèi)容包括電子病歷和電子健康檔案，近十幾年來得到了歐美政府的特別重視。

2 我國(guó)家庭醫(yī)生制度發(fā)展模式及特點(diǎn)分析

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及人們醫(yī)療保健意識(shí)的提高,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也正經(jīng)歷著深刻的變革，由過去以醫(yī)院提供?？品?wù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在專科服務(wù)與全科服務(wù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的方式；由傾向于對(duì)患者疾病的治療向注重預(yù)防和健康管理方向轉(zhuǎn)變，因此發(fā)展社區(qū)服務(wù)模式的家庭醫(yī)生制度已成為當(dāng)下必須探討的話題。目前，在相關(guān)政策鼓勵(lì)和支持下，國(guó)內(nèi)已有部分城市開展了家庭醫(yī)生制度的探索試點(diǎn)工作[2]。

2.1 社區(qū)健康服務(wù)中心模式 深圳實(shí)行的是一種新型醫(yī)療保健服務(wù)模式，其以社區(qū)健康服務(wù)中心為依托，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主要責(zé)任主體向建立契約關(guān)系的社區(qū)居民及其家庭成員提供相關(guān)服務(wù)。其實(shí)施形式是：社區(qū)健康服務(wù)中心開展簽約服務(wù)活動(dòng)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員幫助參加活動(dòng)的社區(qū)居民進(jìn)行登記注冊(cè)，與自愿選擇的家庭醫(yī)生簽訂相關(guān)服務(wù)合同，并可以在相關(guān)服務(wù)合同中選擇個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目。其服務(wù)方式是：家庭醫(yī)生為簽約的社區(qū)居民提供積極主動(dòng)的就診服務(wù)或上門服務(wù)，擁有家庭醫(yī)生的家庭，可以通過電話預(yù)約，然后在預(yù)約時(shí)間段內(nèi)前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，對(duì)于特殊人群和不便情況，家庭醫(yī)生會(huì)提供上門服務(wù)。在這種模式下，家庭醫(yī)生根據(jù)服務(wù)合同與契約，主要為其負(fù)責(zé)的家庭所有成員提供常見病的診斷與治療，常規(guī)體檢、健康咨詢、用藥咨詢服務(wù)，同時(shí)對(duì)家庭重點(diǎn)保健對(duì)象(兒童、老人、孕婦和慢性病患者)開展預(yù)防保健服務(wù)。此外，家庭醫(yī)生也會(huì)根據(jù)具體情況為需要的社區(qū)居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)并幫助推薦?？漆t(yī)生[2]。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式 2010年9月，北京市通州區(qū)組成127個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，旨在全面宣傳和推行家庭醫(yī)生制度服務(wù)模式，其服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括480名醫(yī)生、護(hù)士和防保人員，最終與570個(gè)村委會(huì)及社區(qū)近6萬戶家庭建立了家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系，其成果令人可喜。2011年6月，在北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作推進(jìn)會(huì)上，明確了家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作核心是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。在遵循自由選擇、自愿簽約的原則下，600戶社區(qū)居民家庭配備1個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)并為之提供相關(guān)服務(wù)，簽約的社區(qū)居民在其社區(qū)內(nèi)即可得到常見病、多發(fā)病、慢性病等的治療和轉(zhuǎn)診預(yù)約以及健康咨詢、健康管理等服務(wù)，與此同時(shí)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中因有大醫(yī)院專家參與、與大醫(yī)院對(duì)口銜接等為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作提供了技術(shù)層面上的支持和保障，在實(shí)施中受到了社區(qū)居民的認(rèn)可與歡迎[3]。

2.3 專屬家庭醫(yī)生模式

2007年，上海市首先在閔行、徐匯等5個(gè)城區(qū)開始試點(diǎn)家庭醫(yī)生制度，并提出要力爭(zhēng)每2000～3000名居民都將有一名家庭醫(yī)生專門負(fù)責(zé)他們的健康管理，并逐步實(shí)現(xiàn)上海市民人人擁有家庭醫(yī)生的目標(biāo)，同時(shí)下沉家庭醫(yī)生首診制度。同年10月又增加了靜安、閘北、浦東新區(qū)等5個(gè)試點(diǎn)區(qū)域。2011年，上海市的新醫(yī)改方案中又將探索建立家庭醫(yī)生制度列入其中。目前，各區(qū)縣的試點(diǎn)工作均已初具規(guī)模：約有74家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括199個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，285個(gè)村衛(wèi)生室開展了家庭醫(yī)生制度的試點(diǎn)工作。雖然這些區(qū)縣的試點(diǎn)工作各有特點(diǎn)且存在許多不足，但這為上海市下一步的試點(diǎn)推廣工作提供了豐富的理論依據(jù)和參考借鑒意義[4]。

目前，除了深圳、北京和上海外，還有武漢、青島、杭州、福州等，都在學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外家庭醫(yī)生制度的成功經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況積極探索基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。正是在這種醫(yī)改政策的鼓勵(lì)和熱烈探索的氛圍下，尋常百姓渴望擁有家庭醫(yī)生的愿望才得以實(shí)現(xiàn)。

3 目前我國(guó)家庭醫(yī)生制度存在的主要問題

3.1 家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制不健全

3.1.1 全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育沒有得到重視 很多國(guó)內(nèi)的用人單位受傳統(tǒng)教育思想的影響，缺乏對(duì)繼續(xù)教育的正確認(rèn)識(shí)，普遍重普通教育輕繼續(xù)教育，從而對(duì)繼續(xù)教育減少投入或直接零投入。即使是重視繼續(xù)教育的單位，但是考慮到人才的易流性失，也不敢輕易投入。他們更希望用實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、接受過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的人員。長(zhǎng)此以往，必然會(huì)導(dǎo)致全科醫(yī)生的真正服務(wù)水平難以得到較大的提升。

3.1.2 全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育缺乏相應(yīng)的有效管理機(jī)制 全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育還沒形成法制化和規(guī)范化的體系。由于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作需要眾多部門和眾多領(lǐng)域共同協(xié)調(diào)和協(xié)作，但由于分散在眾多部門和領(lǐng)域的教育資源協(xié)調(diào)困難，管理低效，因此教育資源被浪費(fèi)，且缺乏合理的教育體系，很多家庭醫(yī)生在接受繼續(xù)教育后表示并沒有得到很大的收獲。

3.1.3 缺乏合格的師資人員 全科醫(yī)生的質(zhì)量直接與師資人員的質(zhì)量掛鉤，所謂“名師出高徒”，合格的師資人員是保證全科醫(yī)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)。目前的全科醫(yī)學(xué)教育，沒有做到實(shí)踐與教學(xué)的完美結(jié)合。臨床醫(yī)學(xué)的專科醫(yī)師在從事全科醫(yī)學(xué)教育中占了較大比例，由于他們?nèi)狈?duì)全科醫(yī)學(xué)及其課程設(shè)置的全面了解和掌握，因此難以將理論與實(shí)踐完美融合。

3.2 家庭醫(yī)生待遇及職業(yè)發(fā)展存在瓶頸 家庭醫(yī)生受工作條件和內(nèi)容的限制，很難得到患者的認(rèn)同，因此就醫(yī)的患者少，所得工資收入低，工作動(dòng)力受到壓抑。另外，全科醫(yī)生的待遇提升，職業(yè)晉升體系還沒得到合理地規(guī)劃與完善，使得目前有40%～50%的全科醫(yī)生表示不滿意。以上這些因素在一定程度上影響了家庭醫(yī)生的工作動(dòng)力和積極性，同時(shí)，也阻礙了家庭醫(yī)生制度的順利實(shí)施。長(zhǎng)此以往，會(huì)很容易流失全科醫(yī)學(xué)人才[4]。

3.3 家庭醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量無法滿足基層醫(yī)療需求 家庭醫(yī)生數(shù)量的嚴(yán)重不足阻礙和限制了家庭醫(yī)生服務(wù)模式的全面推廣和順利實(shí)施。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，若要滿足人們對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的需求，則每2500人就需要1名家庭醫(yī)生為其提供醫(yī)療服務(wù)。截至2013年年底，我國(guó)約有15萬名全科醫(yī)生，其中全科醫(yī)生注冊(cè)人數(shù)為4.7萬，且只有9.8萬人取得合格證書，每萬人口全科醫(yī)生1.07人。到2020年，要達(dá)到每萬名城鄉(xiāng)居民有2～3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)，共需要約40萬名全科醫(yī)生，根據(jù)目前情況我國(guó)還存在25萬人的缺口。

從家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量方面來看，盡管各級(jí)政府開始重視社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，逐步推進(jìn)全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作，但由于待遇低、職稱晉升存在瓶頸等突出問題，加上家庭醫(yī)生繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度都不健全，出現(xiàn)了家庭醫(yī)生學(xué)歷職稱低、缺乏健康服務(wù)理念和健康服務(wù)技能等突出問題，家庭醫(yī)生的服務(wù)水平跟不上社區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，始終無法贏得社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任和認(rèn)同[5]。

3.4 信息平臺(tái)機(jī)制不完善 家庭醫(yī)生事業(yè)發(fā)展離不開信息化的技術(shù)保障和支持。家庭醫(yī)生無法完全承擔(dān)起“健康守門人”的責(zé)任，一部分歸因于缺乏相應(yīng)的信息平臺(tái)機(jī)制。衛(wèi)生信息化發(fā)展還有很大提升空間，但目前仍逃脫不了現(xiàn)存的主要問題：一是缺乏相互聯(lián)系和協(xié)調(diào)的系統(tǒng)。預(yù)防保健服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)以及保健服務(wù)管理相互獨(dú)立，缺乏連續(xù)性；二是工作流程不規(guī)范不統(tǒng)一；三是不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間不能有效共享和利用患者的健康信息，致使檢查和用藥雙雙重復(fù)，增加患者負(fù)擔(dān)。四是信息技術(shù)人才短缺，信息研究不足[6]。

3.5 社區(qū)居民參與的積極性有待提高 社區(qū)居民參與的積極性不高，在社區(qū)服務(wù)中心下的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為社區(qū)居民簽約，建立健康檔案時(shí)，得不到社區(qū)居民的支持和認(rèn)可，從而拒絕家庭醫(yī)生為其建立健康檔案、簽約、健康管理以及各項(xiàng)體檢和健康狀況評(píng)估等，使家庭醫(yī)生無法真正了解社區(qū)居民的健康狀況，對(duì)開展社區(qū)健康干預(yù)起到了阻礙作用[7]。

4 完善我國(guó)家庭醫(yī)生制度的對(duì)策和建議

4.1 完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制與繼續(xù)教育 順利實(shí)施家庭醫(yī)生制度的首要任務(wù)就是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，可在醫(yī)學(xué)高等院校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，由專業(yè)的全科醫(yī)師和講師負(fù)責(zé)授課，將全科醫(yī)學(xué)教育體系設(shè)置合理化、全面化和體系化，確立全科醫(yī)生的培養(yǎng)基地，全科醫(yī)學(xué)學(xué)生除了接受醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)外，還應(yīng)外加2～3年的實(shí)踐培訓(xùn)才能成為合格的家庭醫(yī)生。同時(shí)，為保證家庭醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐能力能得到不斷更新和提高，應(yīng)為家庭醫(yī)生設(shè)立專門的繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)和明確詳細(xì)的學(xué)習(xí)計(jì)劃、學(xué)習(xí)規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行，執(zhí)業(yè)家庭醫(yī)生應(yīng)定期接受繼續(xù)教育培訓(xùn)，并通過考試后才能繼續(xù)執(zhí)業(yè)[8]。

4.2 建立簽約機(jī)制 為了使社區(qū)居民了解所在社區(qū)的家庭醫(yī)生和有關(guān)信息，應(yīng)建立家庭醫(yī)生信息公示制度，方便社區(qū)居民充分了解各方面信息后聯(lián)系信任的家庭醫(yī)生并與之簽約。在簽約過程中，雙方應(yīng)明確家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議中的服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方責(zé)任義務(wù)等條款。為加快形成家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民的簽約服務(wù)機(jī)制，地區(qū)和社區(qū)能根據(jù)自身具體情況通過宣傳家庭醫(yī)生制度內(nèi)容、優(yōu)勢(shì)和優(yōu)惠推廣宣傳等措施，引導(dǎo)社區(qū)居民逐步接受和認(rèn)可家庭醫(yī)生制度，從而選擇信任的家庭醫(yī)生并進(jìn)行簽約。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)的實(shí)際情況，每800戶左右的家庭，即人數(shù)在2000～2500人左右，就需配備一位家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生的服務(wù)人口數(shù)量可根據(jù)今后家庭醫(yī)生制度的實(shí)施情況而進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整[9]。

4.3 落實(shí)家庭醫(yī)生首診制度 家庭醫(yī)生制度的建立就是為了緩解或解決我國(guó)看病難、看病貴的突出問題。而只有下沉社區(qū)首診的家庭醫(yī)生制度才能發(fā)揮其優(yōu)越性，從而緩解大醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺和?？漆t(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，也有助于減少人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用支出以及方便居民就診。建議將家庭醫(yī)生首診制度與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)綁定，首診只有經(jīng)過家庭醫(yī)生的醫(yī)療行為后才能得到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的擔(dān)付，若居民直接跨過家庭醫(yī)生首診而前往上級(jí)醫(yī)院就診，則只能自費(fèi)，將會(huì)被排除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象的范疇之外[10]。

4.4 建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度 盡管家庭醫(yī)生能夠應(yīng)付大部分的社區(qū)衛(wèi)生工作，但是總有能力不足或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件設(shè)施不齊全而導(dǎo)致無法診治患者的情況。因此，建議社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議關(guān)系，家庭醫(yī)生則會(huì)為符合雙向轉(zhuǎn)診條件的患者開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)向具有雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議關(guān)系的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)且通過衛(wèi)生信息平臺(tái)共享患者的電子健康檔案，同時(shí)，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專門的部門接收轉(zhuǎn)診的患者，做好及時(shí)、合理、科學(xué)的銜接和診治工作。而遇到緊急情況直接前往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，若需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，事后應(yīng)及時(shí)在家庭醫(yī)生處開具轉(zhuǎn)診單。此外，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將進(jìn)入康復(fù)期的簽約患者轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專門部門應(yīng)通過衛(wèi)生信息平臺(tái)做好患者電子健康檔案病史的記錄，同時(shí)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生應(yīng)做好承接患者的準(zhǔn)備工作，保證患者就診服務(wù)的無縫隙連接[11]。

4.5 完善衛(wèi)生信息平臺(tái)的管理 將醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)代信息技術(shù)相結(jié)合，可加速推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度向前發(fā)展。建立并完善衛(wèi)生信息平臺(tái)可為醫(yī)療服務(wù)帶來實(shí)質(zhì)性的便利，比如家庭醫(yī)生為居民建立電子健康檔案、轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享患者健康信息等。家庭醫(yī)生通過信息系統(tǒng)將每項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容的落實(shí)情況進(jìn)行編輯歸檔，方便家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及具有雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議關(guān)系的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時(shí)了解簽約居民的實(shí)時(shí)健康信息[12]。

4.6 鼓勵(lì)社會(huì)動(dòng)員與參與 家庭醫(yī)生制度若要真正發(fā)揮作用和惠及全體居民離不開社會(huì)各界人士的了解和支持。所以，為了讓居民真正了解家庭醫(yī)生制度的本質(zhì)和其未來能為人民群眾帶來的美好前景，需要政府、媒體、社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和志愿者的共同付出和努力，加大宣傳力度和正確引導(dǎo)，使家庭醫(yī)生在工作過程中，能夠得到居民的熱烈支持和積極配合。由此，家庭醫(yī)生制度才能顯現(xiàn)出它的優(yōu)勢(shì)所在，從而更容易得到居民的支持和配合，如此良性循環(huán)，就不怕家庭醫(yī)生制度無法順利實(shí)施[7]。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正逐步走向“深水區(qū)”。“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要目標(biāo)，也是緩解或解決群眾“看病難、看病貴”問題的必要途徑。家庭醫(yī)生制度已成我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重點(diǎn)之一，我國(guó)已有部分城市和地區(qū)試點(diǎn)家庭醫(yī)生制度，但就目前的實(shí)施情況而言，還存在許多的不足和問題。因此，要真正建立一個(gè)具有中國(guó)特色的家庭醫(yī)生制度還有很長(zhǎng)的道路要走。盡管家庭醫(yī)生這個(gè)“舶來品”在我國(guó)的試點(diǎn)改革工作中表現(xiàn)出些許的水土不服，但是人民群眾還是對(duì)擁有家庭醫(yī)生表示出熱烈的渴望。解決每個(gè)家庭的醫(yī)療困難，滿足人民群眾的醫(yī)療渴望,是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的最終目標(biāo)。每個(gè)家庭都渴望獲得便捷和均等的醫(yī)療服務(wù)，那么相信在一系列相關(guān)政策出臺(tái)和實(shí)施后，有望能改變我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生矛盾的家庭醫(yī)生制度會(huì)讓我們每個(gè)家庭的醫(yī)療渴望變成現(xiàn)實(shí)。

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